尚 彤

頸性眩暈(Cervical Vertigo)是指因頸椎退行性改變、頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、髓核突出、軟組織勞損、外傷等諸多因素，對(duì)椎動(dòng)脈顱外段及其外圍的神經(jīng)和血管造成壓迫，使椎基底動(dòng)脈供血不足而出現(xiàn)以眩暈為主癥，或伴惡心、嘔吐、頸部疼痛等不適表現(xiàn)的一組證候群，常于頸部活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)[1]。本病多見(jiàn)于中老年人，患者以主觀表現(xiàn)為主，故需在排除顱腦及內(nèi)耳疾患后，依據(jù)相關(guān)的影像檢查結(jié)果予以確診[2]。目前為止，頸性眩暈的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)且趨于年輕化，西醫(yī)治療手段多為藥物、封閉、牽引、手術(shù)等，但有不良反應(yīng)且療效不甚理想。中醫(yī)針刺療法在治療本病上效果顯著，以其不良反應(yīng)小、簡(jiǎn)便易行及療效明顯的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，成為治療頸性眩暈的主要選擇。

頸性眩暈在中醫(yī)學(xué)中稱為“眩暈”“項(xiàng)痹”，其病位在腦，多為腦失所養(yǎng)、髓?？仗撍?，又與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。“眩暈”一證最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對(duì)其病機(jī)進(jìn)行概括，總歸為風(fēng)、火、痰、虛、瘀五端。張景岳遵從古籍中的相關(guān)論述，對(duì)其病機(jī)進(jìn)行深入研究，進(jìn)而提出“無(wú)虛不作?！钡乃枷牒汀耙灾翁摓橄?，而兼治為佐”的治療原則[3]，為臨床從虛論治眩暈提供了理論依據(jù)和指導(dǎo)價(jià)值。本文基于張景岳“無(wú)虛不作眩”的學(xué)術(shù)思想，論述“因虛致?！薄皬奶撜撝巍痹卺槾讨委燁i性眩暈中的運(yùn)用。

1 “無(wú)虛不作?！崩碚撛图案拍?/h2>

1.1 “無(wú)虛不作?！睂W(xué)術(shù)思想的形成“無(wú)虛不作眩”作為張景岳的學(xué)術(shù)思想，見(jiàn)于《景岳全書(shū)》曰：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳”。“眩暈”一證最早來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，在此基礎(chǔ)上朱丹溪進(jìn)行發(fā)揮并認(rèn)為“無(wú)痰不作眩”，劉完素則更偏重于“風(fēng)火皆陽(yáng)……則為之旋轉(zhuǎn)”的“風(fēng)火論”，均為后世醫(yī)家在眩暈的治療思路上提供了重要的指導(dǎo)價(jià)值，也因此產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響[4]。然而張氏不完全認(rèn)同河間、丹溪之論，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《中藏經(jīng)》《諸病源候論》等著作的相關(guān)論述，提出從“虛”立論的學(xué)術(shù)思想?！鹅`樞·口問(wèn)》指出：“上氣不足……目為之?！?；《靈樞·海論》言：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”；《靈樞·衛(wèi)氣》言：“上虛則?！保弧鹅`樞·大惑論》提及因虛受邪致邪入于腦，腦轉(zhuǎn)牽引目系緊急而致眩暈，以上均概括“眩暈”一證的病位在腦髓，病因責(zé)之于虛、氣二端[5]。據(jù)此，遵從《靈樞》中的相關(guān)論述，眩暈的病機(jī)不外乎髓海空虛、上氣不足、氣血虧虛。故張景岳在此基礎(chǔ)上，結(jié)合前賢思想，提出“無(wú)虛不能作?！薄吧咸搫t?！钡膶W(xué)術(shù)理論。

