蔡令波，嚴(yán)正杰，崔毓桂，劉嘉茵

輔助生殖技術(shù)（ART）是醫(yī)學(xué)生命科學(xué)發(fā)展的里程碑，近40年全球ART發(fā)展迅速，我國(guó)ART及其衍生技術(shù)的技術(shù)水平和應(yīng)用位居國(guó)際較先進(jìn)的行列[1]。胚胎實(shí)驗(yàn)室是臨床生殖醫(yī)學(xué)中心的核心部門，在宮內(nèi)人工授精（IUI）和體外受精/胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）治療周期中，需要高度專業(yè)的胚胎師利用精子優(yōu)化、IVF、ICSI、胚胎和囊胚培養(yǎng)、胚胎和囊胚活檢、卵子和胚胎的玻璃化冷凍等高難度操作對(duì)人類配子和胚胎進(jìn)行體外精細(xì)操作，最終將胚胎移植到母體子宮發(fā)育成胎兒。因此，胚胎師的技術(shù)水平和能力將直接影響ART成功率、子代安全和母嬰健康；同時(shí)，胚胎師在控制和預(yù)防出生缺陷、提高出生人口質(zhì)量中也發(fā)揮重要作用。當(dāng)前我國(guó)生殖醫(yī)學(xué)中心呈規(guī)模化發(fā)展，對(duì)人類胚胎學(xué)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展有更高的期待，迫切需要培養(yǎng)一批高級(jí)胚胎師。因此，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（本中心）參考國(guó)際國(guó)內(nèi)專業(yè)規(guī)范和指南，通過10多年的實(shí)踐與提高，在國(guó)內(nèi)較早創(chuàng)建IVF模擬實(shí)驗(yàn)室，用于人類胚胎學(xué)高級(jí)胚胎師的規(guī)范化培訓(xùn)，并建立了一套完整的胚胎師考核系統(tǒng)，對(duì)臨床胚胎師進(jìn)行技術(shù)操作考核和績(jī)效評(píng)估，從而監(jiān)測(cè)和評(píng)估胚胎師的崗位勝任能力，保證ART治療的穩(wěn)定性和安全性。

1 國(guó)內(nèi)胚胎師培養(yǎng)的現(xiàn)狀

一名合格的專業(yè)胚胎師，不僅有學(xué)歷上的要求，更重要的是必須通過嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)、取得資格證書才能上崗。目前，國(guó)內(nèi)尚未建立人類胚胎操作的專業(yè)胚胎師的培訓(xùn)、考核和認(rèn)證體系。對(duì)于胚胎室技術(shù)人員和胚胎學(xué)家的培訓(xùn)，目前國(guó)際上多個(gè)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)，如美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRM）和歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）等都建議，胚胎學(xué)家的培養(yǎng)是在自己?jiǎn)挝贿M(jìn)行自我培訓(xùn)，即在崗培訓(xùn)[2-3]。國(guó)內(nèi)專家共識(shí)也認(rèn)為，負(fù)責(zé)管理IVF實(shí)驗(yàn)室的臨床胚胎學(xué)家，應(yīng)制定所有配子或胚胎操作的標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP），并按照SOP培訓(xùn)屬下的各級(jí)胚胎學(xué)技術(shù)人員[4]。早在10年前，我國(guó)實(shí)施了國(guó)家培訓(xùn)基地制度，要求胚胎實(shí)驗(yàn)室各級(jí)技術(shù)人員必須經(jīng)過培訓(xùn)基地的培訓(xùn)與考核，獲得培訓(xùn)合格證書之后，才能在具有資質(zhì)的生殖中心持證上崗。作為國(guó)內(nèi)首批ART培訓(xùn)基地，本中心經(jīng)過10余年的建設(shè)，在臨床胚胎師培養(yǎng)方面積累了較多經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于目前國(guó)內(nèi)在胚胎師的培訓(xùn)和考核中存在的問題，本中心的經(jīng)驗(yàn)可能提供一些解決方案。

