楊 任 游紹偉 詹亞梅 王文素

功能性胃腸病(functional gastrointestinal disorders, FGIDs)是一組表現(xiàn)為慢性或反復發(fā)作的胃腸道癥狀、而無器質(zhì)性變化的胃腸道功能性疾病。臨床以功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)和腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)多見。國內(nèi)外關于FGIDs流行病學研究很多，但由于年齡、性別、種族、社會經(jīng)濟條件等因素，且診斷標準的不斷更新，所以研究結(jié)果不盡相同。根據(jù)羅馬IV診斷標準，F(xiàn)D的患病率10%[1]。目前尚無基于羅馬Ⅳ標準對IBb流行率的調(diào)查，有研究示IBS的患病率約10%～15%[2]。FGIDs的病因及發(fā)病機制尚未完全明確，大多認為與腦-腸軸功能紊亂、胃腸動力障礙、內(nèi)臟神經(jīng)超敏和腸道菌群失調(diào)等有關[3]。近年來，隨著醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，心理社會因素在FGIDs發(fā)病中的作用越來越受到關注[4，5]。

FGIDs在中醫(yī)理論中沒有明確概念，根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，歸屬于“胃脘痛”“痞滿”“泄瀉”“便秘”范疇。病位雖在胃腸，不僅與肝脾關系密切，與心也有一定聯(lián)系。發(fā)病多因感受外邪、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、脾胃素虛等所致，其中情志因素是主要病因。大多患者除了表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀外，多伴有情志方面的癥狀，如失眠、抑郁、焦慮等，且隨著情緒的變化癥狀反復發(fā)作。治療上，現(xiàn)代醫(yī)學對FGIDs的治療缺乏有效措施，往往以對癥治療為主，復發(fā)率較高。而中醫(yī)學大多從肝脾論治，忽視了心在情志方面的影響，臨床療效欠佳。故本文將從“心胃相關理論”分析功能性胃腸病，希望能對FGIDs的治療提供一些參考。

1 理論淵源

1.1 位置相鄰心居膈上，胃居膈下，兩者僅以一膜相隔。因兩者位置相近，古代醫(yī)家常常將胃脘痛和心痛相混而論。如《靈樞·邪氣臟腑病形》所述：“胃病者，腹瞋脹，胃脘當心而痛”。張仲景在《金匱要略》及《傷寒論》中多次提到“當心、心中、心下”，均指胃而非心，如《傷寒論》曰：“傷寒六七日……心下痛，按之石硬”，此處之心下痛，應為胃脘痛。

1.2 經(jīng)絡相通心與胃通過經(jīng)脈相通?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸拔钢蠼j，名曰虛里……出于左乳下”，左乳下即心前區(qū)。《靈樞·經(jīng)脈》亦曰：“胃足陽明之脈……其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉……”?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰：“手少陰之筋，起于小指之內(nèi)側(cè)……結(jié)于胸中，循賁……”，賁門即胃上口。

1.3 五行相生心屬火，火曰炎上，有溫熱上升之性；脾胃屬土，脾為太陰濕土，胃為陽明燥土，土爰稼穡，生化萬物，兩者乃母子相生關系。心陽可溫煦脾土使其生化不息，心火亦需脾土的滋養(yǎng)使心陽不亢，兩者相互制約。若母子相生關系失常，母病及子，子病犯母，可致心病傳脾，脾病擾心。

1.4 臟腑相關心藏神，以血液為其物質(zhì)基礎，脾胃主運化、受納腐熟水谷，為氣血生化之源。心藏神，可以調(diào)節(jié)脾胃氣機，促進脾的運化功能，有助于氣血的生成。脾胃功能正常，氣血生化有源，心血充盈，則心有所養(yǎng)，心主神志功能正常。心主血脈，脾主統(tǒng)血，脾氣健旺，統(tǒng)血功能正常，則血行脈中，而不溢于脈外。

2 心與脾胃病的發(fā)病相互影響

2.1 心傷則脾病心藏神，主神明，主宰人的精神、意識及思維活動，是大腦對外界客觀事物作出的反應。如《靈樞·本神》云：“所以任我者，謂之心”，心接收外界事物的信息并作出反應。人的情志活動歸屬于五臟，《素問·宣明五氣論》曰：“心藏神……脾藏意”，且以五臟精氣為物質(zhì)基礎，如《素問·天元紀大論》所述：“人有五臟化五氣，以生喜、怒、思、憂、恐”。雖然神志活動歸屬于五臟，但與心關系最為密切，脾胃的功能活動受心神的調(diào)節(jié)和控制。《景岳全書》亦言: “情志之傷，雖五臟各有所屬……無不從心而發(fā)”。若憂思過度，耗傷心血，脾胃失于滋養(yǎng)，脾胃運化失司，水濕不運，出現(xiàn)食少、腹脹、便溏等。心主血脈，既可助脾胃運化，又可溫補脾胃陽氣，主要依賴于心氣的作用推動血液輸布全身臟腑形體官竅。若心氣不足，氣虛推動無力，瘀血阻滯，影響脾胃氣機，脾胃升降失常，出現(xiàn)腹脹、納呆等；氣虛日久，導致心陽虛弱，火不暖土，胃中虛寒，水谷不化，胃失和降，導致惡心、噯氣、呃逆等。