1.2 “以治虛為先，而兼治為佐”治則的提出張景岳認(rèn)為眩暈的根本在于“上虛”，是由于上氣不足，推動(dòng)血液無(wú)力，致使腦髓空虛，清陽(yáng)之氣無(wú)法上榮而作眩。而張氏所言之“虛”亦有標(biāo)本之分，即“上虛”未必下亦虛，故提出“上虛致?！焙汀跋绿撝卵！?，并將眩暈病機(jī)概括為標(biāo)虛本實(shí)及標(biāo)本俱虛兩類，提出“當(dāng)各因其證求而治之”的治則[6]。在治療上，上虛當(dāng)益氣升陽(yáng)，下虛當(dāng)填髓補(bǔ)精，又當(dāng)根據(jù)兼證而做到隨證治之、靈活變通，正合“以治虛為先，而兼治為佐”的治療原則。“無(wú)虛不作?！辈C(jī)和“以治虛為先，而兼治為佐”治則的提出，是張景岳對(duì)虛證眩暈理論的繼承和發(fā)揮，為后世醫(yī)家從陰陽(yáng)、臟腑、氣血角度論“因虛致?！碧峁┝死碚摶A(chǔ)，亦為從調(diào)整臟腑虛實(shí)、補(bǔ)髓升陽(yáng)益氣、通調(diào)上下經(jīng)氣等原理行針刺治療提供了重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

2 頸性眩暈從虛論治的機(jī)制探討

2.1 經(jīng)脈循行聯(lián)系《針灸大成》云：“督脈中行二十七……脈起下極之腧，并于脊里，上至風(fēng)府，入腦上巔，循額至鼻柱，屬陽(yáng)脈之?！?，《靈樞·經(jīng)筋》所載足少陽(yáng)經(jīng)之經(jīng)筋“出太陽(yáng)之前，循耳后，上額角，交巔上”，《靈樞·經(jīng)脈》中記載足太陽(yáng)經(jīng)循行“起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔……其直者，從巔入絡(luò)腦”，故督脈、足太陽(yáng)經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)3條經(jīng)脈均循項(xiàng)而通于腦、交于巔，將經(jīng)氣上注于腦以充養(yǎng)腦髓、濡養(yǎng)清竅。頭為精明之府、諸陽(yáng)之會(huì)，督脈與膀胱經(jīng)、膽經(jīng)直接交會(huì)于腦，總督一身之陽(yáng)氣。正所謂“腧穴所在，主治所在”，若經(jīng)絡(luò)通暢，氣血調(diào)和，則“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”；若經(jīng)脈閉阻，陽(yáng)氣不得以升發(fā)，致使氣機(jī)不通，上不能升清于腦，下不能降濁于腑，則腦髓、清竅失養(yǎng)而致眩。恰如《針灸甲乙經(jīng)》所云：“髓海有余，則輕勁多力，自過(guò)其度；不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸，眩冒目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”[7]。故督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)的病變可使髓海空虛、上氣不足而致眩。

2.2 肝脾腎虛損正所謂“精氣奪則虛”，五臟虛損是導(dǎo)致頸性眩暈的內(nèi)在原因，而五臟中又以肝、脾、腎三臟最為重要。肝主筋，脾主肉，腎主骨生髓，因此肝脾腎三臟所構(gòu)成的筋肉骨體系是維持頸部動(dòng)力與靜力平衡的重要系統(tǒng)，意在說(shuō)明在治療頸性眩暈時(shí)，當(dāng)標(biāo)本兼治，在外糾正筋肉骨，在內(nèi)調(diào)節(jié)肝脾腎[8]。肝屬木、主經(jīng)筋，性調(diào)達(dá)，體陰而用陽(yáng)，肝血充盛、肝氣暢達(dá)調(diào)和可濡養(yǎng)經(jīng)筋，使其屈伸運(yùn)動(dòng)自如。經(jīng)筋能夠維持其正常的生理功能與肝主疏泄、肝藏血密切相關(guān)。若肝血虧虛、肝陰不足導(dǎo)致肝之疏泄之功異常，則經(jīng)筋不充、清竅失養(yǎng)、升發(fā)不足而致眩。脾為后天之本、氣血生化之源，主運(yùn)化、升清，李東垣在《脾胃論》中云：“三元真氣衰憊，皆由脾胃先虛，而氣不上行”，若脾氣虛弱，氣血生化乏源，水谷精微之氣在內(nèi)不能濡養(yǎng)五臟，在外不能充盈筋肉，清陽(yáng)之氣無(wú)法上達(dá)清竅，腦失所養(yǎng)，則發(fā)為眩暈；若脾虛失運(yùn)，水液停滯而內(nèi)生痰濁，清陽(yáng)之氣被蒙，則頭傾目眩。腎藏精、主骨、生髓，為神明之府所用，腎精充沛則骨質(zhì)、腦髓均得以濡養(yǎng)，然先天不足而后天失養(yǎng)，或日久腎精虛衰，或體虛多疾而耗傷腎之元?dú)?，或因腎氣虧而無(wú)力升清降濁，致使生髓不能，骨髓不充、腦髓失養(yǎng)，清陽(yáng)之氣不能上注并充養(yǎng)腦竅，則發(fā)為眩暈。可見(jiàn)，肝、脾、腎各臟的虛損均可以引起清陽(yáng)不升、腦髓失養(yǎng)而致“上虛則?！保f(shuō)明頸性眩暈以臟腑之虛為本，而在外由這三臟構(gòu)成的筋肉骨體系的失衡亦是導(dǎo)致頸性眩暈的機(jī)制所在。

