李琳琳，安振濤，朱方石

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210028；2.江蘇省中醫(yī)藥研究院中西醫(yī)結(jié)合臨床研究室，江蘇 南京 210028）

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是指胃十二指腸內(nèi)容物因各種誘因反流入食管，引起食管黏膜的炎性病變，嚴(yán)重者可合并食管潰瘍、狹窄甚至癌變［1］。臨床多表現(xiàn)為胸骨后灼痛、反酸、噯氣等癥狀，屬中醫(yī)“吐酸”“噎膈”“胃痛”“胸痹”“梅核氣”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常以質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療為主，短期療效肯定，但長(zhǎng)期使用有腸道菌群紊亂［2］、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)［3-4］，并易產(chǎn)生依賴(lài)和耐藥，且停藥后易反復(fù)；對(duì)嚴(yán)重的RE采取內(nèi)鏡下治療以及外科手術(shù)治療［5］，但因其創(chuàng)傷性，患者難以接受。近年來(lái)中醫(yī)臨床研究表明，運(yùn)用半夏厚樸湯及其加減方治療RE療效顯著，并且具有一定的優(yōu)勢(shì)。本文茲就近年來(lái)半夏厚樸湯治療RE的相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 半夏厚樸湯治療RE的理論基礎(chǔ)

半夏厚樸湯出自漢·張仲景《金匱要略》，方由半夏、厚樸、茯苓、生姜、干蘇葉組成，具有行氣散結(jié)、降逆化痰的功效，原載用于治“咽中如有炙臠”“胸滿(mǎn)、心下堅(jiān)”“胸中痛，氣上沖明”等癥，其癥狀描述頗類(lèi)當(dāng)今RE之征象。目前，中醫(yī)對(duì)RE的發(fā)病學(xué)研究普遍認(rèn)為，其病理因素主要與氣郁、脾虛、濕熱、痰凝、瘀血相關(guān)［6］。李遇春教授［7］認(rèn)為，本病主要以肝胃不和為本，氣、火、痰、瘀等病邪為標(biāo)，提倡治療以疏肝理氣、清胃制酸為主。馮全生［8］則提出，本病病機(jī)關(guān)鍵在于脾胃升降失司，胃氣上逆，故主張治療以調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)為關(guān)鍵，重視制酸，臨證時(shí)酌情配合化痰散結(jié)、活血化瘀。杜長(zhǎng)海［9］則認(rèn)為，本病多為肝失疏泄、胃氣不和所致，提出以疏肝理氣、和胃降逆為中心治法。也有研究［10］認(rèn)為，本病究其根本為脾陽(yáng)不足，氣機(jī)失調(diào)，提出“運(yùn)脾助陽(yáng)，調(diào)和氣機(jī)，疏肝泄熱輔其治、養(yǎng)陰化瘀勿放松，顧護(hù)胃氣貫其中”的治療之法。此外，亦有學(xué)者認(rèn)為，本病以脾胃虛弱為本，氣機(jī)失調(diào)為標(biāo)，治療以調(diào)氣為要，健脾為本［11］。單兆偉［12］認(rèn)為RE為脾胃虛弱為本，情志失調(diào)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，日久可化瘀，屬本虛標(biāo)實(shí)之患，故提出“通降、柔空、濡潤(rùn)、抑酸”等治則思想，這一認(rèn)識(shí)得到了大多學(xué)者的認(rèn)同。可見(jiàn)，中醫(yī)對(duì)RE的主要治法有疏肝理氣，健脾和胃，清熱化濕，行氣化痰，活血化瘀等。而半夏厚樸湯“開(kāi)郁化痰，降氣和胃”之功效符合目前RE治則治法框架。崔亞等［13］研究表明，痰氣交阻證是RE常見(jiàn)的主要證型，在RE的證型結(jié)構(gòu)中占18.1%。朱海燕等［14］分析認(rèn)為，氣郁、痰阻的病理變化與肝胃不和、胃失和降相關(guān)，故“開(kāi)郁化痰，降氣和胃”的半夏厚樸湯方證符合RE之主要病機(jī)。新近中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)頒布的《胃食管反流病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》中，概括了RE“以稟賦不足、脾胃虛弱為發(fā)病基礎(chǔ)”“胃失和降，胃氣上逆為基本病機(jī)”，并將半夏厚樸湯方證列為RE的主要證候分類(lèi)，并納為治療RE的主要方劑之一［15］。眾多的研究表明，半夏厚樸湯治療RE有其理論基礎(chǔ)。

