陳秋涵 方之勇

卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是抑郁的一種特殊類型，臨床常表現(xiàn)為一系列以悶悶不樂(lè)、時(shí)感疲憊、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，以及失眠、體質(zhì)量減輕、食欲減退等軀體癥狀的綜合征[1]。作為卒中后最為常見(jiàn)的并且可治療的并發(fā)癥之一，因其極高的致死率、致殘率，嚴(yán)重影響患者的家庭幸福及日常生活[2]。中醫(yī)治療PSD在近年來(lái)因其不良作用小、療效理想逐漸成為研究熱點(diǎn)，筆者通過(guò)翻閱相關(guān)文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)使用補(bǔ)腎平肝法治療PSD收到了廣泛和良好的反饋，具有受眾廣、不良作用小的臨床價(jià)值。

1 補(bǔ)腎平肝法治療PSD的歷史沿革

中醫(yī)將PSD歸屬于“中風(fēng)”“郁證”的范疇，李東垣曾提出中風(fēng)“正氣自虛”學(xué)說(shuō)，亦言“凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜憤怒傷其氣者，多有此疾病”。此理論更提示卒中后抑郁多具有“本虛標(biāo)實(shí)”的特點(diǎn)，卒中患者因陰血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，陰不涵陽(yáng)而致卒中。正如“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”[3]。《素問(wèn)·本病論》言：“久而化郁，即大風(fēng)摧拉，折隕嗚紊。民病卒中偏痹，手足不仁”，因此隨著年齡的增長(zhǎng)，更易引發(fā)卒中。在患有PSD的人群中，多為年老體衰的患者，氣血虧虛及腎氣虧虛患者占有較大比重。

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中提到“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，最早認(rèn)識(shí)到五氣之郁，而后徐春甫認(rèn)為“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”，《金匱翼·積聚統(tǒng)論》中載：“凡憂思郁怒，久不得解者，多成此疾”，卒中后患者因其缺乏溝通，生活質(zhì)量下降，病情較重的患者甚則生活難以自理，長(zhǎng)期臥床，久則所致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢繼而導(dǎo)致郁證[4]，故PSD 的發(fā)生發(fā)展與肝之疏泄息息相關(guān)，在治療上提示化瘀疏肝，共奏條暢理氣之功。筆者認(rèn)為治療PSD患者當(dāng)意在補(bǔ)腎填精、疏肝理氣，未來(lái)也將成為研究的新側(cè)重點(diǎn)。

2 補(bǔ)腎平肝法治療PSD的臨床現(xiàn)況及現(xiàn)代發(fā)展

筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，以往臨床研究肯定了柴胡疏肝散、疏肝健脾解郁湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、疏肝瀉火湯、柴香湯等方的治療價(jià)值，皆具有促進(jìn)患者神經(jīng)恢復(fù)，改善抑郁程度且不良作用小，作用時(shí)間長(zhǎng)的獨(dú)特優(yōu)越性[5]。閆強(qiáng)等[6]近期在西醫(yī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，治療后，2組中醫(yī)證候積分、HAMD、NIHSS評(píng)分均降低，Barthel指數(shù)升高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有研究指出，使用自擬補(bǔ)腎平肝方能有效改善椎-基底動(dòng)脈血流速度,降低血漿纖維蛋白原含量,且此方對(duì)于治療后循環(huán)缺血性眩暈療效顯著，補(bǔ)腎平肝法也具有緩解眩暈，促進(jìn)病后恢復(fù)之效[7]。同時(shí)有學(xué)者提出擬方其關(guān)鍵在于豁痰開(kāi)竅，疏肝開(kāi)郁，并辨證論治使用溫膽安神方加減同時(shí)佐針刺治療PSD，臨床觀察總有效率高達(dá)85.71%[8]，均為提供臨床新思路。另在針刺治療方面，電針結(jié)合音樂(lè)可調(diào)節(jié)前額葉白質(zhì)中膠質(zhì)細(xì)胞和髓鞘功能[9]。焦氏頭針結(jié)合中藥治療腦卒中后抑郁癥療效滿意[10]。艾灸、耳針、眼針、腹針療法、穴位注射也不斷更新，均在臨床收到不錯(cuò)的反饋[11]。