2.2 脾病亦擾心思既傷脾，亦擾心。正常思考對機體生理功能不會產(chǎn)生不良影響，當思慮過度則會影響正常生理活動?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸爸醒肷鷿瘛谂K為脾……在志為思，思傷脾”。《針灸甲乙經(jīng)》曰：“思發(fā)于脾而成于心”?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“心者，其充在血脈”。心藏神，以血液為其物質(zhì)基礎。脾胃為氣血生化之源，化生水谷精微，心血依賴脾胃化生的營氣組成，如《素問·經(jīng)脈別論》所述：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。思慮過度，脾胃受損，氣血乏源，導致心血不足，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)失眠、抑郁等。思則氣結(jié)，影響脾胃氣機，升降失司，痰火上擾心竅，出現(xiàn)心悸、煩躁等，脾胃功能失常，還可導致痰飲、水濕等病理產(chǎn)物停留于中焦，出現(xiàn)腹脹、納呆、便溏等癥狀，若留滯于心，心神不寧，出現(xiàn)失眠、煩躁、焦慮等。

3 現(xiàn)代研究

隨著生活節(jié)奏的加快和工作壓力的提高，心理社會因素在FGIDs發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中的地位越來越受到重視。研究顯示[6]，F(xiàn)GIDs患者合并焦慮發(fā)生率為61.5%，合并抑郁發(fā)生率為57.0%，且胃腸道癥狀與焦慮抑郁評分成正相關。現(xiàn)代醫(yī)學認為，F(xiàn)GIDs伴精神心理障礙與腦-腸軸功能紊亂有關，這與心胃相關理論不謀而合。腦-腸軸是由腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)構成的具有雙向調(diào)節(jié)作用的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡[7]。CNS接收各種信息，經(jīng)整合后通過自主神經(jīng)和胃腸激素作用于ENS，這種胃腸功能的調(diào)節(jié)方式稱為腦腸互動。而腦腸互動主要通過腦腸肽調(diào)節(jié)，腦腸肽同時存在于胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有激素和神經(jīng)遞質(zhì)的作用[8]。常見的腦腸肽有胃泌素(GAS)、胃動素(MAL)、縮膽囊素、 5-羥色胺(5-HT)、生長抑素(SS)等，胃動素主要通過激活消化期間移行性復合運動Ⅲ相，推動胃內(nèi)容物向遠端行進，促進胃腸蠕動，F(xiàn)D患者MAL水平明顯低于健康人群[9]。近年來，大量研究顯示，5-HT在胃腸動力障礙和內(nèi)臟高敏感性的產(chǎn)生過程中發(fā)揮重要的作用[10]。長期精神緊張、焦慮或情緒波動等心理應激，導致腦腸互動紊亂和腦腸肽分泌異常，出現(xiàn)胃腸動力障礙、內(nèi)臟神經(jīng)敏感性增強等胃腸道癥狀，而長期胃腸道不適反過來會影響患者的情緒，造成惡性循環(huán)，使癥狀反復發(fā)作。

4 心胃相關理論的臨床應用

心胃相關理論的提出，為功能性胃腸病伴精神心理障礙的治療提供了理論基礎。早在《脾胃論》中李東垣就提出運用朱砂安神丸鎮(zhèn)心安神治療脾胃病，且認為“使心無凝滯，或生歡欣，或逢喜事……則慧然如無病矣。蓋胃中元氣得舒伸故也”，強調(diào)通過情志調(diào)節(jié)治療脾胃病。筆者在臨床學習的過程中發(fā)現(xiàn)功能性胃腸病與精神心理因素密切相關，現(xiàn)將相關認識總結(jié)如下。

4.1 痰熱擾心此證患者多因情志不暢，思慮動怒，氣郁生痰，痰濁日久，郁而化熱，阻滯中焦，致脾胃升降失常，癥見胸脘痞悶，或心胸悶痛，惡心嘔吐、納差，心煩，失眠，舌紅，苔黃膩，脈浮滑。治以清熱化痰、寬胸散結(jié)為法，方予小陷胸湯加減。小陷胸湯出于《傷寒論》，原治痰熱互結(jié)于心下之結(jié)胸證，因部位局限于心下胃脘部，故臨床用于治療消化系統(tǒng)疾病療效顯著[11]。方中黃連清心下之熱結(jié)，法半夏化痰散結(jié)，瓜蔞清熱滌痰散結(jié)，三藥配合，辛開苦降，痰熱分消，寬胸散結(jié)，結(jié)滯自除。

