李文清 孫 璐 耿開儀

1 病因病機

月經(jīng)病是婦科的常見病及多發(fā)病，主要包括月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期、月經(jīng)過多、月經(jīng)過少、經(jīng)期延長、閉經(jīng)及痛經(jīng)等病[2]。 “女子以肝為先天”， 在月經(jīng)的產(chǎn)生中，肝血下注沖脈，司血海之定期蓄溢，參與經(jīng)量的調(diào)節(jié)[3]。腎為天癸之源，天癸至，則月事以時下，天癸竭，則月經(jīng)斷絕[4]。月經(jīng)的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)以腎為主導(dǎo)。血藏于肝，精藏于腎，肝腎同源，精血互生，同為月經(jīng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。耿老治療肝腎不足導(dǎo)致的月經(jīng)病，多選用左歸丸、右歸丸、歸腎丸、二至地黃湯、當(dāng)歸地黃飲或歸芍地黃湯加減予以補腎益精、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，療效甚好。

2 辨證論治

2.1 月經(jīng)先期月經(jīng)先期是婦科常見病及多發(fā)病之一，主要表現(xiàn)為月經(jīng)提前，應(yīng)根據(jù)量、色、質(zhì)結(jié)合脈證以辨別熱、虛、實，臨床主要分為氣虛、血熱。本病的治療原則，重在調(diào)整月經(jīng)周期，使之恢復(fù)正常，故需重視平時的調(diào)治。腎為先天之本，脾為后天之本，女子以肝為先天，此為人所共知。耿老對于本病的調(diào)治，注重肝脾腎的調(diào)治，主張將其分為肝腎不足、肝氣郁結(jié)證及脾虛證。肝腎不足證以培補肝腎為治療大法，方選左歸丸、歸芍地黃湯加減治療。

典型驗案：仲某，女，37歲。初診：2019年8月7日，主訴：月經(jīng)周期提前伴量少3月余。 現(xiàn)病史：月經(jīng)超前而至，量少而色不鮮，末次經(jīng)水于本月1號來潮，一天即凈，自覺少腹似脹不適，面部見黃褐斑，脈象細濡，育3胎幼孩9歲，肝脾失調(diào)，沖任不盛，擬養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，益腎榮顏。方藥組成如下：熟地黃30 g，牡丹皮10 g，墨旱蓮15 g，炒白芍12 g，黃精20 g，山萸肉12 g，澤瀉10 g，制何首烏20 g，枸杞子15 g，丹參15 g，懷山藥15 g，女貞子15 g，當(dāng)歸12 g，五味子6 g。10劑，水煎服，日1次，早晚溫服，連續(xù)用藥5個月經(jīng)周期后，月經(jīng)按期來潮，量較前明顯增多，面部黃褐斑稍有減輕，余無不適。

2.2 月經(jīng)后期月經(jīng)后期是婦科常見病及多發(fā)病之一，主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期錯后，其病機為沖任損傷，經(jīng)血滿溢失司，故后期而至，應(yīng)根據(jù)量、色、質(zhì)結(jié)合脈證以辨別寒、熱、虛、實，臨床主要分為腎虛、血虛、血寒、氣滯證。中醫(yī)辨證治療通過了解機體的內(nèi)在環(huán)境，從病證的實質(zhì)、患者的體質(zhì)、證候的虛實多個方面進行考慮，在治療上力求通過患者臟腑功能協(xié)調(diào)、陰陽平衡、氣血充盛，達到調(diào)動全身正常生理功能以恢復(fù)正常月經(jīng)周期[5]。但本病的治療原則重在調(diào)整月經(jīng)周期，使之恢復(fù)正常，故需重視平時的調(diào)治。耿老對于本病的調(diào)治，注重辨證論治，主張將其分為肝腎不足、氣血兩虛、寒證、氣滯、痰濕、寒凝血瘀證、血虛血瘀證。肝腎不足證以滋補腎陰、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為治療大法，方選當(dāng)歸地黃飲、腎陰虛左歸丸、腎陽虛者右歸丸等。

典型驗案：范某，女，40歲。初診：2019年1月30日。主訴：月經(jīng)稀發(fā)3年余?，F(xiàn)病史：患者月經(jīng)周期30～60 d不等，末次月經(jīng)2018年12月23日，現(xiàn)停經(jīng)37 d，經(jīng)至則不止，小便正常，大便不爽。脈象細濡不可辨，肝腎不足沖任早虧之象。方選熟地黃30 g，山萸肉10 g，巴戟天15 g，紫石英20 g，炒小茴香10 g，肉蓯蓉12 g，山藥10 g，枸杞子15 g，鹿角膠(烊化沖服)20 g，炒艾葉6 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，淫羊藿15 g，雞血藤20 g，丹參15 g。7劑，水煎溫服，日1劑早晚溫服。連續(xù)用藥4個月經(jīng)周期后，月經(jīng)周期適至。

