閆京濤 范宏宇 李竹生

原發(fā)性肝癌(以下簡(jiǎn)稱肝癌)是原發(fā)于肝臟的上皮性惡性腫瘤，其中超過(guò)90%的肝癌為肝細(xì)胞癌，其余為膽管細(xì)胞型肝癌和混合型肝癌[1]。我國(guó)每年新發(fā)病例約35萬(wàn)，占全球的50%以上，死亡率居國(guó)內(nèi)腫瘤死亡的第2位[2]。嚴(yán)重威脅著人民健康生活。目前外科手術(shù)仍是肝癌首選治療方法，主要方式有肝切除與肝移植，但由于我國(guó)的肝癌患者多有乙肝病史，不適合手術(shù)治療，肝移植費(fèi)用較高、供肝數(shù)量受限。此外，消融治療、介入治療(TACE)是小肝癌、失去手術(shù)機(jī)會(huì)的中晚期肝癌有效治療方法。對(duì)于肝功能較差、無(wú)法手術(shù)、且出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移的患者，放射治療可作為一種姑息治療方法。藥物方面，除了化療，分子靶向藥物治療也越來(lái)越為人關(guān)注，針對(duì)Baf激酶的口服靶向藥物索拉菲尼具有抑制癌細(xì)胞增殖、抗血管生成作用，已被CFDA批準(zhǔn)成為晚期肝癌治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物[3]。雖然這些治療手段給患者帶來(lái)一定獲益，但產(chǎn)生一些不良后果，如術(shù)后感染、發(fā)熱、皮疹、耐藥等。中醫(yī)治療腫瘤病源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在殷商甲骨文即有“瘤”字記載。近年來(lái)，中醫(yī)中藥已成為肝癌綜合治療重要方法之一。中醫(yī)學(xué)過(guò)去并無(wú)肝癌這一名稱，根據(jù)肝癌臨床特征，多認(rèn)為肝癌相當(dāng)于中醫(yī)的“肝積”“黃疸”“臌脹”“積聚”“癥瘕”“脅痛”“血證”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為肝癌的發(fā)生與感受濕熱邪毒、長(zhǎng)期飲食不節(jié)、嗜酒過(guò)度以及七情內(nèi)傷等因素引起機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)。周宜強(qiáng)主編《實(shí)用中醫(yī)腫瘤學(xué)》把肝癌分為3型：肝熱血瘀型、肝盛脾虛型、肝腎陰虛型。并指出肝熱血瘀型主證：上腹腫塊石硬，脹頂疼痛拒按，或胸脅掣痛不適，煩熱口干，或煩躁口苦喜飲，大便干結(jié)，溺黃短赤，甚則肌膚甲錯(cuò)，舌苔白厚，舌質(zhì)紅或暗紅，時(shí)有齒印，脈弦數(shù)或弦滑有力[4]。近幾年筆者應(yīng)用大柴胡湯加減治療肝熱血瘀型肝癌取得了顯著療效，現(xiàn)將心得體會(huì)總結(jié)如下。

1 藥物組成

基礎(chǔ)方：柴胡10～15 g，黃芩9～12 g，半夏9 g，大黃(后下)6～15 g，枳實(shí)10～15 g，白芍10～15 g，生姜10 g，大棗10 g，貓爪草30～60 g，夏枯草30～60 g，牡蠣30 g，鱉甲20～30 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，牡丹皮10～15 g，赤芍10～15 g。

兼有陰虛者，加生地黃15～20 g，沙參10～15 g，石斛10～15 g，烏梅10～15 g；肝熱熾盛，舌絳紫或暗紅無(wú)苔，加羚羊角粉0.6 g，分2次水沖服；合并黃疸者，加茵陳30～60 g，梔子10 g。

2 選方依據(jù)