2 單方為主治療

近年來(lái)，運(yùn)用半夏厚樸湯為主治療RE的報(bào)道較多，不少研究證實(shí)了其具有較好的臨床療效。如楊健等［16］報(bào)道，將120例RE患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例，治療組予加味半夏厚樸湯，藥用：清半夏、瓜蔞各12 g，黃連6 g，煅瓦楞子30 g（先煎），黨參、茯苓各15 g，延胡索、干姜、厚樸、陳皮、炙甘草各10 g等，對(duì)照組常規(guī)口服蘭索拉唑、多潘立酮，治療4周后，治療組總有效率為90.00%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的68.33%（P＜0.05），認(rèn)為加味半夏厚樸湯療效優(yōu)于純西藥組。高玉杰［17］亦將128例RE患者隨機(jī)分為治療組68例（半夏厚樸湯去生姜，加白芍 12 g，蒲公英 30 g，黃連 5 g，甘草 9 g）和對(duì)照組 60例（奧美拉唑、莫沙比利），兩組均以治療15天為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后，治療組總有效率為92.60%，對(duì)照組總有效率為78.30%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明半夏厚樸湯治療RE可以促進(jìn)食管糜爛愈合，緩解臨床癥狀，提高療效，縮短病程。馮永華［18］則報(bào)道了運(yùn)用加味半夏厚樸湯（姜半夏、厚樸、云茯苓、旋覆花、生姜、瓜蔞皮、蒲公英、香附、威靈仙各10 g，紫蘇葉9 g，石菖蒲15 g）治療60例RE患者的臨床療效，治療1個(gè)月后，與對(duì)照組服用奧美拉唑、莫沙比利的60例比較，治療組總有效率為96.70%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的78.30%（P＜0.05）。唐晨［19］亦將81例RE患者隨機(jī)分為41例觀(guān)察組和40例對(duì)照組治療，觀(guān)察組予以半夏厚樸湯加瓦楞子30 g、枳殼15 g、白術(shù) 15～30 g，黃芩 15 g、黃連 6 g、黨參 30 g、建曲15 g、炙甘草10 g治療，對(duì)照組予以雷貝拉唑、嗎丁啉治療，用藥3個(gè)月，結(jié)果觀(guān)察組總有效率為95.10%，優(yōu)于對(duì)照組總有效率的82.50%（P＜0.05）；治療后隨訪(fǎng)半年，對(duì)照組疾病復(fù)發(fā)率為22.50%，觀(guān)察組復(fù)發(fā)率為9.60%（P＜0.05）。認(rèn)為半夏厚樸湯加減的療效明顯優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，且復(fù)發(fā)率低，預(yù)后好。