近年來，胚胎學(xué)理論和技術(shù)快速發(fā)展，生殖中心數(shù)量迅速增加，規(guī)模也呈越來越大的趨勢(shì)，對(duì)胚胎師（尤其高級(jí)胚胎師）和專業(yè)技術(shù)人員的需求也不斷增加。國(guó)內(nèi)ART發(fā)展至今己初步形成相應(yīng)的次級(jí)學(xué)科，但仍存在區(qū)域發(fā)展水平不均衡等現(xiàn)象。對(duì)此，加強(qiáng)ART從業(yè)人員的能力建設(shè)就顯得尤為重要。在臨床實(shí)踐中，為了保證配子和胚胎質(zhì)量不受影響，不能讓新入職員工直接進(jìn)行胚胎實(shí)驗(yàn)室操作，需要經(jīng)過專門的操作實(shí)踐培訓(xùn)和練習(xí)才能充分掌握胚胎實(shí)驗(yàn)室的操作技術(shù)。首先，本中心建立了IVF模擬實(shí)驗(yàn)室來培訓(xùn)準(zhǔn)備進(jìn)入胚胎學(xué)行業(yè)的新人和大學(xué)畢業(yè)生；同時(shí)對(duì)于胚胎室已有一定基礎(chǔ)的員工的培訓(xùn)，本中心建立了完善的管理體制和信息化管理方式。這樣，才能保證培訓(xùn)出來的技術(shù)人員和高級(jí)胚胎師都是稱職的。2016年6月本中心開始建設(shè)專業(yè)胚胎師規(guī)范化培養(yǎng)體系，逐步完善，并發(fā)展為碩士、博士研究生培養(yǎng)點(diǎn)，目前已經(jīng)為全國(guó)培養(yǎng)專業(yè)胚胎師80名，碩士胚胎師4名，博士胚胎師2名，成為眾多生殖中心胚胎室的骨干或?qū)W術(shù)技術(shù)帶頭人。

2 IVF模擬實(shí)驗(yàn)室及其在臨床胚胎師培養(yǎng)過程中的應(yīng)用

2016年，本中心依托生殖醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，在國(guó)家衛(wèi)生專項(xiàng)和江蘇省科技廳、衛(wèi)生廳重點(diǎn)學(xué)科（項(xiàng)目）的支持下，在國(guó)內(nèi)率先建立IVF模擬實(shí)驗(yàn)室培訓(xùn)平臺(tái)，應(yīng)用于培訓(xùn)人類胚胎學(xué)高級(jí)胚胎師。IVF模擬實(shí)驗(yàn)室，利用小動(dòng)物的精子、卵子和胚胎進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)臨床胚胎師的技術(shù)操作；同時(shí)，招收和培養(yǎng)博士、碩士研究生，完成各級(jí)各類科研項(xiàng)目。通過強(qiáng)化操作訓(xùn)練，將原來需要數(shù)年的培訓(xùn)過程壓縮在3個(gè)月內(nèi)完成，從而達(dá)到快速、高效的培訓(xùn)效果。

2.1 IVF模擬實(shí)驗(yàn)室硬件配置 本中心的IVF模擬實(shí)驗(yàn)室配備了40 m2層流實(shí)驗(yàn)室，可以保證整個(gè)動(dòng)物IVF操作過程中的空氣質(zhì)量，使得配子、胚胎操作和胚胎培養(yǎng)過程嚴(yán)格無塵、無菌，保證培養(yǎng)質(zhì)量。利用醫(yī)科大學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化SPF實(shí)驗(yàn)動(dòng)物房，標(biāo)準(zhǔn)化飼養(yǎng)小鼠、大鼠和兔等實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。層流實(shí)驗(yàn)室內(nèi)配備全套人IVF/ICSI儀器設(shè)備，包括顯微操作針制備設(shè)備、二氧化碳培養(yǎng)箱、顯微操作臺(tái)、多臺(tái)套顯微操作儀、體視顯微鏡、倒置顯微鏡等，從硬件上可以滿足精子質(zhì)量分析、IVF、ICSI、玻璃化冷凍、囊胚培養(yǎng)、囊胚活檢等相關(guān)技術(shù)的培訓(xùn)，每期可同時(shí)培訓(xùn)4～5名學(xué)員。通過專業(yè)培訓(xùn)，學(xué)員掌握ART和胚胎學(xué)的理論，熟悉IVF從取卵到移植的全部操作流程，具有獨(dú)立操作配子及胚胎的基本技能，掌握胚胎室管理和質(zhì)量控制，并具備一定的引進(jìn)新技術(shù)和研發(fā)新技術(shù)的能力。