現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，生活無(wú)規(guī)律、加班熬夜、吸煙酗酒、飲食不節(jié)、精神壓抑、情志不暢等不良環(huán)境生活習(xí)慣給人類健康帶來(lái)很多不利影響，與多種慢性疾病有著密切的關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為肝為剛臟，主升主動(dòng)，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁?！兜は姆ā分芯吞岬剑骸皻庋獩_和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。肝癌患者大多有急躁易怒、愛(ài)發(fā)脾氣、情志抑郁等不良情緒長(zhǎng)期刺激。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”。《澹寮集驗(yàn)方》也提到：“蓋五積者，因怒憂思七情之氣，以傷五臟，遇傳克不行而成病也”。有人對(duì)1088例已經(jīng)確診的惡性腫瘤患者發(fā)病前精神生活進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)發(fā)病前2年內(nèi)有精神創(chuàng)傷者782例，占71.88%[5]。情志不暢，導(dǎo)致肝氣郁滯，氣滯血瘀，氣郁化火，久則瘀血熱毒蘊(yùn)結(jié)成癌發(fā)為本病，肝郁血熱為肝癌重要病因病機(jī)?！吨T病源候論》中提到：“氣水飲停滯結(jié)聚成癖，因熱氣相搏，則郁蒸不散，故脅下滿痛，而身發(fā)黃，名為癖黃”。癌毒致病，多以化火，正如尤在涇所謂：“凡痞結(jié)之處，必有陽(yáng)火郁伏于中，故見(jiàn)煩躁口干心熱等證。宜以苦辛寒藥開(kāi)之，然非易事也”。本方在大柴胡湯基礎(chǔ)上，加夏枯草、貓爪草、鱉甲、牡蠣、三棱、莪術(shù)、赤芍、牡丹皮等，全方具有疏肝理氣、清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、涼血活血等功效，謹(jǐn)守肝熱血瘀之病機(jī)。

3 典型醫(yī)案

患者孟某，女，72歲。初診時(shí)間：2018年1月17日，因“診斷肝癌1個(gè)月”來(lái)診。患者于2017年12月15日，因腹脹、納差，在本市人民醫(yī)院查彩超提示肝多發(fā)實(shí)性占位，考慮肝癌。2018年1月16日，在我院查上腹部增強(qiáng)核磁示：肝臟多發(fā)異常信號(hào)，考慮肝癌合并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移可能性大；肝硬化，脾大，少量腹水，側(cè)支循環(huán)形成，膽囊繼發(fā)改變；雙腎多發(fā)囊腫?？紤]患者年齡等因素，不建議行手術(shù)、經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞灌注化療等特殊治療，為求中醫(yī)治療來(lái)診。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史40年余，曾口服中藥治療1年，癥狀緩解，之后未行藥物治療；8年前在濮陽(yáng)市婦幼保健院行“子宮肌瘤切除術(shù)”。刻下癥見(jiàn)：面色黯，形體偏瘦，右胸脅部脹滿不適，腹脹、惡心、納差，大便干，小便量少，每日約500 ml，雙下肢浮腫。舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化失代償期、脾大、腹腔積液。中醫(yī)診斷：肝癌病、肝郁血熱、熱瘀毒結(jié)。中藥以疏肝瀉熱，清熱解毒，行氣和胃為法擬方，以大柴胡湯加減，具體藥物： 北柴胡15 g，黃芩10 g，清半夏10 g，白芍15 g，竹茹15 g，牡蠣30 g，醋鱉甲30 g，貓爪草30 g，夏枯草30 g，麩炒枳實(shí)10 g，大黃(后下)6 g，大棗10 g，焦檳榔15 g，焦三仙12 g，炒雞內(nèi)金12 g。7劑，日1劑，水煎400 ml分2次溫服。

