（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科，寧夏 銀川 750002）

在上世紀80年代初之前，手術幾乎是門靜脈高壓癥治療的唯一選擇。此后，內(nèi)鏡下硬化劑注射開始應用于臨床[1-2]，對急診患者的外科處理逐漸減少。至80年代末期，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）引入門靜脈高壓癥的治療[3-5]，該法在早期階段因支架栓塞率很高，僅用于等待肝移植的食管靜脈曲張破裂出血患者[6]。隨著支架工藝的不斷改進，支架栓塞率明顯下降，因此，TIPS也成為當前門靜脈高壓癥的主要治療方法之一。除此之外，其他各種放射介入治療方法不斷推出并應用于臨床，如脾動脈栓塞治療脾亢、經(jīng)肝穿刺經(jīng)門靜脈胃冠狀靜脈栓塞治療食管靜脈曲張以及球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術（BRTO）治療胃靜脈曲張等。各種非手術方法的不斷涌現(xiàn)及其技術的不斷改進，以及肝移植在臨床上的成功開展，使外科前輩們歷經(jīng)一個多世紀臨床實踐探索出的各式手術悄然退居到次要位置[7]，目前在歐美發(fā)達國家非移植手術治療已十分鮮見[8-9]。然而筆者認為，我國的門靜脈高壓癥患者無論是病因、病理還是臨床表現(xiàn)甚至經(jīng)濟水平都有別于西方發(fā)達國家，其治療選擇也應有所區(qū)別。由于肝硬化門靜脈高壓癥血流動力學的復雜性以及個體間顯著的差異性，非移植手術在眾多療法中仍然獨具特色。外科醫(yī)師只有充分認識手術治療的優(yōu)勢及面臨的挑戰(zhàn)，才能在臨床實踐中不斷改進及創(chuàng)新，為進一步提高門靜脈高壓癥的臨床療效做出貢獻。

1 門靜脈高壓癥外科治療的優(yōu)勢

1.1 肝移植

肝移植無疑是根治肝硬化門靜脈高壓癥的唯一方法[10-11]，Child C級肝硬化并靜脈曲張破裂出血患者采用其他療法后的5年生存率僅為25%，而采取肝移植后高達70%～75%[12]，而且隨著移植技術及圍手術期管理的持續(xù)改進而不斷提高。然而，門靜脈高壓癥肝移植的指征是終末期肝病，是肝硬化并門靜脈高壓癥的最后選擇。臨床所見的大部分門靜脈高壓癥并發(fā)重度脾亢以及食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者為Child A級或B級，這些患者可通過非移植手術解決。

1.2 非移植手術

我國目前開展的非移植手術主要有斷流術、選擇性分流術以及斷流聯(lián)合脾腎分流術，其中又以斷流術最多[13]。在歐美等西方國家則多采用以遠端脾腎分流術為代表的選擇性分流術[14-15]。非移植手術較其他非手術療法治療肝硬化門靜脈高壓癥的優(yōu)勢如下。

1.2.1 止血的徹底性和長效性。國內(nèi)外目前缺乏手術、內(nèi)鏡治療和TIPS三者的隨機對照研究。國內(nèi)統(tǒng)計資料顯示，斷流術后5年和10年再出血率分別為6.2%和13.3%[7]，國內(nèi)有文獻報道了916例門靜脈高壓癥食管靜脈曲張破裂出血患者臨床資料的回顧性分析研究[16]，其中斷流術394例（手術組），內(nèi)鏡硬化劑治療522例（內(nèi)鏡組），手術組立時止血率為100%，內(nèi)鏡組立時止血率為94.1%；術后1、3、5年無復發(fā)出血生存率分別為74.9%、74.9%、65.0%和65.1%、33.9%、4.9%，內(nèi)鏡治療的長期止血效果明顯低于手術治療。斷流手術是在胃食管周圍離斷匯入食管胃底靜脈曲張的血管并同時切除脾臟，而內(nèi)鏡下硬化劑注射盡管經(jīng)多點、多次注射，因其是在胃食管腔內(nèi)操作，很難全部阻斷來自門靜脈系統(tǒng)的匯入血管，其防止靜脈曲張復發(fā)出血的遠期效果顯然會低于手術治療。盡管手術與內(nèi)鏡治療的立時止血效果接近，但因急診手術創(chuàng)傷大、病死率高，目前普遍接受內(nèi)鏡治療急性出血[7]。