2.3 月經(jīng)先后不定期月經(jīng)先后不定期，耿老認為系腎虛藏泄功能失職，脾虛統(tǒng)攝功能不足，肝失調(diào)達，沖任失職，氣血逆亂，血海蓄溢失常。月經(jīng)能夠按時來潮，主要得益于血海充盈、氣血調(diào)達。臟腑為氣血生化之源泉，肝脾腎三臟相互協(xié)調(diào)，相互滋生，方可維系月經(jīng)的潮止。耿老治療月經(jīng)先后不定期善于運用溫藥，治以疏肝健脾、補益肝腎為主。耿老臨床工作中對于治療月經(jīng)先后不定期有深刻的臨床體會，形成了自己獨特的成方體系，用藥對癥，效如桴鼓。

典型驗案：徐某，女，14歲。初診：2019年4月22日。主訴：月經(jīng)紊亂5個月余。現(xiàn)病史：患者近5個月來月經(jīng)紊亂，反復(fù)陰道流血至今未凈，無下腹痛，大小便正常。青年陰陽未充，沖任不盛，故月事不能應(yīng)時，擬滋培肝腎而益沖任。方藥組成如下：熟地黃30 g，枸杞子15 g，當(dāng)歸12 g，阿膠(烊化沖服)10 g，山萸肉15 g，女貞子15 g，茺蔚子15 g，炒蒲黃(布包)10 g，懷山藥15 g，墨旱蓮15 g，益母草15 g，黃芩6 g，荊芥炭6 g，茯苓10 g，炒白芍12 g，側(cè)柏炭10 g。水煎服，日1次早晚溫服，連續(xù)3個月經(jīng)周期后，月經(jīng)如期而至。

2.4 月經(jīng)過多中醫(yī)學(xué)認為，該疾病病位在沖任，關(guān)鍵系中氣虛弱、血失統(tǒng)攝；或先天稟賦不足，沖任失調(diào)；或瘀血內(nèi)停，沖任阻滯；或脾虛肝郁，水濕內(nèi)停等，均可發(fā)生經(jīng)血量多，不能固攝，欲止而不能，血不歸經(jīng)。耿老認為本病的發(fā)生與肝腎不足有很大關(guān)系，常采用經(jīng)驗方補腎固血湯方，予以滋補肝腎，養(yǎng)血固沖。

典型驗案：徐某，女，48歲。初診：2019年5月15日。主訴：月經(jīng)量多7年?，F(xiàn)病史：患者末次月經(jīng)2019年5年13日，現(xiàn)月經(jīng)第3天，量多，伴下腹痛，腰痛，偶有頭暈，睡眠尚好，二便正常。脈緩弱，擬理肝脾，固沖任。方藥組成如下：熟地黃30 g，茯苓10 g，巴戟天20 g，炒艾葉10 g，山萸肉15 g，紅參10 g，續(xù)斷15 g，枸杞子15 g，焦白術(shù)15 g，炙黃芪30 g，杜仲10 g，炙甘草6 g，懷山藥15 g，肉蓯蓉10 g，鹿角霜10 g，當(dāng)歸10 g。水煎服，日1次早晚溫服，連續(xù)2個月經(jīng)周期后，月經(jīng)量見少，痛經(jīng)減輕，余癥狀均有改善。

2.5 月經(jīng)過少月經(jīng)過少的發(fā)病機理有虛有實，虛者經(jīng)血虧少，沖任氣血不足，經(jīng)血乏源；實者寒凝痰瘀阻滯，沖任氣血不暢。耿老認為月經(jīng)過少病機雖有虛實之分，但臨床多為虛損性疾病，當(dāng)以滋補為主，勿強勢攻破，而應(yīng)治本溯源，以補腎疏肝，補益氣血，調(diào)理沖任為道，氣血充足，臟腑和順，任通沖盛，則經(jīng)水自通。

