王 麗 莫日根 王生義※

王生義教授為全國名老中醫(yī)傳承工作室建設項目專家，主任醫(yī)師，第二、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師，內蒙古自治區(qū)名老中醫(yī)。王教授中醫(yī)理論深厚，博覽中醫(yī)經典古籍，臨床工作50余載，擅長治療各類內科疾病及疑難雜癥，在臨床中治療失眠臨床療效顯著，筆者有幸侍診左右，略有心得?，F(xiàn)總結王教授治療失眠臨床經驗與同道分享。

失眠，中醫(yī)又稱“不寐”“目不眠”或“不得暝”，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為失眠一般指睡眠障礙[2]，是睡眠深度及時間異常的表現(xiàn)，主要包括連續(xù)睡眠障礙持續(xù)1個月以上和引起的主觀疲憊、焦慮或客觀工作效率下降等功能損傷。長期失眠對人們日常工作學習、甚則社會安全均造成嚴重的危害[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療失眠療效常不理想。王教授在臨床中運用中醫(yī)理論，從心神睡眠理論認識失眠，認為失眠的主要病機為心神被擾和心神失養(yǎng)。并從心脾腎立論。根據疾病發(fā)生的病理性質將其分為實證、虛證，久則出現(xiàn)虛實夾雜之證。治療時補虛瀉實，調和臟腑以達到調和陰陽使心神安寧。臨床每獲佳效。

1 從心神睡眠學說認識不寐，以心脾腎三臟立論

失眠的病機學說主要包括陰陽學說、營衛(wèi)學說、臟腑學說、經絡學說、腦髓學說、心神學說等。心神學說是在《黃帝內經》的“五臟神”理論以及心藏神主神志的觀點上建立的，為后世從心神治療失眠奠定了理論基礎。故失眠癥“心神學說”實際上是《黃帝內經》“五臟神”理論的演化，直至明代著名醫(yī)家張景岳《景岳全書》的詳細詮釋而得以弘揚[4]。張景岳言“心為五臟六腑之大主,而總統(tǒng)魂魄,兼該意志,故憂動于心則肺應,思動于心則脾應，怒動于心則肝應,恐動于心則腎應,此所以五志唯心所使也”；又說“情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,則無不從心而發(fā)。”心者，神明出焉，主持人體的精神、意識和思維等活動。除思維活動外,心還是人體情志的發(fā)生之處和主宰者。所以說心主宰了人的心理活動都是由五臟六腑尤其是五臟共同完成的,都是人體的生命活動。王教授認為失眠的病機主要是與心神有關。心為君主之官，神明出焉，心神的活動，隨自然界陰陽的消長而變化。白天屬陽，神運營于外，人寤而活動;夜晚屬陰，神歸其舍，內藏于五臟，人寐而休息。正如明代張景岳所說:“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！闭f明了心主神明的功能是其他臟腑活動的主宰。心神主宰人體的睡眠與覺醒，神安則寐，神不安則不寐。

1.1 從心立論不寐病位病機在心，分心神被擾及心神失養(yǎng)。心主血脈，主藏神是指心具有主宰人體五臟六腑生理活動和精神意識思維活動的功能,王教授以為寐寤作為精神意識活動的一種形式，受心神的影響。神統(tǒng)于心，而分藏于五臟，各神之間通過整體協(xié)調來調節(jié)睡眠。王教授認為正如《靈樞·邪客》言：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，故不寐的病位在于心。心主神志，心神正常則寐寤正常，心神被擾則不寐?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸靶挠惺乱嗖幻抡?，以心氣之被伐也……凡衛(wèi)氣入陰則靜，靜則寐……心為事擾則神動，神動則不靜，是以不寐也。故欲求寐者，當養(yǎng)陰中之陽，及去靜中之動，則得之矣。”指出不寐的病機主要為心神被擾?！毒霸廊珪げ幻隆酚衷?“無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”。指出心神失養(yǎng)為不寐的另一病機。王教授認為心作為不寐的病位所在，其主血脈與藏神的功能相互影響，心主血脈的功能受心神的主宰，同時心神又必須得到心血的濡養(yǎng)才能安寧，否則會使心神失養(yǎng)發(fā)為不寐。氣無形而動，心氣推動血液的運行也是心神活動的動力。心氣旺盛則氣血充沛，心神亦旺盛。氣虛則運血無力，甚至出現(xiàn)血瘀，瘀血擾亂心神則心神不安發(fā)為不寐。因五志過急化火致心火上炎擾動心神亦會發(fā)為不寐。

