楊 姝 趙 妍 熊 毅

子宮內(nèi)膜癌(carcinoma of endometrium)是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，當(dāng)前在我國的發(fā)病人數(shù)逐年增加，占女性生殖道惡性腫瘤的1/3左右[1-2]。該病的最初癥狀是絕經(jīng)后婦女陰道不規(guī)則出血，未絕經(jīng)者子宮內(nèi)膜癌患者多為經(jīng)量增加、白帶異常增多等，早期精確診斷對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要價(jià)值[3]。該病的具體發(fā)病機(jī)制還不明確，包括遺傳、長期雌激素刺激、體質(zhì)因素等。已有研究顯示子宮內(nèi)膜是雌激素作用的靶器官，受孕激素拮抗，當(dāng)缺乏有效孕激素的對(duì)抗，可導(dǎo)致不同程度的子宮內(nèi)膜病變[4]。胰島素樣生長因子(insulin-1ike growth factors，IGFs)及其受體參與了內(nèi)膜的增生和分化改變，當(dāng)IGF-1及其受體的分泌和表達(dá)發(fā)生異常時(shí)就有可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的異常增生，從而誘導(dǎo)癌病的發(fā)生[5-6]；而腫瘤組織中IGF-2的非功能性突變也潛在的抑制了機(jī)體的免疫功能[7-8]。宮腔鏡被認(rèn)為是診斷子宮內(nèi)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)，可對(duì)可疑病灶進(jìn)行直視下定位活檢，也可直接觀察宮腔及宮頸病變的性質(zhì)，但是畢竟為有創(chuàng)性檢查[9]。經(jīng)陰道三維超聲是在二維超聲的基礎(chǔ)上，可同時(shí)顯示三個(gè)垂直面，可以清晰地顯示三維的形態(tài)、血流的分布和血流的起源等信息[10-11]。本文具體探討了子宮內(nèi)膜癌三維超聲血管血流參數(shù)與病理學(xué)預(yù)后指標(biāo)(IGF-1、IGF-2)的相關(guān)性，以促進(jìn)早期檢出子宮內(nèi)膜癌與預(yù)測預(yù)后?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選擇2016年2月至2018年2月在我院診治的子宮內(nèi)膜良性病變患者120例(良性組)與子宮內(nèi)膜癌患者120例(癌變組)，納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲圖像資料及診斷資料完整，與質(zhì)控要求相符合；病理診斷為子宮內(nèi)膜良性病變或子宮內(nèi)膜癌；無經(jīng)陰道超聲檢查的禁忌癥；患者臨床資料完整，病理診斷資料完整；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肺功能障礙者；病歷資料不完整者；年齡≤18歲。

良性組中年齡34～78歲，平均年齡(64.10±5.20)歲；平均體重指數(shù)(22.91±3.52)kg/m2；疾病類型：子宮內(nèi)膜息肉56例，子宮內(nèi)膜增生44例，子宮粘膜下肌瘤11例，宮腔積液積血9例。惡性組中年齡35～78歲，平均年齡(65.33±4.22)歲；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例；肌層浸潤50例；分化程度：高分化80例，中分化20例，低分化20例；病灶形態(tài)：局灶型50例，彌漫型70例；臨床分期：Ⅰ期60例，Ⅱ期40例，Ⅲ期20例。兩組年齡、體重指數(shù)等對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 超聲診斷

采用SIEMENS 512 型彩色超聲診斷儀進(jìn)行腹部超聲檢查，配套有三維探頭，探頭頻率為5～7 Hz。囑孕婦適當(dāng)充盈膀胱，平臥或者側(cè)臥，記錄病灶形態(tài)、內(nèi)膜回聲、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)均度等指標(biāo)。同時(shí)對(duì)內(nèi)膜的血管及血流進(jìn)行三維成像，根據(jù)內(nèi)膜內(nèi)血管的走行、分支、分布情況等進(jìn)行半定量分析，Ⅲ級(jí)：子宮內(nèi)膜內(nèi)部可見豐富的血管樹或血管網(wǎng)，血管走行迂曲不規(guī)則，分支復(fù)雜；Ⅱ級(jí)：除周邊血管外，內(nèi)膜內(nèi)部可見稀疏的血管，分支簡單，走行較平直；Ⅰ級(jí)：內(nèi)膜周邊可見弧形或短條狀血管，內(nèi)膜內(nèi)部無血管分布。

1.3 免疫組化方法

取所有患者的病灶組織標(biāo)本，用10%的甲醛溶液固定12～24 h，石蠟包埋，制備成4 μm厚的石蠟切片。

采用敏鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化酶染色法(S-P免疫組化法)實(shí)施化學(xué)染色，根據(jù)試劑盒說明書操作。采用二氨基聯(lián)苯胺顯色，以蘇木精復(fù)染，采用磷酸鹽緩沖液作為陰性對(duì)照。IGF-1、IGF-2陽性產(chǎn)物位于細(xì)胞核，顏色為棕黃色，細(xì)顆粒狀。利用顯微鏡觀察5個(gè)高倍鏡視野，記錄陽性染色細(xì)胞百分比，按染色范圍即強(qiáng)度計(jì)分：<5%為0分，5%～20%為1分，20%～50%為2分，≥50%為3分；無色為0分，淡黃為1分，棕黃為2分，棕褐為3分；累積0～1分為陰性，≥2分為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.00軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比表示，計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的對(duì)比采用t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，采用直線相關(guān)分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)均為α=0.05，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲常規(guī)特征對(duì)比

癌變組的超聲病灶形態(tài)、內(nèi)膜回聲、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)均度與良性組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組超聲常規(guī)特征對(duì)比/例