2018年1月23日二診，患者腹脹減輕，飲食改善，癥狀減輕，患者心情舒暢，對(duì)疾病充滿信心。之后患者按時(shí)復(fù)診，上方加減服用半年余，病情穩(wěn)定。因乏力，去大黃加黨參、黃芪、白術(shù)等健脾益氣扶正；因腹水、下肢水腫，選葶藶子、澤瀉、桂枝、黃芪、白術(shù)、茯苓、龍葵、白花蛇舌草等健脾益氣、化濕利水。2018年8月患者腹脹加重，出現(xiàn)黃疸，先后住院2次，行腹腔穿刺置管引流腹水、改善癥狀等治療，仍堅(jiān)持服用中藥治療。2018年10月28日患者病情惡化死亡。

按：本患者有右胸脅部脹滿不適、腹脹、大便干、舌質(zhì)紅等癥狀，符合肝郁血熱證型肝癌臨床特征，也是大柴胡湯應(yīng)用的“眼目”，大柴胡湯加減取效后患者乏力，癥變藥亦變，熱瘀癌毒耗傷正氣，因病致虛，故去大黃加黨參、黃芪益氣扶正，腹水、下肢浮腫，陽(yáng)氣虛則不能蒸騰氣化，水濕內(nèi)停，加益氣溫陽(yáng)化濕利水之劑。因肝癌晚期患者年長(zhǎng)，未行西醫(yī)特殊治療，應(yīng)用大柴胡湯加減治療9個(gè)月，改善了癥狀，延長(zhǎng)了生存時(shí)間。

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主升、主動(dòng)、主散，肝病多見(jiàn)肝火及肝風(fēng)等陽(yáng)亢征象。針對(duì)肝癌中肝火內(nèi)盛的病機(jī)分析，清代王旭高在《西溪書屋夜話錄》描述為：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下內(nèi)外皆能為病，難以枚舉，如目紅顴赤，痙厥狂躁，淋秘瘡瘍，善飲煩渴，嘔吐不寢，上下血溢皆是”。國(guó)醫(yī)大師劉嘉湘教授也認(rèn)為肝癌主要因肝郁氣滯，久而化火生毒致瘀，氣瘀毒互結(jié)而成[6]。大柴胡湯為仲景群方中開(kāi)郁瀉火第一方，大柴胡湯用于少陽(yáng)病將轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明病，機(jī)體感受外邪，汗出表不解，邪熱侵入半表半里，瘀滯于上腹肋脘之間，胃氣壅滯，升降失常。古代治療宿食病的專方，傳統(tǒng)的和解清熱攻里方，有止痛、除脹、通便、降逆、清熱的功效，具有利膽保肝、降脂、降壓、增強(qiáng)胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抗過(guò)敏、抗內(nèi)毒素、抑菌等作用[7]。