2.2 模擬IVF技術(shù)的培訓(xùn)模式 IVF模擬實(shí)驗(yàn)室的培訓(xùn)，是按模塊化進(jìn)行培訓(xùn)，分為實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制模塊、IVF模塊、ICSI模塊、PGD模塊，一般培訓(xùn)2～3周。通過系統(tǒng)的培訓(xùn)，使其能掌握撿卵、IVF、ICSI、精子制備、胚胎培養(yǎng)、體外成熟、胚胎質(zhì)量判斷、配子和胚胎冷凍、胚胎活檢與種植前遺傳學(xué)診斷等一系列操作技術(shù)。

3 臨床胚胎師的分層級(jí)培訓(xùn)

臨床胚胎師的培訓(xùn)，根據(jù)生殖中心發(fā)展規(guī)劃和開展的項(xiàng)目不同，分為不同的培訓(xùn)課程和培訓(xùn)層次。對(duì)于基層醫(yī)院建立不孕不育門診，進(jìn)行不孕癥的初篩檢查，只需要建立一個(gè)基礎(chǔ)檢查的實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行精液分析和不孕不育相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，配備基礎(chǔ)的設(shè)備就可以完成，而對(duì)于一個(gè)成熟的臨床生殖中心，必須配備齊全的胚胎實(shí)驗(yàn)室設(shè)備[5]。與之對(duì)應(yīng)的，本中心根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室層次，建立分層級(jí)的胚胎師培養(yǎng)體系。

理論學(xué)習(xí)和政策掌握是各級(jí)培訓(xùn)的第一步。對(duì)于輔助生殖實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員，對(duì)學(xué)歷和專業(yè)有明確規(guī)定，應(yīng)該是經(jīng)過至少獲得生物學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)、臨床檢驗(yàn)學(xué)等專業(yè)的碩士及以上學(xué)位。具備細(xì)胞生物學(xué)、胚胎學(xué)、遺傳學(xué)等相關(guān)學(xué)科的理論及細(xì)胞培養(yǎng)技能。但鑒于胚胎實(shí)驗(yàn)室的特殊性，僅具備這些理論知識(shí)還是不夠的。從事胚胎實(shí)驗(yàn)室的專業(yè)胚胎師，根據(jù)教育背景及所學(xué)專業(yè)的不同，要針對(duì)性地學(xué)習(xí)ART的理論知識(shí)。需要掌握ART相關(guān)的倫理與法規(guī)、指南、規(guī)范、胚胎室質(zhì)量控制和管理、生殖醫(yī)學(xué)、男科學(xué)、冷凍生物學(xué)等基礎(chǔ)理論。在基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)的同時(shí)，學(xué)員在各個(gè)崗位見習(xí)1個(gè)月，對(duì)于各個(gè)崗位工作流程和基本要求有了初步了解后，開始技術(shù)培訓(xùn)。第一層級(jí)的技術(shù)培訓(xùn)可以在3個(gè)月內(nèi)完成，對(duì)于開設(shè)不孕不育門診的基層醫(yī)院，實(shí)驗(yàn)室工作人員主要培訓(xùn)內(nèi)容包括熟悉和掌握精液常規(guī)檢查、精液分析、染色體檢查、相關(guān)抗體的檢查等不孕不育實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)室工作人員掌握這些技能可以保證不孕不育門診日常工作需要。這些項(xiàng)目1個(gè)月左右完成。接下來的技術(shù)培訓(xùn)，主要針對(duì)于人工授精實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和精液處理過程，設(shè)備使用和維保、實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制。3個(gè)月完成第一層級(jí)培訓(xùn)后，就可以成為輔助生殖實(shí)驗(yàn)室工作人員。