TIPS立時止血率可達90%～100%[17-18]，遠期止血效果優(yōu)于內(nèi)鏡療法[18]，其取決于支架的通暢率。在采用覆膜支架后支架栓塞率已明顯下降，因此目前成為國內(nèi)外治療門靜脈高壓癥的主要方法。但與手術治療相比，其遠期出血復發(fā)率仍然較高。Khaitiyar等[19]對67例經(jīng)保守治療無法控制的Child A、B級上消化道出血患者分別進行遠端脾腎分流術和TIPS治療，術后平均隨訪時間887 d，前者復發(fā)出血率為6.25%，而后者為25.71%。國內(nèi)研究資料顯示TIPS治療后1年、2年支架通暢率分別為74.0%和48.1%，單用TIPS治療1～10年內(nèi)再出血率高達34.5%，因此主張TIPS聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞或聯(lián)合門奇靜脈斷流術[20]。

1.2.2 徹底解決脾大脾亢問題。門靜脈高壓癥并發(fā)重度脾大脾亢后帶來以下問題：（1）血小板數(shù)量明顯減少易導致出血且難以控制，白細胞減少易導致感染；（2）因巨脾產(chǎn)生的靜脈血占門靜脈血量的50%～70%，導致門靜脈壓力持續(xù)升高并加重腹水；（3）腹部壓迫癥狀。切除脾臟是徹底解決上述問題的最有效方法。盡管TIPS以及脾動脈栓塞也可緩解脾亢，但其效果無法與手術相提并論。脾動脈栓塞后不僅易復發(fā)，還增加了后續(xù)手術的難度。脾切除常聯(lián)合斷流術或分流術，可同時達到止血和解決脾亢的目的。

1.2.3 改善肝功能及逆轉(zhuǎn)肝纖維化。近年來大量研究證明脾切除聯(lián)合斷流術后肝功能得到改善[21-23]。巨脾切除后門靜脈血流量減少，肝動脈血流量增多[22-23]，聯(lián)合斷流術又阻斷了門奇靜脈的分流，使腸系膜靜脈血全部進入肝臟，從而構(gòu)成肝功能改善的血流動力學基礎。隨著肝功能的改善及門靜脈壓力的下降，腹水明顯緩解，患者一般情況得到改善，并且勞動能力得到不同程度的恢復。近年來更為可喜的是，肝硬化患者行脾切除后肝臟纖維化可發(fā)生逆轉(zhuǎn)[24-25]，使肝硬化門靜脈高壓癥的非移植手術不僅可防止出血，而且有望改善肝臟纖維化，甚至使肝臟纖維化患者康復。相比之下，其他療法不僅不能改善肝功能，TIPS甚至使肝臟萎縮，肝性腦病發(fā)生率高達20%～31%[27]。

Robert等[28]在總結(jié)美國克利夫蘭醫(yī)院近50年外科治療門靜脈高壓癥的變遷時，提出門靜脈高壓癥并食管靜脈曲張出血患者的治療目標是：（1）持久地控制出血；（2）不導致或加重肝性腦病或肝衰竭；（3）獲得長期生存。在眾多的治療方法中，除肝移植外，非移植性手術尤其是脾切除聯(lián)合斷流術或聯(lián)合選擇性分流術最有可能達到上述治療目標。