4.2 胃熱擾心此證患者或因飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，宿食留滯，助生胃熱，或因情志不暢，郁久化熱，熱邪上擾心神，心神不安，癥見胃脘脹痛、灼痛，噯腐吞酸，大便秘結(jié)，煩躁易怒，失眠多夢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清瀉胃熱、瀉心安神為法，因飲食不節(jié)所致者可予保和丸加減，因情志不暢所致者予化肝煎加減，配以導赤散或梔子豉湯清熱除煩。

4.3 痰氣郁結(jié)此證患者常因情志不舒，思慮傷脾，思則氣結(jié)，氣機阻滯，氣郁生痰，氣滯痰阻，痰氣交阻所致，癥見胃脘疼痛，胸脅脹滿，咽中如有物阻，精神抑郁，多疑易驚，舌淡，苔白膩，脈弦滑。治以健脾行氣、化痰散結(jié)為法，方予半夏厚樸湯加減。方中半夏、茯苓、生姜健脾和胃、化痰散結(jié)，紫蘇、厚樸理氣降逆、宣通郁結(jié)。若兼見惡心欲嘔，苔黃膩，可予溫膽湯加減。研究表明[12]半夏厚樸湯可促進胃排空，改善患者心理狀態(tài)。

4.4 心脾兩虛脾胃為后天之本，氣血生化之源，在志為思，此證患者常因思慮過度，勞傷心脾，氣血虧虛，心神失養(yǎng)所致，癥見胃脘隱痛，喜溫喜按，心悸怔忡，失眠健忘，多思善疑，面色無華，腹脹腹瀉，納少便溏，舌淡，苔薄白，脈細弱。治以健脾養(yǎng)心、益氣安神為法，方予歸脾湯加減。方中人參、黃芪、白術、甘草健脾益氣生血，茯苓、遠志、酸棗仁寧心安神，當歸、龍眼肉補血養(yǎng)心，木香理氣醒脾。現(xiàn)代研究表明[13]歸脾湯可提高GAS、MAL含量，降低SS表達。

4.5 心胃陰虛胃喜潤惡燥，久病不復，耗傷陰液，胃陰不足，受納腐熟功能衰退，生化不足，致心陰虧虛，或胃陰不足，潤運不降，虛火上擾于心，表現(xiàn)為胃脘隱痛，口燥咽干，嘈雜噯氣，饑不欲食，心煩少寐，急躁易怒，大便秘結(jié)，舌紅，少苔，脈細數(shù)。治以滋陰益胃、寧心安神為法，方予一貫煎加減。方中生地黃養(yǎng)陰生津，當歸、麥冬、沙參、枸杞子滋陰養(yǎng)血，川楝子理氣止痛，可配以百合、知母、酸棗仁等。

4.6 瘀血阻絡《臨證指南醫(yī)案》曰：胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰結(jié)瘀。胃損日久，氣病入血，瘀血阻胃，循經(jīng)入心，心脈瘀阻，癥見心胃疼痛，痛如針刺，痛處固定，夜間尤甚，心悸少眠，舌紫暗，有瘀點或瘀斑，脈澀。治以活血化瘀、寧心和胃為法，方予丹參飲加減?！稌r方歌括》中記載丹參飲治療心痛胃脘諸痛療效顯著。現(xiàn)代藥理研究示[14]丹參飲可降低血液黏稠度，改善血液循環(huán)。

5 小結(jié)

FGIDs是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，發(fā)病機制目前尚不明確，無論是現(xiàn)代醫(yī)學還是中醫(yī)學，大多學者認為與精神心理因素密切相關。FGIDs的發(fā)生、發(fā)展及預后與患者情志狀態(tài)相互影響、互為因果。一方面，在長期精神緊張刺激下，腦-腸軸通過腦腸互動調(diào)節(jié)分泌胃腸激素，影響胃腸蠕動及內(nèi)臟神經(jīng)等，最終導致FGIDs發(fā)生；另一方面，長期癥狀反復發(fā)作，導致情志失調(diào)，出現(xiàn)焦慮、抑郁等，反過來又可加重病情。對癥治療是現(xiàn)代醫(yī)學的主要治療方法，但癥狀反復，纏綿難愈。而中醫(yī)學從心與脾胃的關系，提出心胃相關理論，為功能性胃腸病伴精神心理障礙的治療提供了理論基礎。在診療過程中，要重視患者的情志變化，除藥物對癥治療外，可聯(lián)合心理干預治療。