對(duì)于培養(yǎng)專業(yè)化的胚胎師來說，第一層級(jí)只是基礎(chǔ)技能，因?yàn)榕咛熥钪匾氖且炀氄莆张咛?shí)驗(yàn)室操作技能。胚胎室基本操作技能的培訓(xùn)，首先在IVF模擬實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，利用小動(dòng)物的精子、卵子和胚胎練習(xí)基本操作，熟悉IVF從取卵到移植的全部操作流程，培養(yǎng)操作配子及胚胎的基本技能，掌握胚胎室管理和質(zhì)量控制，然后真正進(jìn)入胚胎實(shí)驗(yàn)室繼續(xù)實(shí)踐操作。輔助生殖胚胎實(shí)驗(yàn)室涉及的崗位和工作流程較多，需要分崗位進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。在胚胎室首先在每個(gè)崗位觀摩實(shí)習(xí)1周，通過崗位帶教老師的講解和操作示范，進(jìn)一步提高配子和胚胎的體外操作技術(shù)規(guī)范和細(xì)節(jié)。隨后在工作中，進(jìn)行崗位技能培訓(xùn)，一般經(jīng)過2年的崗位培訓(xùn)，掌握臨床胚胎室基本操作技術(shù)（精子處理、IVF授精、ICSI操作、胚胎評(píng)估、胚胎冷凍和復(fù)蘇等），才成為一名合格的胚胎師（初級(jí)胚胎師）。

4 高級(jí)胚胎師的培訓(xùn)要求

臨床生殖中心胚胎實(shí)驗(yàn)室的良好運(yùn)轉(zhuǎn)，高級(jí)胚胎師起著核心作用，因此，高級(jí)胚胎師的技術(shù)培訓(xùn)和管理能力培養(yǎng)的重要性不言而喻。高級(jí)胚胎師培訓(xùn)，是在初級(jí)胚胎師培訓(xùn)完成之后，在其日常工作中持續(xù)改進(jìn)和不定期的基地短期強(qiáng)化培訓(xùn)相結(jié)合。初級(jí)胚胎師除了完成常規(guī)工作之外，需要在高年資人員的帶教下，練習(xí)胚胎和囊胚的活檢、配子、胚胎及囊胚的玻璃化冷凍-解凍技術(shù)、胚胎實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和管理、信息化管理系統(tǒng)及其應(yīng)用等。經(jīng)過3～5年學(xué)習(xí)，熟練掌握顯微操作及IVF-ET實(shí)驗(yàn)室技能和胚胎和囊胚活檢操作，同時(shí)掌握胚胎實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制細(xì)節(jié)，可以應(yīng)付各種特殊病例和突發(fā)事件，具備一定的新技術(shù)引進(jìn)和研發(fā)的能力。ESHRE明確指出，作為高級(jí)胚胎師，需要有6年以上胚胎實(shí)驗(yàn)室工作經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)可以有效組織實(shí)驗(yàn)室的工作，與實(shí)驗(yàn)室人員和臨床同事進(jìn)行有效的溝通，并且配合實(shí)驗(yàn)室主任，做好新人的帶教工作。同時(shí)，ESHRE指南還建議，有3年工作經(jīng)驗(yàn)者應(yīng)盡量申請(qǐng)ESHRE臨床胚胎學(xué)家證書，而具有更高學(xué)位或者6年工作經(jīng)驗(yàn)的應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)ESHRE高級(jí)臨床胚胎學(xué)家認(rèn)證[3]。隨著國(guó)內(nèi)輔助生殖行業(yè)的快速發(fā)展，高級(jí)胚胎師的需求也越來越多，因此，高級(jí)胚胎師的專業(yè)化培訓(xùn)工作至關(guān)重要。