3 “合方”治療

“合方”為漢·張仲景《傷寒雜病論》提倡并有所運(yùn)用，是針對(duì)疾病的病機(jī)主次不同而配合選擇2首或2首以上方劑，后被方劑學(xué)廣泛認(rèn)為是“方劑加減變化的特殊形式”而推崇［20］。近年來(lái)，有不少學(xué)者運(yùn)用半夏厚樸湯配合其他方劑而形成“合方”治療RE，亦取得了較好的成效，臨床報(bào)道較多。鄧麗霞［21］將120例RE患者隨機(jī)分為研究組（半夏厚樸湯合左金丸去生姜加炙甘草）60例與對(duì)照組（雷貝拉唑）60例，治療28天后，研究組癥狀積分（3.4±0.9分）較對(duì)照組（6.5±1.2分）為低；研究組總有效率為95.00%，優(yōu)于對(duì)照組的80.00%；生活質(zhì)量評(píng)分（53.85±5.66分）亦明顯優(yōu)于對(duì)照組（41.25±5.03分），差異有顯著性意義（P＜0.05），研究表明半夏厚樸湯合左金丸在改善臨床癥狀積分及臨床總有效率優(yōu)于西藥組。王平勝等［22］則報(bào)道將RE患者隨機(jī)分為對(duì)照組41例（雷貝拉唑）和研究組41例（半夏厚樸湯合左金丸加陳皮、黨參、黃芪），治療1個(gè)月后，比較兩組治療后的反流癥狀積分和生活質(zhì)量評(píng)分及兩組的臨床療效，結(jié)果顯示，研究組反流癥狀積分為（3.41±0.92分），明顯較對(duì)照組（6.53±1.21分）為低；研究組生活質(zhì)量評(píng)分（53.86±5.67分）明顯高于對(duì)照組（41.26±5.02分），治療總有效率為95.12%，亦明顯優(yōu)于對(duì)照組的80.49%（P＜0.05），表明半夏厚樸湯合左金丸在改善RE患者反流癥狀，提高患者生活質(zhì)量方面有一定優(yōu)勢(shì)。孔憲志［23］認(rèn)為RE為肝胃上逆之氣挾熱上泛所致，治療組26例用合方（半夏厚樸湯合黃連溫膽湯去半夏、茯苓、生姜加煅瓦楞子、海螵蛸、吳茱萸、浙貝母、生薏苡仁為基礎(chǔ)方加減）治療，對(duì)照組23例服用奧美拉唑治療，治療4周后，治療組總有效率為92.30%，對(duì)照組總有效率為69.60%，兩組總有效率差異顯著（P＜0.05）。劉云彥［24］對(duì)治療組37例采用理氣通降之旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加減（組成：旋覆花、半夏、厚樸各12 g，代赭石10 g，柴胡、生姜各 8 g，枳殼、蘇葉、人參各 6 g，甘草4 g，大棗3枚）治療，與對(duì)照組34例（奧美拉唑、嗎丁啉治療）進(jìn)行比較，療程均為8周，結(jié)果治療組臨床總有效率為89.19%，對(duì)照組為61.76%；胃鏡療效相比，治療組總有效率為92.59%，對(duì)照組為75.00%（P＜0.05），亦顯示了運(yùn)用合方治療RE的療效優(yōu)勢(shì)。

上述研究表明，臨床常見(jiàn)半夏厚樸湯配合左金丸、黃連溫膽湯、旋覆代赭湯等治療，尚有配合四逆散、香砂六君子湯等報(bào)道，亦具有良好的協(xié)同作用［25-26］。可見(jiàn)，結(jié)合辨證采用半夏厚樸湯配合其他方劑形成“合方”治療RE，能彌補(bǔ)單一方劑的不足，并能根據(jù)患者臟腑功能的偏頗和氣血盛衰的變化，調(diào)整治法方向，補(bǔ)偏救弊，相得益彰，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證加減及組合的靈活優(yōu)勢(shì)，值得總結(jié)推廣。