PSD發(fā)展及預(yù)后與社會(huì)因素關(guān)系十分密切[12]，這也提示醫(yī)者在臨床治療中需重視患者心理疏導(dǎo)，有研究表明采取有效的主動(dòng)心理干預(yù)對(duì)于解除抑郁對(duì)神經(jīng)功能的影響和促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)并達(dá)到最終改善患者的生存質(zhì)量有正面作用。李芳等[13,14]通過(guò)臨床觀察認(rèn)為文拉法辛聯(lián)合心理干預(yù)治療腦卒中后抑郁患者,能顯著改善患者抑郁癥狀,有利于患者神經(jīng)功能康復(fù),且安全性好,值得臨床推廣與應(yīng)用。

3 補(bǔ)腎平肝法治療卒中后抑郁臨床思維

3.1 辨證審方治療PSD腎氣虧虛兼肝郁氣滯型患者在于正確辨病辨證，這關(guān)乎病情進(jìn)展及預(yù)后。其臨床表現(xiàn)常有陰虛盜汗、舌強(qiáng)不語(yǔ)、患肢拘攣?zhàn)冃?、腰膝酸軟，面色萎黃，同時(shí)見(jiàn)神情淡漠，興趣缺失，性欲降低，悶悶不樂(lè)，善太息，月經(jīng)紊亂，偶有脅痛，納差，舌淡苔白膩，脈弦細(xì)等表現(xiàn)。清·王清任首創(chuàng)氣虛血瘀理論，提出“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管必停留而瘀”。擬方當(dāng)以益腎補(bǔ)氣為方，血瘀忌燥，在溫補(bǔ)同時(shí)可適當(dāng)佐以行氣化滯之藥，避免過(guò)燥而迫津液為瘀。腰膝酸軟甚者輔以杜仲、桑寄生強(qiáng)腰膝；出現(xiàn)肢體麻木、失語(yǔ)、舌紫暗有瘀斑脈澀時(shí)酌情添加枳實(shí)、半夏以強(qiáng)行瘀化滯之效。若出現(xiàn)肢冷怕風(fēng)，精神不振，小便清冷，神疲乏力等癥狀，則輔以香附、桂枝、干姜以溫通經(jīng)脈，不可一味停用辛溫之品。在PSD的任何階段皆應(yīng)注重顧護(hù)陰液，防止溫不受補(bǔ)，傷陰而致瘀。

3.2 補(bǔ)腎平肝法的臨床經(jīng)驗(yàn)方方之勇教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬以補(bǔ)腎平肝法治療PSD的臨床經(jīng)驗(yàn)方：熟地黃30 g，柴胡15 g，肉蓯蓉10 g，巴戟天10 g，遠(yuǎn)志15 g，山萸肉9 g，石斛9 g，香附9 g，陳皮6 g，芍藥10 g，川芎6 g，枳殼5 g，五味子6 g，茯苓10 g，麥冬9 g，石菖蒲9 g，甘草6 g。本方使用地黃飲子加減治療PSD，地黃飲子在方劑學(xué)上作為補(bǔ)益劑，一方面，全方重用熟地黃、肉蓯蓉、山萸肉、巴戟天共奏溫陽(yáng)助氣之功效；選用石斛、芍藥、川芎、五味子、麥冬用意在于滋陰斂陰。全方核心在于助腎陽(yáng)，滋腎陰之功效；另一方面，此方加用柴胡、香附、遠(yuǎn)志、枳殼、陳皮，可起到疏肝解郁、交通心腎輔助以安神之功，再添以石菖蒲豁痰開(kāi)竅。最新研究發(fā)現(xiàn)，有統(tǒng)計(jì)研究古代文獻(xiàn)治療郁證挖掘出的核心處方為香附、茯苓、陳皮、半夏、生姜、甘草，擬方針對(duì)PSD患者可達(dá)標(biāo)本兼顧之意[15]。肉蓯蓉甘咸溫潤(rùn)，有補(bǔ)腎助陽(yáng)、益精血等功效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其還有抗抑郁的作用[16]，在基礎(chǔ)性治療基礎(chǔ)上, 應(yīng)用瞬時(shí)電針刺激聯(lián)合地黃飲子可顯著改善恢復(fù)期腦梗死患者神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能, 提高患者日常生活能力[17]。