2.2 IGF-1、IGF-2表達(dá)陽性率對(duì)比

癌變組IGF-1、IGF-2表達(dá)陽性率分別為90.8%、74.2%，高于良性組的28.3%、36.7%。見表2。

表2 兩組IGF-1、IGF-2表達(dá)陽性率情況(例，%)

2.3 超聲血流分級(jí)對(duì)比

癌變組中三維超聲血流分級(jí)與良性組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組三維超聲血流分級(jí)對(duì)比(例，%)

2.4 相關(guān)性分析

在癌變組中，直線相關(guān)分析顯示三維超聲血流分級(jí)與IGF-1、IGF-2表達(dá)陽性率呈現(xiàn)顯著正相關(guān)性(γ=0.354、γ=0.452，P均<0.05)。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是嚴(yán)重危害女性健康的疾病，已對(duì)女性的生命和健康造成了嚴(yán)重的威脅[12]。該病具有組織侵襲、復(fù)發(fā)、局部播散、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等行為，但其具體的發(fā)病機(jī)制尚不太明確。病理檢查是確診子宮內(nèi)膜癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是對(duì)患者有一定的創(chuàng)傷。二維超聲與三維超聲檢查子宮內(nèi)膜癌具有簡便易行、可重復(fù)性好、費(fèi)用低、無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，其也能清晰觀察病灶的血流狀況[13-14]。特別是三維超聲可以建立成像區(qū)域內(nèi)各級(jí)血管的分布情況，能夠直觀觀察組織內(nèi)血管走行的細(xì)微立體結(jié)構(gòu)，對(duì)腫瘤內(nèi)部血管的走行方向進(jìn)行跟蹤記錄[15]。并且三維超聲可在短時(shí)間內(nèi)完成體積數(shù)據(jù)的獲取，能夠在屏幕上同時(shí)顯示檢查部位的連續(xù)平行切面，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)二維超聲的不足，可以清晰地顯示感興趣區(qū)域的細(xì)致解剖結(jié)構(gòu)，可以清楚地顯示子宮內(nèi)膜癌和臨近組織的關(guān)系[16]。本研究顯示癌變組的超聲病灶形態(tài)、內(nèi)膜回聲、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)均度與良性組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；癌變組中三維超聲血流分級(jí)與良性組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且三維超聲獲得的圖像清晰、直觀、立體感強(qiáng)，從而有利于早期檢出子宮內(nèi)膜癌。

已有研究發(fā)現(xiàn)在子宮內(nèi)膜癌患者存在血糖異常，多伴隨有肥胖、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，這些疾病的基礎(chǔ)是胰島素抵抗及高胰島素血癥，說明胰島素代謝異常與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生有密切關(guān)系[17]。子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后與肌層浸潤深度、宮頸受累水平、年齡、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等相關(guān)[18]。早期診斷子宮內(nèi)膜癌，提高患者的生存率已成為臨床醫(yī)生和影像學(xué)醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。IGFs 能刺激細(xì)胞有絲分裂，促進(jìn)細(xì)胞生長分化及抑制細(xì)胞凋亡；也可促進(jìn)加強(qiáng)機(jī)體組織攝糖、糖異生、糖酵解等糖的的代謝，促使蛋白質(zhì)、脂肪的合成增加。IGF-1和IGF-2兩者具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，但體內(nèi)生物學(xué)效應(yīng)不同。IGF-1大部分存在于血液中，正常機(jī)體內(nèi)主要由肝臟合成。IGF-2基因1種強(qiáng)有力的促有絲分裂劑，可以直接作用于細(xì)胞而導(dǎo)致分裂和增殖，抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)腫瘤血管的形成[19]。本研究顯示癌變組的的IGF-1、IGF-2表達(dá)陽性率分別為90.8%、74.2%，高于良性組的28.3%、36.7%，表明子宮內(nèi)膜癌患者伴隨有IGF-1、IGF-2的高表達(dá)?；A(chǔ)研究顯示IGF-1、IGF-2都能刺激腦下垂體分泌生長激素，促進(jìn)組織、器官的發(fā)育，會(huì)增加子宮內(nèi)膜病變的可能性[20]。

子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生是1個(gè)相對(duì)復(fù)雜的過程，也是多種因素綜合作用導(dǎo)致的病變。三維超聲成像具有良好的空間定位功能，能重建異常病變的性質(zhì)，可用于可疑部位的連續(xù)觀測[21]。本研究直線相關(guān)分析顯示子宮內(nèi)膜癌的三維超聲血流分級(jí)與IGF-1、IGF-2表達(dá)陽性率呈現(xiàn)顯著正相關(guān)性。從機(jī)制上分析，腫瘤內(nèi)部血管形態(tài)與腫瘤本身的微血管生長的病理學(xué)特征是密切相關(guān)，后者是前者的病理學(xué)基礎(chǔ)，前者是后者的大體呈現(xiàn)[22-23]。三維超聲可探查子宮內(nèi)膜癌的細(xì)小血管，比二維超聲更能真實(shí)地反映器官或病變的實(shí)際大小，具有血管與血流定量診斷優(yōu)勢[23-26]。不過本研究還有一定的不足，IGF-1、IGF-2反映子宮內(nèi)膜癌病理預(yù)后還存在一定的不足，關(guān)系的研究還很有限，具體的機(jī)制還有待進(jìn)一步分析。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌患者多表現(xiàn)為IGF-1、IGF-2的高表達(dá)，三維超聲血管血流分級(jí)程度比較高，兩者存在相關(guān)性，可共同影響子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。