周 夏 王嘉梅

高泌乳素血癥(HPRL)是以各種內(nèi)外因素導(dǎo)致的垂體泌乳素(PRL)分泌升高(≥30 ng/ml)，伴閉經(jīng)、異常泌乳、月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量少、不孕或腫瘤壓迫等特征的綜合征[1]。在中醫(yī)古籍中沒有關(guān)于高泌乳素血癥的記載，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”“不孕”“月經(jīng)過少”“乳泣”“乳汁自溢”等范疇[2]。王嘉梅主任醫(yī)師，原北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科主任，北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程——王嘉梅基層老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床工作40余年，擅長(zhǎng)中醫(yī)婦科、內(nèi)科雜病的診治。結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)治療高催乳素血癥，筆者有幸作為王嘉梅主任醫(yī)師的師承弟子，將王師治療高催乳素血癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同仁。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)引起高泌乳素血癥的常見病因有生理性、病理性、藥理性、特發(fā)性幾種，任何干擾下丘腦多巴胺合成與向垂體輸送及多巴胺與其受體作用的因素均可引起高泌乳素血癥[3，4]。常見的引起催乳素升高的病理性因素[1]有：①下丘腦或鄰近部位疾病：腫瘤如顱咽管瘤等；腦膜炎；下丘腦功能失調(diào)等。②垂體疾?。捍贵w腺瘤、空泡蝶鞍癥。③原發(fā)性甲狀腺功能減退。④慢性腎功能不全。⑤肝硬化、肝性腦病。⑥異位PRL分泌。⑦胸壁疾病或乳腺慢性刺激：如創(chuàng)傷、乳腺手術(shù)、神經(jīng)炎、帶狀皰疹、長(zhǎng)期乳頭刺激等。⑧多發(fā)性內(nèi)分泌瘤病I型。⑨其他：多囊卵巢綜合征等疾病。

1.2 高泌乳素血癥中醫(yī)學(xué)病機(jī)的認(rèn)識(shí)在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，高泌乳素血癥歸屬于“閉經(jīng)”“不孕”“月經(jīng)過少”“乳泣”“乳汁自溢”等?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為本病病機(jī)屬肝郁氣滯兼有腎虛、脾虛，因肝之疏泄失職致腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸紊亂而致病[5-8]，故多從肝經(jīng)論治，以疏肝為主，或解郁、或健脾、或補(bǔ)腎。王嘉梅主任醫(yī)師認(rèn)為本病發(fā)生的主要病機(jī)在肝失疏泄、肝郁化熱，可兼有腎虛或脾虛。高泌乳素血癥臨床表現(xiàn)主要以月經(jīng)稀發(fā)或稀少、閉經(jīng)、不孕、溢乳、經(jīng)前乳房脹痛、心煩易怒、頭痛、便秘,伴舌質(zhì)偏紅，脈弦細(xì)等癥狀?！杜R證指南醫(yī)案》指出“女子以肝為先天”。肝藏血，主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁。情志不暢影響肝的調(diào)節(jié)能力，若七情太過，可使肝之疏泄功能失常，氣血逆亂，不循常道，肝疏泄失職，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，虛火上炎，循肝經(jīng)上擾頭目而發(fā)為頭痛、目眩；肝郁化火，熱邪行于脈內(nèi)，煉血成瘀，聚集成塊，形成癥瘕( 垂體微腺瘤)[9]; 肝失疏泄，郁久化熱，虛火迫精血反隨沖脈之氣上逆而化為非時(shí)之乳(溢乳)； 肝疏泄失職，肝郁化火，陰血隨火上行，則下焦血?？仗?，不能按時(shí)下注胞宮形成月經(jīng)，終致月經(jīng)稀發(fā)或稀少、閉經(jīng)甚至不孕。一方面，五臟之中，肝腎之間關(guān)系密切，同居下焦，為子母關(guān)系，又素有“乙癸同源”之說，肝主藏血，腎主藏精，精血同源，精血互生，同為月經(jīng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，肝腎在生理上關(guān)系密切，病理上也如此[10]。腎水不足，不能涵養(yǎng)肝木，肝的疏泄功能又依靠肝的藏血功能，肝腎陰虛，也可導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)或稀少、閉經(jīng)甚至不孕;肝失疏泄，虛火上炎，迫乳汁外溢。另一方面，肝屬木，脾屬土，又有肝為五臟之賊之論，肝郁最易克脾土，從而影響脾胃的運(yùn)化功能。若脾胃虛弱，血海生化乏源，亦可導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)或稀少、閉經(jīng)甚至不孕。綜上可見，本病發(fā)生的根本原因在于肝失疏泄、肝郁化熱，可兼有腎虛或脾虛。