4 聯(lián)合西藥治療

近年來(lái)，有較多運(yùn)用半夏厚樸湯聯(lián)合西藥治療RE的中西醫(yī)結(jié)合療法的臨床總結(jié)報(bào)道，亦取得了較好的成效。如蔡爽等［27］報(bào)道，治療組50例予半夏厚樸湯聯(lián)合莫沙必利、雷貝拉唑治療，對(duì)照組50例予以單純莫沙必利、雷貝拉唑治療，治療8周后結(jié)果顯示，臨床總有效率方面治療組與對(duì)照組分別為96.00%和78.00%（P＜0.05），治療組血清TNF-α、IL-6指標(biāo)水平分別為7.58±2.18 pg/ml、12.28±2.23 pg/ml，對(duì)照組為 10.48±2.12 pg/ml、14.68±2.65 pg/ml（P＜0.05），且不良反應(yīng)發(fā)生率治療組（6.00%）明顯低于對(duì)照組（24.00%），差異有顯著性意義（P＜0.05），顯示出中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)越性。王利波［28］觀(guān)察了單純西藥治療與聯(lián)合半夏厚樸湯的療效差異，其將RE患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各40例，對(duì)照組予雷貝拉唑、莫沙比利，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用半夏厚樸湯加減（半夏12 g，厚樸10 g，茯苓12 g，陳皮10 g，蘇葉9 g，生姜9 g，海螵蛸12 g，煅瓦楞子12 g），治療4周后，兩組中醫(yī)證候療效比較，對(duì)照組總有效率為77.50%，治療組為92.50%；兩組胃鏡療效比較，對(duì)照組總有效率為75.00%，治療組為87.50%（P＜0.05），可見(jiàn)半夏厚樸湯聯(lián)合西藥治療RE，可有效緩解反酸癥狀，促進(jìn)食管黏膜修復(fù)，并提高了臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用?？椎氯?9］亦觀(guān)察報(bào)道了中西醫(yī)結(jié)合療法與單純西藥的療效差異，其將60例RE患者隨機(jī)分為中西醫(yī)組30例（半夏厚樸湯加味、蘭索拉唑、莫沙必利）和西醫(yī)組30例（蘭索拉唑、莫沙必利），療程為8周，結(jié)果顯示，中醫(yī)癥候療效比較，中西醫(yī)組總有效率為97.00%，優(yōu)于西醫(yī)組的87.00%（P＜0.05）；中西醫(yī)組治愈率達(dá)27.00%，亦明顯優(yōu)于西醫(yī)組的10.00%（P＜0.05）；中西醫(yī)癥候總積分（1.33±2.01分）亦較西醫(yī)組（2.67±2.31分）為低；胃鏡下食管黏膜評(píng)分（0.7±0.65分）也明顯低于西醫(yī)組（1.2±0.81分），差異有顯著性意義（P＜0.05）。認(rèn)為運(yùn)用半夏厚樸湯的中西醫(yī)結(jié)合療法在改善癥狀、胃鏡下胃黏膜相的變化以及總有效率和治愈率等方面具有優(yōu)勢(shì)。此外，賴(lài)新蘭等［30］運(yùn)用半夏厚樸湯聯(lián)合雷貝拉唑治療RE患者40例，與單純服用雷貝拉唑的40例對(duì)照觀(guān)察，同樣得出了中西醫(yī)結(jié)合組總有效率明顯高于對(duì)照組（95.00%VS72.50%）的療效結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合組在控制反流時(shí)間和反流次數(shù)方面均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

5 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，半夏厚樸湯是治療RE的有效良方，其組方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，君臣分明，證治功效符合RE的病理機(jī)制。半夏厚樸湯改善吞咽功能、促進(jìn)胃排空、改善炎癥反應(yīng)、減少反流等藥理作用亦已得到肯定和證實(shí)［31］。運(yùn)用半夏厚樸湯辨證加減、或有目的配合其他方劑組成“合方”治療、或聯(lián)合西藥的中西醫(yī)結(jié)合療法，均顯示了該方對(duì)RE的較好作用和療效優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步總結(jié)推廣。然而，半夏厚樸湯對(duì)RE的療效機(jī)制尚不十分清楚，按GCP規(guī)范對(duì)RE療效進(jìn)行評(píng)價(jià)的臨床研究尚少涉及，亦缺少對(duì)RE炎性級(jí)別、食管阻抗-pH、食管壓力、胃腸激素及胃蛋白酶等微觀(guān)指標(biāo)的觀(guān)察評(píng)價(jià)，在療效判斷的方法學(xué)方面也有待進(jìn)一步完善和深入。但我們期待并相信，隨著對(duì)半夏厚樸湯治療RE的臨床研究的規(guī)范和深入、對(duì)中醫(yī)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的補(bǔ)充完善和標(biāo)準(zhǔn)化的建立，以及對(duì)RE療效機(jī)制的進(jìn)一步研究，中醫(yī)在半夏厚樸湯治療RE的臨床研究領(lǐng)域?qū)?huì)獲得新的進(jìn)展和突破。