典型驗案：胡某，女，33歲。初診：2019年7月31日。主訴： 月經(jīng)過少伴經(jīng)期延長半年余?，F(xiàn)病史：患者末次月經(jīng)2019年7月29日，量少，無痛經(jīng)，伴有腰痛，既往經(jīng)期延長，雙側(cè)卵巢多囊病史，體質(zhì)清瘦，脈象細弱不振，應(yīng)滋培肝腎而益沖任。 方藥組成如下：熟地黃20 g，女貞子15 g，茺蔚子15 g，鹿角膠(烊化沖服)10 g，川續(xù)斷15 g，山萸肉12 g，墨旱蓮15 g，益母草10 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，山藥15 g，枸杞子15 g，龜甲膠10 g，雞血藤15 g，砂仁(后下)4 g。水煎服，日1次早晚溫服，連續(xù)服用3個月經(jīng)周期后，月經(jīng)量少、腰痛等癥狀均有改善。

2.6 經(jīng)期延長《諸病源候論》稱之為月水不斷，并且認為其病機為“勞傷經(jīng)脈，沖任之氣虛損，故不能制其經(jīng)血”。耿老臨證之時強調(diào)：“本病病機多由氣虛沖任失約；或熱擾沖任，血海不寧；或瘀阻沖任，血不循經(jīng)所致。治療上應(yīng)不可概投固澀之劑，犯虛虛實實之戒”，對于肝腎不足之經(jīng)期延長，耿老多采用培補肝腎為治療大法，效果甚佳。

典型驗案：李某，女，12歲。初診：2019年8月19日。主訴：經(jīng)期延長半年余?，F(xiàn)病史：前次月經(jīng)2019年7月9日，行經(jīng)10 d，于2019年7月26日復(fù)來潮，經(jīng)期長，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2019年8月17日，現(xiàn)月經(jīng)第2天，患者月經(jīng)初潮1年。脈細弱，稚陰未充，宜滋培肝腎而蔭沖任。方藥組成如下：熟地黃20 g，炒牡丹皮6 g，枸杞子15 g，茺蔚子10 g，山萸肉12 g，茯苓6 g，女貞子15 g，益母草10 g，山藥15 g，澤瀉6 g，墨旱蓮15 g。水煎服，日1次早晚溫服，連續(xù)服用2個月經(jīng)周期后，月經(jīng)7 d凈，余無不適。

2.7 閉經(jīng)閉經(jīng)的病因復(fù)雜， 有先天因素也有后天因素， 亦可由月經(jīng)不調(diào)演變而來， 也有因他病致閉經(jīng)者。耿老在臨證時重視辨證，主張首辨虛實，次辨寒熱，提出“切脈辨虛實、望舌辨寒熱” 的診病思路。耿老認為本病虛證多， 實證少， 以虛證或虛實夾雜為主， 故切忌妄行攻破之法，犯虛虛實實之戒， 同時婦女以血為用，故滋養(yǎng)肝腎， 養(yǎng)血調(diào)經(jīng)是治療閉經(jīng)最基本法則[6]。

典型驗案：單某某，女，17歲。初診：2019年6月10日。主訴： 閉經(jīng)半年余?，F(xiàn)病史：患者閉經(jīng)半年余，有痛經(jīng)史，12歲月經(jīng)初潮，體瘦，脈細弱，舌質(zhì)偏淡，擬養(yǎng)血益肝腎而盛沖任。方藥組成如下：熟地黃30 g，香附15 g，桃仁10 g，肉蓯蓉10 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，紅花10 g，巴戟天15 g，川芎10 g，茺蔚子15 g，吳茱萸6 g，柴胡6 g，赤芍10 g，益母草10 g，桂枝10 g，郁金10 g，月季花15 g。水煎服，日1次早晚溫服，連續(xù)服用10付后，月經(jīng)來潮，唯量少，余無不適。

3 小結(jié)

耿老治療月經(jīng)病，師古人之意，而不拘泥于古人之方，多從肝腎論治，重在辨證施治，隨證加減。 耿老認為月經(jīng)病病機雖有虛實之分，但臨床多為虛損性疾病，當(dāng)以滋補為主，勿強勢攻破，而應(yīng)治本溯源，以補腎疏肝、補益氣血、調(diào)理沖任為道，氣血充足，臟腑和順，任通沖盛，則經(jīng)水自通。見病醫(yī)病，醫(yī)家大忌也！耿老從醫(yī)七十載忙于診病，無暇著述，今傳《耿開儀醫(yī)案》等，望吾等晚輩熟讀加以運用，做到讀醫(yī)集，做臨床，為中醫(yī)的發(fā)展創(chuàng)新奠定基礎(chǔ)。