2 新時期外科治療面臨的挑戰(zhàn)及應對策略

盡管非移植手術在門靜脈高壓癥治療中有良好的前景，但目前多種因素使其陷入窘境。其中外在因素是前述各種非手術療法及肝移植的開展并逐漸推廣普及，以及我國乙型肝炎肝硬化的發(fā)病率在逐漸減少。內(nèi)在因素則是外科自身存在的問題沒有得到有效解決，如創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥發(fā)生率較高，復發(fā)率及門靜脈血栓發(fā)生率沒有明顯下降等。這些自身因素在過去外科治療一支獨秀時被無法替代的治療效果掩蓋了，而在當前各種無創(chuàng)及微創(chuàng)技術競相開展之時，這些自身因素變得異常凸顯，成為外科治療面臨的最大挑戰(zhàn)。外科醫(yī)師只有踏踏實實認真切實解決好這些不利因素，才能真正走出困境。

2.1 如何減小創(chuàng)傷及降低并發(fā)癥率

近年來國內(nèi)腹腔鏡下脾切除聯(lián)合斷流術已有較多報道[29-30]，腹腔鏡下分流手術也已成功開展[31-33]，為減小手術創(chuàng)傷帶來了希望，值得總結(jié)并推廣。因脾臟巨大、胃周血管迂曲擴張、凝血功能差易出血等，使腹腔鏡下顯露及操作極為困難，對術者及器械要求均較高。因此，需要不斷積累和總結(jié)經(jīng)驗，改進操作技術和器械，采用機器人輔助操作可能更具優(yōu)勢[33]。在開腹手術時，通過精準操作及開展原位脾切除術可減少手術出血及創(chuàng)傷。采取緊貼脾門離斷脾蒂的方法可防止胰腺損傷，并降低術后膈下感染率。斷流術后吞咽疼痛及食管狹窄發(fā)生率約為15%[34]，近年來術前接受硬化劑注射的患者越來越多，該類患者術后更易發(fā)生食管狹窄，須盡量避免緊貼食管的分離。在胃底靜脈曲張硬化劑注射后或脾動脈介入栓塞后，脾臟周圍常有致密血管性粘連及臟器包裹，按常規(guī)方法切脾常致大出血，須改行其他手術方式如包膜內(nèi)脾切除或保留脾臟的選擇性脾胃區(qū)靜脈分流術。門靜脈血栓形成是制約非移植手術治療門靜脈高壓癥的重要因素，其不僅導致術后靜脈曲張復發(fā)還增加了后續(xù)肝移植的困難，文獻報道斷流術后血栓發(fā)生率高達39.8%[35]，目前尚未得到有效解決。常用的預防方法是應用抗凝劑，其中住院期間經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈或脾靜脈留置的導管滴注肝素鹽水、出院后口服華法林效果較好。

2.2 如何預防術后復發(fā)出血

雖然手術治療后復發(fā)出血率明顯低于其他療法，但因手術創(chuàng)傷較大，復發(fā)出血患者難以接受。對于如何預防復發(fā)，筆者體會是堅持“三精”原則，即精確的術前評估、精準的術中操作及精細的術后管理。

2.2.1 術前評估包括肝功能Child評分及血流動力學評估。肝功能評分決定著能否手術以及手術的大小，而血流動力學評估決定著手術方式的選擇。目前通過CT或MRI門靜脈血管成像可清晰顯示門靜脈系統(tǒng)血管走向、靜脈曲張的位置、大小以及其輸入和輸出血管的走向，可觀察到自發(fā)性門腔分流的位置、口徑及門靜脈系統(tǒng)血栓情況，通過術前及術中超聲多普勒檢查可測定門靜脈及其屬支以及自發(fā)性分流通道的血流速度及血流量，術中測定自由門靜脈壓力可判斷每一手術階段的降壓效果。目前常用的手術方式為脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術、遠端脾腎靜脈分流術、冠腔分流術、斷流聯(lián)合近端脾腎分流術，其他選擇性分流術式有遠端脾腔分流術、冠腎分流術等。每一術式都有其最佳適應證，臨床上須根據(jù)血流動力學評估結(jié)果選擇術式，例如食管靜脈曲張伴輕、中度脾大脾亢者宜采用遠端脾腎分流術，胃左靜脈較粗且匯入門靜脈者宜行冠腔分流術，胃左靜脈較粗且匯入脾靜脈者宜行冠腎分流術，斷流術后門靜脈壓力過高者宜聯(lián)合脾腎分流術。因自發(fā)性門腔分流既降低門靜脈壓力又可造成肝功能異常甚至肝性腦病[35]，對已有自發(fā)性門腔分流的患者行手術治療時應精確評估其分流部位及分流量、肝性腦病以及門靜脈壓力和腹水程度等，在有效防治胃食道靜脈曲張出血的同時，對分流通道可采取保護、限流、阻斷[36]或改道[37-38]等措施。因此，外科醫(yī)師除積極參與MDT與其他專業(yè)醫(yī)師共同制定治療方案外，須掌握根據(jù)患者血流動力學特點開展各種手術方法的能力。單憑一種術式很難應對門靜脈高壓癥現(xiàn)代外科的個體化要求。