4 臨床驗(yàn)案

患者，女，72歲，2019年9月12日就診于我院國(guó)醫(yī)堂，主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利8年余，近2個(gè)月來(lái)加重且情緒低落?，F(xiàn)病史：患者8年前于我院診斷為“腦梗死”，見(jiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，肌肉萎縮，住院治療后癥狀略有緩解。近2個(gè)月來(lái)入睡困難，且出現(xiàn)情緒低落等癥狀，在當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院診斷為“卒中后抑郁癥”，予“艾司唑侖(1片/次 晚飯后)、西酞普蘭(1片/次，日1次)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：右側(cè)肢體活動(dòng)不利，肌肉萎縮，腰痛乏力，情緒低落，善太息，表情淡漠，鮮與人交談，入睡困難，嚴(yán)重時(shí)徹夜難眠，入睡后多夢(mèng)，有數(shù)次輕生念頭，納差，小便可，大便干，3日一行。舌淡，苔白膩，脈細(xì)。處方：熟地黃30 g，柴胡20 g，肉蓯蓉10 g，酸棗仁15 g，夜交藤 20 g，麥冬15 g，狗脊9 g，石斛9 g，陳皮6 g，白芍10 g，五味子6 g，茯苓10 g，甘草6 g。14劑。

2019年9月26日復(fù)診：患者訴服藥后睡眠有所改善，入睡較前容易，每晚可睡4～5 h，腰痛癥狀明顯緩解，食欲仍差，偶有盜汗，乏力癥狀未改善，家屬述近期患者與人交談次數(shù)增多，偶有外出，但仍然缺乏主動(dòng)性。處方：熟地黃30 g，柴胡20 g，肉蓯蓉10 g，黃芪20 g，夜交藤 20 g，防風(fēng)15 g，麥冬15 g，狗脊9 g，石斛9 g，陳皮6 g，白芍15 g，五味子6 g，茯苓10 g，甘草6 g。后于10月20日電話隨訪：訴乏力癥狀較前好轉(zhuǎn)，每晚可睡5～6 h，未有盜汗，外出交談增多。

按：此患者年老體衰，中風(fēng)日久，屬于腎陰虧虛兼肝郁氣滯型PSD患者，入睡困難作為PSD的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，可以靈活使用夜交藤、遠(yuǎn)志、益智仁此類安神益智的藥物，此外腎氣虧虛往往可見(jiàn)便秘，選用酸棗仁既可安神，亦可起潤(rùn)腸通便之功。二診時(shí)訴有盜汗，故在經(jīng)驗(yàn)方的基礎(chǔ)上酌情增加白芍、防風(fēng)，共奏防風(fēng)斂陰之功。

5 小結(jié)

通過(guò)筆者觀察，使用補(bǔ)腎平肝法治療PSD患者療效顯著，能夠?qū)Υ祟惢颊叩纳窠?jīng)恢復(fù)、生理功能以及抑郁好轉(zhuǎn)起促進(jìn)作用。此次觀察也存在不足，例如：①目前中醫(yī)對(duì)于PSD患者辨證分型仍存在爭(zhēng)議，沒(méi)有明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，影響其診斷及用藥。②患者的年齡、性別及社會(huì)環(huán)境對(duì)PSD的預(yù)后影響較大，導(dǎo)致個(gè)體預(yù)后差異較大，臨床試驗(yàn)中缺乏對(duì)此因素的考慮及研究?；诖?，在今后的研究中應(yīng)當(dāng)關(guān)注不足之處，用更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度不斷創(chuàng)新治療方法。