文世虹 王 杰 李孝波 武峻艷 禹江琳

睡眠是維持機體健康不可或缺的生理過程，良好的睡眠是保證生活質(zhì)量和學(xué)習(xí)工作的必要條件。近年來，隨著社會節(jié)奏加快、生活壓力增大、工作競爭激烈，失眠的發(fā)病率呈逐年增長的趨勢。

失眠[1]通常指患者對睡眠時間和(或)睡眠質(zhì)量不滿足，并影響日間社會功能的一種主觀體驗，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(通常少于6 h)，同時伴有日間功能障礙。根據(jù)病程可將失眠分為三種類型: 急性失眠、亞急性失眠、慢性失眠。

慢性失眠障礙(CID)[2]是指頻繁而持續(xù)的睡眠起始和維持困難，導(dǎo)致個體對于睡眠時間或質(zhì)量不滿足，并存在白天覺醒期間的功能受損；病程達到或超過3個月。據(jù)報道，CID在普通人群中的患病率為6%～10%，尤其在女性、老年人、罹患內(nèi)科疾病、精神疾病患者、精神活性物質(zhì)使用者及社會經(jīng)濟地位較低的人群中更多見。

西藥治療失眠以苯二氮卓類藥物受體激動劑(BZRAs)、褪黑激素受體激動劑、抗組胺H1受體藥物、食欲肽受體拮抗劑為主。由于西藥存在的成癮性、耐藥性、撤藥反應(yīng)等不良作用，以及最低必要劑量和最短必要劑量持續(xù)時間尚不明確，臨床上有時并不推薦使用這類藥物。中醫(yī)藥治療失眠具有療效穩(wěn)定、用藥安全等優(yōu)勢，近年來逐漸受到重視。

歷代醫(yī)家在失眠論治的臨床實踐中逐漸形成認識并系統(tǒng)總結(jié)出辨證論治方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[3]對失眠的病機多從陰陽失調(diào)、營衛(wèi)失和、神失所養(yǎng)、經(jīng)絡(luò)運行失常分析，在治療上以平衡陰陽、調(diào)和營衛(wèi)、安神定志、舒經(jīng)通絡(luò)等為原則?！秱摗穂4]對失眠病機認識以虛實為總綱，實證分熱擾胸膈、內(nèi)熱熾盛，虛證分肝血不足、心肺陰虛、腎陰不足、陰盛陽脫，在治療上采用虛補實瀉、熱者清之、虛者補之的方法。在處方上，有黃連阿膠湯、酸棗仁湯、梔子豉湯等。《臨證指南醫(yī)案》[5]中葉氏治療不寐六法分別為：益腎水制心火、疏解少陽郁火、滋養(yǎng)脾營之虛、祛痰飲通中焦、補膽液制虛煩、滋肝腎斂浮陽。現(xiàn)代醫(yī)家有從臟腑論治失眠，如王翹楚認為五臟皆有不寐，而以肝為主，主張從肝論治失眠[6]；劉華一主張從脾胃論治失眠[7]。有從病理因素論治失眠，如賈躍進[8]認為六郁(氣、血、濕、痰、食、火)阻滯、氣機不暢是失眠的病機所在，在治療上以解六郁之邪、調(diào)暢氣機為基本原則；亦有從痰[9]或從瘀[10]論治失眠。不同醫(yī)家病機認識不同，處方用藥有別。

對于失眠的論治中，山西門氏雜病流派形成了以功能五態(tài)學(xué)說論治失眠。在臨證中，以《傷寒論》思維先辨虛實，其中功能不足態(tài)和功能衰微態(tài)屬虛證范疇，功能阻滯態(tài)屬實證范疇，功能不調(diào)態(tài)屬虛實夾雜者。在治療中，秉《黃帝內(nèi)經(jīng)》思維調(diào)整陰陽、調(diào)和營衛(wèi)，尤其注重人體的陽氣和胃氣。