2.2.2 精準的術中操作。任何手術操作都應該精準，但門靜脈高壓癥手術要求更高，因其血管既豐富又不規(guī)則，在血管分離時稍有不慎可造成出血而影響手術進程甚至不得不更改手術方案。在血管吻合時，血管游離、修剪及縫合的各環(huán)節(jié)處理不當都會造成吻合口狹窄并致術后復發(fā)。

2.2.3 精細的術后管理。門靜脈高壓癥的術后管理常常是外科醫(yī)師頭痛的問題，也恰恰反映其復雜性。患者每天的液體及電解質(zhì)入量都需精打細算，液體輸入過多會致腹水增多及門靜脈壓力升高，進而影響創(chuàng)面止血。術后早期盡量不用或少用脂肪乳以減輕肝臟負荷，適量輸入新鮮冰凍血漿可改善凝血功能及提高免疫力。引流管不宜保留時間太長以免逆行感染，在引流液變清、化驗檢查為漏出液且淀粉酶正常時即使有較多腹水也應及早拔除。腹水較多時除應用利尿劑外應同時給予特里加壓素或普奈洛爾以及糾正低蛋白血癥。術前有消化道出血者應及時清理腸道積血以防肝性腦病發(fā)生，大量使用利尿劑時應注意監(jiān)測血清電解質(zhì)變化。胃網(wǎng)膜右靜脈有留置導管者，于術后當天即給予肝素鹽水并持續(xù)24 h滴注，可有效防止門靜脈血栓形成，且因肝素經(jīng)肝臟代謝而不影響全身凝血功能。術后應盡早行門靜脈超聲或CT檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有血栓形成應立刻經(jīng)留置導管滴注尿激酶治療。為降低術后復發(fā)率，出院后隨訪極為重要，尤其是對口服華法林的患者，因肝功能個體差異很大以及患者術后的肝功能不斷變化，用于維持預防血栓的異常凝血功能狀態(tài)（INR 2.0～3.0）的藥物劑量也在不斷變化，須通過頻繁監(jiān)測血常規(guī)、肝功能及凝血功能并及時調(diào)整劑量。筆者團隊的經(jīng)驗是建立一個術后患者管理微信群，以便根據(jù)患者提供的化驗結(jié)果及時調(diào)整用藥。對術后CT發(fā)現(xiàn)斷流不徹底或吻合口狹窄的患者應重點隨訪，發(fā)現(xiàn)靜脈曲張復發(fā)后及時采取干預治療。

3 結(jié)語

盡管各種非手術療法發(fā)展迅猛，外科治療門靜脈高壓癥仍具有獨特的優(yōu)勢。非移植手術近30年的發(fā)展滯后留下了許多待解的臨床問題及研究空白點。挑戰(zhàn)始終伴隨機遇，期待青年醫(yī)師奮起直追，努力提高各種臨床技能并充分利用現(xiàn)代科技手段開展門靜脈高壓癥外科領域的基礎與臨床研究，使我國門靜脈高壓癥外科再次走向輝煌。