1.2 從脾立論心之神是胃氣所生，依賴胃氣的滋養(yǎng)。脾胃功能異常會心失所養(yǎng)，痰濁，食滯擾心神發(fā)為不寐。王教授以為脾作為后天之本，氣血生化之源，主運化，主升清。脾的功能正常則臟腑、經絡、四肢百骸等得以充養(yǎng)?！鹅`樞·平人絕谷》說:“神者，水谷之精氣也?！奔瓷裥枰染珰獾淖甜B(yǎng)，仲景曰:“人受氣于水谷以養(yǎng)神，水谷盡而神去，故云安谷則昌，絕谷亡”。故脾胃健運，則神有所依，神有所養(yǎng)故寐安，反則神失所養(yǎng)則不寐。脾運化水谷精微功能失常而成食滯、痰濕，食積腸胃，滋生痰火，擾動心神，而致失眠。正如《張氏醫(yī)通·不得臥》云:“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也”?！鹅`樞·本神》曰:“因志而存變謂之思”,思作為脾之志“思發(fā)于脾而成于心”(《針灸甲乙經》)。正常的思考問題,對機體的生理活動并無不良的影響,但在思慮過度、所思不遂等情況下,就會影響氣的正常運動,形成氣結。由于脾為機體氣機的升降之樞,氣結于中,使脾氣不行,導致運化升清功能失常,出現(xiàn)脾運失常，心神失養(yǎng)或痰濁擾心也會導致失眠。

1.3 從腎立論腎陰虛、腎陽虛、心腎不交為不寐的病機。腎為先天之本，腎藏精，腎中先天之精在后天之精的滋養(yǎng)下，使其不斷充盈。腎陰腎陽作為腎中精氣中相反相成的兩種成分發(fā)揮著促進機體生長發(fā)育、生殖及調節(jié)人體代謝和生理功能的作用。王教授認為腎的陰、陽不足都會引起睡眠障礙。正如《景岳全書·不寐》云:“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”，指腎陰精不足，而精血同源，血不養(yǎng)心則心神失養(yǎng)致不眠。腎陽為心陽之根，王教授認為腎陽虛心陽無以充養(yǎng)與化生，使心神失養(yǎng)則不寐。正如《石山醫(yī)案·陽虛》“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。今陽既虛，則陽之精不能養(yǎng)神，而心藏神，神失所養(yǎng)，則飄蕩飛揚而多夢矣”所言。又如《問齋醫(yī)案·卷一》云:“腎水下虧，心陽上亢，陽蹺脈滿，不成寐”。指出因腎水不足，陰不制陽，虛火內生，上擾心神，或上不濟于心，擾動心神而致失眠。

2 辨治經驗

王教授認為在正常的生理狀態(tài)下，水克火即腎克心，腎水滋潤上行以制約心火，防止其過亢?；鹕良葱纳?，心陽溫煦脾土，助脾運化；土克水即脾克腎，脾主運化水濕以防止腎水的泛溢。三臟在這種生克關系中相反相成互相制化，維持著臟腑功能、氣血陰陽的平衡協(xié)調和發(fā)展變化，心腎之間陽氣互資，精血互化，并水火既濟。在脾之運化作用不斷輸送的氣血精微的滋養(yǎng)下，心神得以充養(yǎng)，寐寤自安。治療時王教授認為“虛則補臟”。養(yǎng)臟資于谷氣,脾為后天之本，王教授注重健脾益氣，以利氣血生化之源。腎為先天之本,腎陰腎陽乃人一身陰陽之根本,不寐病久，窮必及腎，則以強健脾胃，調補心腎為重點。使氣血生化有源，腎精充沛，腎氣旺盛使陰陽調和則心神安寧，寐寤自然。

王教授在治療心腎不交的失眠時運用六味地黃丸加交泰丸，以六味地黃丸補腎陰，交泰丸瀉心火、溫腎水引火歸元交通心腎。王教授認為心腎不交為水虧火旺之故，水足則火自消。故在清心火時亦應以滋腎水，加之肉桂引火歸元以助相火，相火旺盛則君火相得，則君相合德則寐安。也體現(xiàn)出“壯水之主，以制陽光”的學術思想。