筆者從功能衰微態(tài)辨證，以附子湯加干姜治療慢性失眠障礙2例，獲效滿意，現(xiàn)報道如下，以與同道交流、探討。

1 睡眠障礙10余年案

李某，女，59歲，2019年4月12日就診。職業(yè)：退休。

主訴：睡眠障礙10余年，加重3個月?，F(xiàn)病史：患者自10年前(恰屬圍絕經(jīng)期)出現(xiàn)夜間入睡困難、睡后易驚醒、醒后難入眠，癥狀時輕時重，口服艾司唑侖、氯硝西泮等藥物后方能勉強入睡3～4h，近3月來，上述癥狀加重?，F(xiàn)癥見：入睡困難、易驚醒；夜尿多，2～3次/d；日間精神差，少氣懶言。自述平素畏寒、怕風(fēng)、怕冷，著衣較普通人為多，不欲飲水，納食一般，大便不成形。望診其面色偏白無光澤，脈診觸之手偏涼，脈象：沉細，舌象：暗紅苔薄白。中醫(yī)辨證：不寐-功能衰微態(tài)。西醫(yī)：慢性失眠障礙(CID)，處方：附子湯加干姜：制附子9 g，茯苓18 g，炒白術(shù)12 g，生白芍15 g，黨參9 g，干姜4 g。7劑，顆粒劑，日1劑，水沖服，早晚分服。

2019年4月19日二診：患者服藥后有效睡眠時間較前增加1h，夜間仍有醒來的情況，面色較前轉(zhuǎn)潤，怕冷較前減輕，二便較前改善。脈象：沉細，舌象：暗紅苔薄白。二診效不更方，處方：附子湯加干姜：制附子9 g，茯苓18 g，炒白術(shù)12 g，生白芍15 g，黨參9 g，干姜4 g。7劑，顆粒劑，2日1劑，水沖服，每晚服。

隨后就診中，仍以附子湯加干姜、理中湯加姜半夏、桂枝湯加黃芪等對患者進行診治，就診半年后睡眠已與常人無異。

2 睡眠障礙8年案

郭某，女，64歲。2019年6月20日就診。職業(yè)：退休。

主訴：睡眠障礙8年，加重半年。現(xiàn)病史：患者自8年前出現(xiàn)日間心悸，夜間不能安眠、易驚醒、醒后難以再入睡，平素易多愁善感。曾于山西某三甲醫(yī)院精神衛(wèi)生科就診，診斷為“焦慮癥”，間斷口服黛力新、氯硝西泮等西藥對癥治療，效一般。半年前，患者于常規(guī)體檢后查出餐后血糖略高于正常值，因血糖數(shù)值出現(xiàn)異常即焦慮不安、難以入睡，睡眠質(zhì)量較差?，F(xiàn)癥見：患者自覺渾身難受、心理脆弱，就診交流中語聲較低，于門診就診過程即出現(xiàn)抽泣表現(xiàn)，一般狀況差，偶爾需家屬補充交代病史。當(dāng)問及患者是否有怕冷的表現(xiàn)，給予了肯定的回答，并言秋冬季節(jié)每晚需在入睡時放熱水袋。平素納食一般，二便調(diào)。脈：沉弦；舌：淡胖。辨證中醫(yī)：不寐-功能衰微態(tài)，西醫(yī)：慢性失眠障礙(CID)。處方：附子湯加干姜：制附子9 g，茯苓15 g，炒白術(shù)12 g，生白芍12 g，黨參9 g，干姜5 g，7劑 顆粒劑，日1劑，早晚分服。

2019年7月27日二診：服藥后，患者日間精神較前好轉(zhuǎn)，夜間睡眠較前踏實，仍有夜間易醒的情況，醒來汗出。自述身體較虛弱，容易害怕，不敢一個人在家。納食一般，二便調(diào)。脈沉弦；舌淡胖。處方：①溫膽湯：陳皮9 g，姜半夏6 g，茯苓15 g，炙甘草9 g，枳實15 g，竹茹12 g，遠志5 g。4劑，顆粒劑。②附子湯加干姜：制附子9 g，茯苓15 g，炒白術(shù)12 g，生白芍12 g，黨參9 g，干姜5 g。3劑，顆粒劑。①和②輪服，日1劑，早晚分服。