本方是在大柴胡湯基礎(chǔ)上加貓爪草、夏枯草、牡蠣、鱉甲、三棱、莪術(shù)、牡丹皮、赤芍等，治療肝熱血瘀型肝癌。方中柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，疏肝清熱為君藥。柴胡“稟少陽(yáng)生發(fā)之氣，為足少陽(yáng)之主藥，而兼治厥陰，肝氣不舒暢者，此能舒之，膽火甚熾盛者，此能散之，至外感少陽(yáng)者，又能助其樞轉(zhuǎn)以透膈升出之”[8]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：柴胡，氣味苦、平，無(wú)毒，主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，久服，輕身、明目、益精。宋景貴等[9]研究柴胡提取物(BCDC)對(duì)人肝癌SMMC-7721細(xì)胞及S-180肉瘤有明顯抑制作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：黃芩，氣味苦、寒，無(wú)毒，主諸熱黃疸，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡瘡，疽蝕，火瘍?，F(xiàn)代藥理研究也證明黃芩具有抗菌、抗病毒、抗腫瘤、抗炎、抗過(guò)敏、抗氧化和自由基、保護(hù)肝臟和心血管等作用。董明等[10]研究發(fā)現(xiàn)黃芩苷可能通過(guò)下調(diào)CyclinD1的表達(dá)和上調(diào)caspase-3的表達(dá)來(lái)抑制瘤體增殖并促進(jìn)其凋亡。大黃、枳實(shí)、白芍、貓爪草、夏枯草、三棱、莪術(shù)、牡蠣、鱉甲、牡丹皮等清熱解毒，涼血活血，軟堅(jiān)散結(jié)共為臣藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：大黃，氣味苦、寒，無(wú)毒，主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食?！端幤坊x》言：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門之力，故號(hào)將軍。專供心腹脹滿，胸胃蓄熱，積聚痰實(shí)，便結(jié)瘀血，女人經(jīng)閉?！辫讓?shí)味苦、辛，性微寒，有破氣除痞，化痰消積的功效，《名醫(yī)別錄》中講到枳實(shí)：“除胸脅痰痞，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿，心下急痞痛，逆氣，脅風(fēng)痛，安胃氣，止溏泄，明目。”《神農(nóng)本草經(jīng)》：芍藥，氣味苦、平，無(wú)毒。主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！吨兴帉W(xué)》[11]講到莪術(shù)、三棱具有破血行氣，消積止痛的功效。莪術(shù)在《本草圖經(jīng)》也提到：“今醫(yī)家治積聚諸氣為最要之藥。與荊三棱同用之良。婦人藥中亦多使”?！堕_(kāi)寶本草》中提到三棱主老癖癥瘕結(jié)塊。王好古在其著作中也講到：“三棱，破血中之氣，肝經(jīng)血分藥也。三棱、莪術(shù)之積塊瘡硬者，乃堅(jiān)者削之也?！崩顚W(xué)臣等[12]通過(guò)試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)三棱的水提物能夠提高血清中TNF-α、IL-2水平，增強(qiáng)荷瘤鼠的免疫能力，從而發(fā)揮抗腫瘤、抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用?，F(xiàn)代研究也證明莪術(shù)有抗癌作用，還可使宿主特異性免疫功能增強(qiáng)而獲得明顯的免疫保護(hù)效應(yīng)。莪術(shù)抗腫瘤作用主要成分為揮發(fā)油，其中姜黃素對(duì)肝癌的防治作用主要體現(xiàn)在抗氧化及自由基、抑制肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、通過(guò)抗炎呈抗腫瘤[13]。貓抓草性寒，味苦、辛，有清肝火，散郁結(jié)的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“主寒熱，瘰疬，鼠瘺，頭瘡，破癥，散癭結(jié)氣，腳腫濕痹?！爆F(xiàn)代研究也表明，貓爪草70%乙醇浸膏對(duì)腫瘤壞死因子(FNF)具有較強(qiáng)的誘生作用，貓爪草提取物不僅對(duì)小鼠S180、S37、Ec等癌株有抑制作用，還證實(shí)貓爪草皂苷及多糖體均有抗腫瘤作用[14]。夏枯草味辛、苦，性寒，具有清火瀉火，明目，散結(jié)消腫的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載夏枯草：“主寒熱，瘰疬，鼠瘺，頭瘡，破癥，散癭結(jié)氣，腳腫濕痹。”《滇南本草》言：“祛肝風(fēng)，行經(jīng)絡(luò)。治口眼歪斜，止筋骨疼，舒肝氣，開(kāi)肝郁。治目珠腫痛，消散瘰疬，周身結(jié)核，手足周身筋骨疼痛?！爆F(xiàn)代中藥研究也表明，夏枯草可通過(guò)不同作用途徑抑制多種腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，促進(jìn)其凋亡[15]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中講到：“堅(jiān)者削之，結(jié)者散之，客者處之”，醋鱉甲、牡蠣具有平肝潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)的功能。生姜、清半夏和胃降逆，避免寒涼藥物苦寒?dāng)∥笧樽羲?，大棗益氣和胃為使藥。綜上，大柴胡湯加減方具有疏肝開(kāi)郁，清熱解毒，散結(jié)抗癌，涼血活血等功效，謹(jǐn)守肝熱血瘀之病機(jī)，故治療本證型肝癌患者療效顯著，值得進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。