在不寐的病機發(fā)展過程中，因臟腑失調會產生一些病理產物，如痰濕、食滯、血瘀，甚至各種病理產物相互混雜在一起。王教授在辨證的基礎上審因論治，予以治療。痰熱內蘊根據體質予溫膽湯加減治療，瘀血擾心神者運用血府逐瘀湯加減論治。王教授治療不寐時在辨證論治的基礎上常加安神藥以增強療效。重鎮(zhèn)安神如：生龍骨、生牡蠣、珍珠母、磁石。加炒酸棗仁、柏子仁、龍眼肉、夜交藤等以養(yǎng)心安神。在治療時根據病因常用對藥以加強療效。如牡丹皮、梔子以清瀉肝火，蓮子、百合清心養(yǎng)陰安神，合歡花與夜交藤以解郁安神。遠志、石菖蒲化痰定志安神，黃連、肉桂交通心腎。丹參、川芎化瘀安神。

正如清·梁廉夫《不知醫(yī)必要》指出“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐”，心神喜靜惡躁，由此可見失眠癥與心神不安有著密切聯(lián)系;面對現(xiàn)代社會，競爭壓力大，失眠患者越來越多，且嚴重影響到人們的生活質量，故臨床中失眠癥的治療應重視心神的調攝。其因除機體本身病變引起外，受精神、情志的影響也非常大，王教授在治療時運用中醫(yī)藥調理臟腑陰陽以安心神，同時注意心理疏導，重視精神調攝,避免過度緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒刺激,保持心情舒暢,以放松、順其自然的心態(tài)對待睡眠。并囑患者注重生活規(guī)律,加強體育鍛煉,增強體質,參加適當?shù)捏w力勞動,以及參加怡情養(yǎng)性的文藝活動。對藥物治療起到很好的促進作用。

3 典型驗案

患某，女，56歲。病案號：R387666。2018年12月19日初診。患訴因近半年來家中事務繁多，又遇事不順利急躁，出現(xiàn)入睡困難1個月伴夢多、心悸、倦怠乏力、心煩、納差，二便正常。舌質淡紅，苔白略黃，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷:不寐，心脾兩虛,心肝火旺。治則治法：健脾益氣，養(yǎng)心安神，瀉心肝之火。處方：太子參12 g，炒白術15 g，黃芪12 g，當歸10 g，茯神15 g，遠志12 g，炒酸棗仁20 g，甘草10 g，木香9 g，砂仁6 g，柏子仁15 g，百合15 g，焦梔子15 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，首烏藤15 g，郁金15 g，煅磁石15 g。7劑，水煎服，日1劑。二診：2018年12月25日復診：上藥后睡眠基本正常，覺腹脹、心悸，上方去焦梔子，加珍珠母15 g,荔核15 g,烏藥12 g。以增強鎮(zhèn)心安神之功。后二藥行氣散寒、行氣除脹，7劑，水煎服，日1劑。2019年2月其女于我院學習反饋說上藥后一直睡眠很好，未見諸癥。

按：本例王教授根據舌脈證辨證為心脾兩虛，心肝之火上擾心神之失眠。患者半年來事務繁多，勞傷心脾，使氣血不足濡養(yǎng)心神，加之心肝火旺，上擾心神而致失眠，屬虛實夾雜證。以益氣健脾、養(yǎng)血安神，清瀉心肝之火為治療大法，予歸脾湯加減。歸脾湯出自宋·嚴用和《濟生方》，用于治療思慮過度，勞傷心脾所致心脾氣血兩虛之證，癥見倦怠乏力，納差食少，健忘怔忡，失眠，婦女月經不調等。后經元·危亦林在《世醫(yī)得效方》用于治療脾不統(tǒng)血、氣血妄行所致吐血下血之證。明·薛己在《校注婦人良方》中又加入兩味藥物—當歸及遠志，增強其養(yǎng)心安神之功效，并在其著作中對本方的臨床應用做出概述，加以擴展，將歸脾湯用于治療失眠，取得良好治療效果[5]。王教授在臨床上針對心脾兩虛的失眠每用薛氏的歸脾湯加減效果滿意，此案患者心肝火旺則加疏肝清火之郁金、梔子。其中郁金性寒，味辛、苦，歸肝、心、肺經，具有活血止痛、行氣解郁、清心涼血、利膽退黃等功效[6]?！侗静萁浭琛分杏涊d:“郁金本入血分之氣藥，其治以上諸血證者，正謂血之上行，皆屬于內熱火炎，此藥能降之，氣降即是火降，而其性又入血分，故能降下火氣，則血不妄行”。此處王教授取其清心火,行氣解郁之功使氣暢、火清，助諸藥之力效果更佳。用百合以清心涼潤安神，柏子仁、首烏藤養(yǎng)心血安神，龍骨、牡蠣、煅磁石重鎮(zhèn)安神，珍珠母咸寒，入心肝二經，平肝安神。諸藥合用，使心神安寧，失眠自除。