門診囑患者放下心理負擔(dān)，勿對西藥不良作用太過敏感。三診時患者心悸發(fā)作較少，夜間睡眠較前踏實，精神好轉(zhuǎn)?；颊吆罄m(xù)間斷來診，仍以附子湯加干姜、生脈飲合桂枝湯、溫膽湯等辨證加減治療，半月前電話隨訪，患者精神可，夜間睡眠可。

3 討論

3.1 功能五態(tài)學(xué)說解讀失眠功能五態(tài)學(xué)說[11]是山西門氏雜病流派第三代代表性傳承人門九章教授多年來基于對“證”本質(zhì)研究提出的，認為“證”是人體患病狀態(tài)下的功能狀態(tài)，包括：功能不足態(tài)、功能衰微態(tài)、功能不調(diào)態(tài)、功能阻滯態(tài)和功能失常態(tài)。在失眠治療的選方上：功能不足態(tài)可包括氣、血、陰、陽等各方面諸不足，在臨證中，常以桂枝類方(桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯)治療營衛(wèi)不足的失眠，以小建中湯治療氣血不足的失眠，以酸棗仁湯治療營陰不足的失眠。功能衰微態(tài)失眠常用方劑有附子湯、金匱腎氣丸(常改為湯劑)、通脈四逆湯、黃連阿膠湯等。功能不調(diào)態(tài)失眠常用方劑有柴胡類方(如小柴胡湯、柴胡龍骨牡蠣湯、逍遙散、丹梔逍遙散)。功能阻滯態(tài)導(dǎo)致的失眠多屬邪擾神不寧，可有氣郁、血瘀、濕熱、痰郁、食積等，臨證中以大柴胡湯治療氣郁所致失眠，以桃核承氣湯治療血瘀所致失眠，以半夏瀉心湯治療濕熱所致失眠，以半夏厚樸湯治療痰郁所致失眠，以承氣類方治療食積所致失眠，以越鞠丸治療復(fù)雜病機的失眠。功能失常態(tài)是一種特殊的功能狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的變應(yīng)性疾病即屬于此類型，此態(tài)和失眠的辨證聯(lián)系不緊密。

3.2 功能衰微態(tài)論治慢性失眠障礙功能衰微態(tài)是疾病發(fā)展的漸進過程和加重結(jié)果，常見于重病后期或久病患者。久病或重病必損傷人體的陽氣，造成陽氣衰弱，使人體功能低下?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚涊d：“陽氣者，精則養(yǎng)神”，明確指出陽氣有溫養(yǎng)精氣的作用。《靈樞·大惑論》記載：“陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，揭示了睡眠運動的本質(zhì)是陰陽相互作用的結(jié)果，陽入于陰則寐，陰出于陽則寤。失眠的病機總屬陰氣壅盛、陽氣衰弱、造成陽不入于陰。慢性失眠障礙患者病程多在3個月以上，疾病日久必損傷人體的陽氣，將會造成人體陽氣衰弱。因此，在功能衰微態(tài)辨證慢性失眠障礙的過程中，門氏中醫(yī)尤其強調(diào)陽氣的作用。在臨證之時，常常采用興陽法[12]，即使用溫?zé)崴幬镆哉駣^人體陽氣，陽氣隆盛則可發(fā)揮溫煦和推動作用，可引陽入陰，如此有助于睡眠的正常進行。從而使機體陰陽平衡，進而調(diào)整人體的睡眠狀態(tài)。在實證報道中，門純德先生[13]以桂枝甘草湯治療因過汗所致心陽損傷的失眠患者，桂枝溫經(jīng)通陽，用以振奮人體的陽氣；門九章教授[13]以金匱腎氣丸加味治療腎陽不足的失眠重癥患者，腎氣丸組方有溫經(jīng)通陽的桂枝和溫經(jīng)驅(qū)寒的附子，臨床為溫補腎陽之要方。在臨床報道中，除了使用溫?zé)岬乃幬飦碚駣^人體的陽氣，從而發(fā)揮“引陽入陰”以期治療失眠的作用，筆者發(fā)現(xiàn)：在針灸臨床報道中，王銀平[14]對“引陽入陰針法”研究，總結(jié)到：引陽入陰針法組和常規(guī)針刺組相比，在縮短入睡時間、提高睡眠效率、改善睡眠障礙、減輕日間功能障礙方面具有臨床意義；和藥物組口服艾司唑侖1 mg比較,引陽入陰針法的PSQI各項指標(biāo)評分均有提高。在推拿臨床報道中，蓋海云[15]得出：引陽入陰推拿法配合中藥足浴對圍絕經(jīng)期不寐癥患者而言，具有縮短入睡時間、延長睡眠時間、提高睡眠效率、緩解失眠癥狀的作用。因此，“引陽入陰”的治療思路可用于慢性失眠障礙患者之中。