2 高泌乳素血癥的辨證用藥經(jīng)驗(yàn)

結(jié)合高泌乳素血癥的中醫(yī)學(xué)病機(jī)，其臨床治療當(dāng)以疏肝清熱為主，兼以健脾補(bǔ)腎。疏肝清熱用藥方面宜取走上、走兩脅藥物。常選用疏肝清熱藥，如金銀花、菊花、鉤藤、柴胡等。 合并經(jīng)前乳房脹痛、心煩易怒、溢乳者，王嘉梅主任醫(yī)師認(rèn)為，肝郁化火，虛火迫精血隨沖脈之氣上逆而化為非時(shí)之乳，故治療以清肝熱，化瘀通絡(luò)為主。以“通”法給邪以出路，實(shí)現(xiàn)化瘀行滯之效，使經(jīng)絡(luò)疏通，氣血調(diào)暢，經(jīng)血方能按時(shí)而下[11]。常選用全瓜蔞、絲瓜絡(luò)、路路通、橘核、荔枝核、月季花、郁金、合歡皮等。王嘉梅主任醫(yī)師還特別叮囑高泌乳素血癥的患者，盡量避免服用生麥芽、大麥茶、燕麥片等食物。多年的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該類食物可以使血清催乳素升高，不利于本病的治療。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究提示生麥芽作用于垂體可促進(jìn)催乳素的分泌，增加乳汁的分泌，柴松巖也明確指出治療高泌乳素血癥忌用生麥芽[9]。合并月經(jīng)紊亂，月經(jīng)稀發(fā)或稀少、閉經(jīng)甚至不孕的患者，在月經(jīng)前半期治療以疏肝清熱、滋陰填精的同時(shí)，結(jié)合中藥調(diào)周法，在排卵期加用適量溫腎助排卵的藥物，如川續(xù)斷、桑寄生、菟絲子、石楠葉等，早日建立正常的月經(jīng)周期和恢復(fù)生育功能；合并有頭暈、頭痛的患者可以適量加用引經(jīng)藥引藥入巔頂，如鉤藤、葛根、藁本、川芎等，配合疏肝清熱藥物以期從上焦驅(qū)邪外出；合并有癥瘕(垂體微腺瘤)的患者，王嘉梅主任醫(yī)師認(rèn)為此為瘀熱互結(jié)而成，故中藥選用清熱散結(jié)之品，如：夏枯草、生牡蠣、玄參、鱉甲、貝母等；合并有便秘的患者，王嘉梅主任醫(yī)師常選用清熱、滋陰、潤腸通便之品，如全瓜蔞、石斛、玉竹等。