2.3 氣血虧虛與上氣不足中醫(yī)認(rèn)為氣血同源，氣為血之帥，血為氣之母，二者共同維系著人體陰陽(yáng)的平衡。若上氣不足、無(wú)以生血，或陰血耗傷、無(wú)以載氣，則終致氣血兩虛，氣血津液不能上注于腦以滋養(yǎng)清竅，髓海不足，即“上虛致?！薄＿@與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中椎-基底動(dòng)脈供血不足的發(fā)病機(jī)制十分相似。相關(guān)研究證明，頸性眩暈患者多伴有椎基底動(dòng)脈狹窄而致后循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，通過(guò)經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查，多數(shù)患者表現(xiàn)為雙側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑變小、血流量減少、收縮峰值血流速度降低以及椎基底動(dòng)脈總血流量下降[9]。葉潔等[10]在探討頸性眩暈的中醫(yī)證型與腦血流動(dòng)力學(xué)之間的相關(guān)性研究中，罹患組選取120例不同證型的頸性眩暈患者，對(duì)照組選取30例無(wú)體位性眩暈及心腦血管疾病、無(wú)頸椎病史的健康受試者進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)。經(jīng)TCD檢查后發(fā)現(xiàn)氣血不足型頸性眩暈患者血流速度表現(xiàn)為異常低流速型，血管搏動(dòng)指數(shù)呈低阻力波形，提示存在椎-基底動(dòng)脈供血不足的機(jī)制。

3 “無(wú)虛不作?！崩碚撫槾踢\(yùn)用及臨床療效

3.1 針刺取穴原理主穴選取百會(huì)、風(fēng)池、頸夾脊、天柱，因頸性眩暈的本質(zhì)在于腦髓失養(yǎng)、上氣不足，故當(dāng)從虛論治，遵循“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的理論原則，選穴以督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)3條經(jīng)脈及經(jīng)外奇穴為主，重在清利頭目、益氣定眩、調(diào)神活絡(luò)，以改善腦部供血，主穴多選用百會(huì)、風(fēng)池、頸夾脊、天柱等穴[11]。督脈為“陽(yáng)脈之?！薄敖粠p上，入絡(luò)腦”，總督人身之陽(yáng)氣，百會(huì)穴為督脈經(jīng)穴，居于巔頂，為諸陽(yáng)之會(huì)，故可升舉陽(yáng)氣、充養(yǎng)腦髓、清竅定眩，髓海得養(yǎng)則眩暈自止。風(fēng)池為膽經(jīng)與陽(yáng)維脈交會(huì)穴，是祛風(fēng)止眩的要穴?！锻ㄐx》中便有“頭暈?zāi)垦Ｒ掞L(fēng)池”的記載。針刺風(fēng)池穴可以通利官竅，引動(dòng)清氣上升，減輕椎動(dòng)脈的壓迫并擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量[12]。頸夾脊為經(jīng)外奇穴，局部取穴可舒筋活絡(luò)、直達(dá)病所，解除局部血管和肌肉的痙攣狀態(tài)，改善大腦供血[13]。天柱穴為膀胱經(jīng)腧穴，位于斜方肌起始處、頸椎椎體兩旁，以支撐頭顱，刺之可疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血。