5 胚胎師的考核與評(píng)估

ART技術(shù)發(fā)展到今天，信息化管理和電子病歷的應(yīng)用已成為生殖中心現(xiàn)代化管理的一個(gè)重要指標(biāo)。對(duì)常規(guī)的ART項(xiàng)目進(jìn)行行業(yè)管理、對(duì)大量的臨床資料進(jìn)行儲(chǔ)存和檢索、對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)、對(duì)技術(shù)實(shí)施的結(jié)果進(jìn)行上報(bào)和質(zhì)量控制，需要一個(gè)功能強(qiáng)大和科學(xué)實(shí)用的數(shù)據(jù)庫軟件管理系統(tǒng)對(duì)該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行有效管理和監(jiān)控[6]。IVF治療過程的影響因素很多，包括患者自身狀況、臨床用藥情況、促排卵方案、卵泡發(fā)育、取卵和移植醫(yī)生的水平、胚胎實(shí)驗(yàn)室環(huán)境、培養(yǎng)體系、培養(yǎng)箱運(yùn)行情況、黃體支持方案等，都會(huì)影響實(shí)驗(yàn)室個(gè)人的成績(jī)。因此，需要一個(gè)完備的管理系統(tǒng)，對(duì)于患者正規(guī)周期的治療過程都有詳細(xì)的記錄，才能定期準(zhǔn)確地對(duì)胚胎師的工作能力、工作情況進(jìn)行考核評(píng)估[6]。目前，各個(gè)中心都在采用數(shù)據(jù)庫、電子病歷來管理不孕治療的臨床資料。但對(duì)于胚胎師的考核和管理系統(tǒng)，尚待進(jìn)一步開發(fā)完善。

胚胎師的技術(shù)水平和工作能力對(duì)生殖中心的臨床治療效率起著決定性的作用。一名合格的專業(yè)胚胎師，必須保證自己日常操作技術(shù)的穩(wěn)定性。本中心結(jié)合臨床ART管理系統(tǒng)軟件（CCRM）系統(tǒng)[7]，開發(fā)了胚胎師管理考核系統(tǒng)，并按照國(guó)際國(guó)內(nèi)共識(shí)，選取和利用胚胎實(shí)驗(yàn)室和臨床關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（Key Performance Indicator，KPI）作為考核指標(biāo)，這些指標(biāo)能夠反映業(yè)績(jī)目標(biāo)完成情況、工作態(tài)度、能力等級(jí)，是績(jī)效考核體系的基本單位，同時(shí)也便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)胚胎實(shí)驗(yàn)室存在的問題，進(jìn)一步提高輔助生殖治療的成功率[8-9]。個(gè)人績(jī)效考核可以分時(shí)段、分條件調(diào)取出來進(jìn)行比較分析，隨時(shí)監(jiān)控個(gè)人的工作成績(jī)是否穩(wěn)定，評(píng)估胚胎師技術(shù)操作水平是否達(dá)到要求。除了利用胚胎師考核系統(tǒng)對(duì)老員工進(jìn)行考核和監(jiān)督，對(duì)于新員工的培訓(xùn)依靠胚胎師管理考核系統(tǒng)，可以及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)個(gè)人培訓(xùn)中工作成績(jī)差距，便于進(jìn)行針對(duì)性的強(qiáng)化培訓(xùn)。

綜上所述，本中心經(jīng)過幾年的探索和摸索，初步建立了臨床胚胎師培訓(xùn)和考核體系，但這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。首先，“胚胎師”這一稱謂目前只能是行業(yè)內(nèi)部的稱謂，國(guó)內(nèi)人事管理部門尚未建立胚胎師的資格認(rèn)證體系。其次，我國(guó)建立ART國(guó)家培訓(xùn)基地制度，從事輔助生殖實(shí)驗(yàn)室的人員，必須在培訓(xùn)基地培訓(xùn)結(jié)業(yè)后方可上崗。但培訓(xùn)基地的培訓(xùn)教材、培訓(xùn)規(guī)程、培訓(xùn)方法及考核辦法等，都亟待規(guī)范和統(tǒng)一。雖然學(xué)員經(jīng)過了3～6個(gè)月的培訓(xùn)，可以拿到結(jié)業(yè)證書，但理論和技術(shù)操作水平還達(dá)不到一名胚胎師的要求，需要在實(shí)際工作中在崗培訓(xùn)1～2年才能真正上崗，因此各個(gè)單位需要建立在崗人員的管理考核系統(tǒng)。最后，需要行業(yè)或者行政管理部門對(duì)于胚胎師的具體管理方法和考核細(xì)則進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)，制定高級(jí)胚胎師的技術(shù)考核系統(tǒng)，根據(jù)學(xué)歷、理論知識(shí)水平、臨床操作技能和工作年限等條件核定不同級(jí)別的胚胎師并頒發(fā)相關(guān)資格證書。這對(duì)我國(guó)高級(jí)胚胎師的培養(yǎng)將發(fā)揮重要作用，更有利于輔助生殖行業(yè)的健康快速發(fā)展。