3.3 附子湯加干姜的應(yīng)用在第1則醫(yī)案中，以附子湯加干姜治療失眠日久者?；颊呤卟〕涕L達10年，表現(xiàn)以入睡困難、睡后易驚醒、醒后難入眠為主要癥狀。兼見有功能狀態(tài)低下，精神較差、少氣懶言、面色偏白，辨證當(dāng)屬不寐-功能衰微態(tài)。除此以外，患者仍有不欲飲水、手腳偏涼、脈象沉細等陽虛表現(xiàn)。在第2則醫(yī)案中，患者睡眠障礙長達8年之久，并伴有焦慮的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)以日間精神差、夜間入睡困難、睡眠維持障礙，兼見有怕冷、心膽氣虛的表現(xiàn)。辨證當(dāng)屬不寐-功能衰微態(tài)。初診以附子湯加干姜改善患者的睡眠狀態(tài)。二診中即以溫膽湯和附子湯加干姜聯(lián)合使用，兩方交替服用。溫膽湯以理氣化痰、清膽和胃，改善患者的焦慮和害怕癥狀。附子湯為興陽要劑，出自《傷寒論》第304條：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之?！狈街懈阶友a火助陽，溫經(jīng)散寒；黨參補中益氣；二者相伍以溫壯元陽，回生氣之源。炒白術(shù)益氣健脾，且炒用可加強健脾益氣之效，增強黨參之作用；茯苓健脾，寧心安神；二者相伍，加強健脾之用。生白芍養(yǎng)營和血，以益肝陰，與附、術(shù)配伍，則剛?cè)嵯酀訌姕亟?jīng)的效果。全方共奏溫陽扶陽、散寒之功。在原方中加干姜一味，干姜主入脾胃而長于溫中散寒，與附子相須為用，可溫陽守中、回陽通脈。而干姜配附子為《傷寒論》中回陽救急之不二組合，可見于四逆湯、干姜附子湯等，兩藥合用純陽無陰，峻補陽氣。

4 小結(jié)

對不寐-功能衰微態(tài)的診斷，常見于老年人，如《靈樞·營衛(wèi)》提到的“老人之不夜瞑者，何氣使然……老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精、夜不暝?！崩夏曛藲庋撊酰枤庖嗵撍?，失眠之證更常見。筆者在臨證中，首先詳詢癥狀，患者的主證睡眠障礙是以入睡困難和(或)睡后易醒為主。其次把握病程，功能衰微者必屬病久，病程較長。再者失眠患者在診療過程中，注重心理的調(diào)攝與疏導(dǎo)也是確保失眠療效的重要輔助措施。

唐忠超[16]通過對數(shù)據(jù)分析，總結(jié)得出應(yīng)用附子湯主要癥狀指標(biāo)：形寒、身體痛、神疲乏力、四肢逆冷、食欲不振；常見舌象為舌淡苔白；常見脈象為沉脈，其次為細脈，相兼脈以沉細脈為多見。因此，應(yīng)用附子湯加干姜治療時，應(yīng)注意兼癥伴有四肢厥冷、顏面偏白、不欲飲水；望舌為舌淡紅或暗紅苔薄白，而無舌紅或燥苔無黃或膩；診脈為脈沉細，無脈弦或滑數(shù)等?；颊呖捎袩┰甑汝柛〉谋憩F(xiàn)，但無口干喜冷飲、便干溲赤等熱象。

因此，筆者認為，不寐診見四肢厥冷、脈象沉細、顏面蒼白、不欲飲水等陽虛體征表現(xiàn)者均可應(yīng)用附子湯加干姜治療。