3 驗(yàn)案分析

患者韋某，女，31歲，已婚。2017年7月14日初診。主訴：月經(jīng)后期2年余，伴雙側(cè)乳房溢乳?，F(xiàn)病史：12歲初潮，近兩年月經(jīng)5 d/46～90 d，月經(jīng)量少，色暗，痛經(jīng)重度，經(jīng)前乳房脹痛明顯，雙側(cè)乳房有溢乳現(xiàn)象，性情急躁，無頭暈、頭痛，孕0產(chǎn)0。2016年12月曾查性激素六項(xiàng)提示泌乳素偏高，PRL 89.28 ng/ml，余基本正常。2016年12月垂體MRI檢查：未見異常。2017年1月1日—2017年4月30日口服溴隱亭治療，每日1/2片，服藥期間患者頭暈、惡心明顯，現(xiàn)停藥2個(gè)月余。末次月經(jīng)2017年5月9日。2017年7月14日復(fù)查性激素六項(xiàng)：PRL 76.56 ng/ml，余基本正常。B超：子宮4.8 cm×4.5 cm×3.9 cm,內(nèi)膜0.6 cm，雙附件未見明顯異?！，F(xiàn)月經(jīng)后期2個(gè)月余，無頭暈、頭痛，性情急躁，雙側(cè)乳房有溢乳現(xiàn)象，納可，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：高泌乳素血癥，月經(jīng)失調(diào)；中醫(yī)診斷：乳泣，月經(jīng)后期。中醫(yī)辨證：肝郁化熱，兼有腎陰不足。 治法：平肝潛陽，滋腎育陰。處方：珍珠母25 g，鉤藤18 g，菊花10 g，金銀花12 g,夏枯草15 g，月季花8 g，郁金8 g，百合12 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，山萸肉15 g，茵陳12 g，炒麥芽60 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚2次分服。二診：2017年7月28日，服藥后患者出現(xiàn)透明拉絲樣白帶，心情緩和，溢乳癥狀有改善，乳房脹痛，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)滑。上方去金銀花、山萸肉、茵陳，加用活血化瘀，通經(jīng)絡(luò)之品：丹參10 g，桃仁10 g，蘇木10 g，絲瓜絡(luò)15 g。處方7劑，水煎服，1劑/d，早晚分2次服用。三診：2017年8月8日，末次月經(jīng)2017年8月2日，量少，輕微痛經(jīng)。繼續(xù)予以平肝潛陽，清肝瀉火為主，結(jié)合月經(jīng)基礎(chǔ)體溫，予以活血化瘀調(diào)經(jīng)、健脾補(bǔ)腎、疏肝解郁、理氣通絡(luò)等綜合治療3個(gè)月后復(fù)查性激素六項(xiàng)：基本正常，PRL 25.25 ng/ml。溢乳癥狀消失，當(dāng)月患者意外懷孕。1年后隨訪順產(chǎn)一女嬰。

按：該患者月經(jīng)后期2年余，現(xiàn)后期2個(gè)月余；伴雙側(cè)乳房溢乳；性情急躁；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證為肝失疏泄，肝郁化熱。亦可由肝腎陰虛，陰不潛陽導(dǎo)致虛火迫精血上逆而化為溢乳。故治以平肝潛陽，清肝瀉火之品，藥選珍珠母、鉤藤、金銀花、夏枯草、菊花；滋腎育陰，藥選百合、女貞子、墨旱蓮、山萸肉等；月季花、郁金增加疏肝解郁，活血調(diào)經(jīng)之力量，加用大劑量的炒麥芽具有行氣消脹，回乳兼能健脾消食(先安未受邪之地)。選用活血化瘀，通絡(luò)之品，如丹參、桃仁、蘇木、絲瓜絡(luò)。再結(jié)合患者不同月經(jīng)時(shí)期，運(yùn)用調(diào)周法治療過程中給或加以溫腎助排，或加之活血調(diào)經(jīng)之品，最后月經(jīng)基本恢復(fù)，PRL顯著下降，終獲妊娠結(jié)局。王嘉梅主任醫(yī)師在治療的整個(gè)過程中以肝失疏泄，肝郁化熱為主要病機(jī)，治則始終以疏肝清熱為重心，同時(shí)結(jié)合調(diào)肝、脾、腎及沖任胞宮的相互關(guān)系，充分運(yùn)用了中醫(yī)辨證論治與整體觀念相結(jié)合的理論基礎(chǔ)，取得較好的臨床療效，值得臨床借鑒。