3.2 辨證論治肝腎不足、髓海不充者，可配伍太溪、三陰交、四關(guān)(雙合谷、太沖穴)、腎俞；氣血虧虛、上氣不足者，可配伍足三里、三陰交、氣海、中脘。臨證時(shí)，當(dāng)根據(jù)患者病情及癥狀變化而隨證加減，若肝陰虛致肝陽(yáng)上亢者，當(dāng)瀉太沖；若脾失健運(yùn)而致痰濁內(nèi)生、蒙閉清竅者，當(dāng)瀉豐隆。做到“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，若兼風(fēng)夾痰而形成本虛標(biāo)實(shí)之證，當(dāng)依據(jù)張景岳所言“以治虛為先，而兼治為佐”，謹(jǐn)守病機(jī)，靈活選穴、適時(shí)補(bǔ)瀉。

3.3 針刺治療的臨床療效針刺可以有效地改善局部微循環(huán)并緩解肌肉痙攣，改善血管壁機(jī)能，改善腦部側(cè)支循環(huán)，加快腦血流量，從而改善腦供血不足的狀況[14,15]。臨床大量的觀察和實(shí)踐證明，從髓海空虛、上氣不足、清陽(yáng)不升的病機(jī)入手，以督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)三經(jīng)為主針刺治療頸性眩暈療效顯著，意在說(shuō)明從虛論治的思路是正確的。張玉龍等[16]從督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)著手，以風(fēng)府、天柱、風(fēng)池、完骨為主穴的“項(xiàng)叢刺”法聯(lián)合2～5頸夾脊針治療頸性眩暈30例，總有效率為96.7%。柴廣慧等[17]采用頭針聯(lián)合夾脊針治療頸性眩暈患者61例，選用百會(huì)、雙側(cè)天柱、風(fēng)池、頸夾脊穴，治愈率與治療有效率明顯優(yōu)于單獨(dú)針刺頸夾脊穴。候轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)等[18]以“通督療法”為主治療氣血虧虛型頸性眩暈(取穴：神庭、百會(huì)、風(fēng)府、大椎、身柱、頸夾脊、足三里、三陰交)，與針刺任脈穴位對(duì)照組療效比較，觀察組總有效率達(dá)93.3%，明顯優(yōu)于對(duì)照組70.0%。潘英英[19]依據(jù)素體虧虛、正氣不足的內(nèi)在致病因素，選取70例氣血虧虛型頸性眩暈患者，予以針刺百會(huì)、風(fēng)池、頸夾脊、天柱、四神聰?shù)妊?，?jīng)2個(gè)療程治療后，患者臨床癥狀顯著緩解，治療總有效率為94.29%。賴家湖等[20]在針刺治療肝腎陰虛型頸性眩暈患者的臨床療效觀察中，治療組針刺百會(huì)、風(fēng)池、天柱、4～6腰夾脊、太沖、太溪(太沖、太溪施補(bǔ)法，余穴平補(bǔ)平瀉)，對(duì)照組以純西藥治療，3個(gè)療程后，治療組總有效率達(dá)92.0%，優(yōu)于西醫(yī)藥物治療組(總有效率84.0%)，后循環(huán)供血明顯改善。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上，張景岳“無(wú)虛不作?！睂W(xué)術(shù)理論的提出，指出了“上虛致?！钡牟C(jī)和“以治虛為先，而兼治為佐”的主要治則，開(kāi)創(chuàng)了從虛論治眩暈的先河。以景岳“因虛致?！钡膶W(xué)術(shù)思想為理論指導(dǎo)，從經(jīng)脈理論、臟腑功能、氣血運(yùn)行對(duì)頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了探討，結(jié)合近幾年針刺臨床療效觀察的相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)導(dǎo)可知，“無(wú)虛不作?！崩碚摓轭i性眩暈的針刺取穴原則提供了重要的指導(dǎo)價(jià)值，已成為針刺治療頸性眩暈的重要法則。通過(guò)現(xiàn)代經(jīng)顱多普勒(TCD)對(duì)頸性眩暈患者的檢測(cè)，進(jìn)一步證實(shí)了椎動(dòng)脈供血不足致血流速度異常的機(jī)制與中醫(yī)所論髓海空虛、上氣不足的“上虛”病機(jī)相符合，亦說(shuō)明“以治虛為主”的治則與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原則一致?！盁o(wú)虛不作?！笔轻槾讨委燁i性眩暈的理論依據(jù)，臨床診療時(shí)，由于證型的復(fù)雜性，還應(yīng)通過(guò)審查病因病機(jī)、辨證論治，做到“以治虛為先，而兼治為佐”，靈活加減，隨證治之，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效。