晏 曼 李 倩 牛 瑞 劉 環(huán) 楊西寧

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南寧市 530001，電子郵箱：541940581@qq.com；2 廣西民族醫(yī)院護(hù)理部，南寧市 530001)

【提要】 隨著姑息醫(yī)學(xué)與人文關(guān)懷醫(yī)學(xué)的發(fā)展，最小破壞性醫(yī)學(xué)(MDM)理念得到越來(lái)越多的關(guān)注，且已被證實(shí)能夠改善各種慢性病患者病情，提高患者自我效能和社會(huì)功能。本文就MDM理念在糖尿病患者管理中的應(yīng)用做一綜述，旨在提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)MDM理念的關(guān)注，為MDM理念的開(kāi)展提供依據(jù)。

據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，截至2017年，全球約有4.51億糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2045年將增至6.93億人，而我國(guó)糖尿病患者約占全球糖尿病患者的四分之一[1-2]。同時(shí)，隨著社會(huì)的快速發(fā)展和生活方式的轉(zhuǎn)變，糖尿病的發(fā)病率呈井噴式增長(zhǎng)，已經(jīng)成為我國(guó)人群致殘的首要原因，多途徑減輕糖尿病所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)已迫在眉睫、刻不容緩。糖尿病患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員對(duì)煩瑣的疾病管理存在爭(zhēng)議時(shí)，往往使患者處于被動(dòng)管理。因此，有專(zhuān)家提出最小破壞性醫(yī)學(xué)(minimally disruptive medicine，MDM)理念，指通過(guò)共享決策的方法來(lái)提供最佳決策、最小干擾的管理方案，以減小患者、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。

1 MDM概述

2009年，May等[3]在分析全球慢性病共病時(shí)首次提出MDM理念，它是基于累積復(fù)雜度模型，以患者為中心，最大限度地減少醫(yī)療干擾，發(fā)展和增強(qiáng)患者自我效能，盡可能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的一種管理方法。狹義上來(lái)講，是指以最小的醫(yī)療負(fù)擔(dān)促進(jìn)患者醫(yī)療保健的有效性和為醫(yī)療提供服務(wù)的方式[4]。近年來(lái)，慢性病護(hù)理模型(chronic care model，CCM)在慢性病領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，但有學(xué)者認(rèn)為CCM忽視了慢性病患者的長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)和自我管理能力，其在急性病護(hù)理領(lǐng)域更具優(yōu)勢(shì)[5]。MDM是在CCM的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高患者自我效能，減少醫(yī)療足跡。MDM可以全方位協(xié)調(diào)患者能力和醫(yī)療方面的壁壘，將治療方案與提高生活質(zhì)量合理融合[6]。

國(guó)外學(xué)者已將MDM廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，包括焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的管理，以及哮喘、慢性腎病、糖尿病、慢阻肺等慢性疾病的治療，均取得一定效果[7]。但我國(guó)有關(guān)MDM在慢性病管理領(lǐng)域中的研究仍較少。

2 糖尿病患者管理現(xiàn)狀

2.1 自我效能 糖尿病患者主動(dòng)實(shí)施自我護(hù)理是糖尿病管理的重中之重。目前，我國(guó)糖尿病患者自我效能仍處于中低水平[8]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者自我效能與健康信息知曉率呈正相關(guān)[9]?！吨袊?guó)防治慢性病長(zhǎng)期規(guī)劃(2017～2025年)》[10]中指出，應(yīng)從普及健康知識(shí)和健康行為兩方面著手，通過(guò)實(shí)用、科學(xué)、系統(tǒng)化的慢性病防治健康教育策略進(jìn)行健康宣教，力爭(zhēng)到2020年和2025年，我國(guó)居民重點(diǎn)慢性病核心知識(shí)知曉率分別達(dá)到60%和70%。然而，健康信息的獲取渠道雖多，但患者專(zhuān)業(yè)性有限，以致患者獲得的疾病知識(shí)不全面。因此，提高患者對(duì)健康信息的認(rèn)識(shí)及獲取十分重要，也有利于醫(yī)-護(hù)-患對(duì)健康信息的整合。近年來(lái)，移動(dòng)健康、家庭糖尿病自我管理教育及支持和護(hù)士介導(dǎo)的管理模型在糖尿病患者自我管理上取得較好的效果[11-13]。

2.2 醫(yī)療負(fù)擔(dān) 糖尿病給社會(huì)和患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，糖尿病患者家庭往往因“糖”致貧、因“糖”返貧。2016年世界衛(wèi)生組織報(bào)告全球因糖尿病所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用已高達(dá)8 270億美元[14]。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)統(tǒng)計(jì)，中東和北非的糖尿病花費(fèi)約為17.1～27.7億美元/年，預(yù)計(jì)到2040年將增加一倍[15]。美國(guó)個(gè)人健康支出表明，糖尿病的醫(yī)療保健支出是所有慢性病中最高的[16]。有研究顯示，我國(guó)糖尿病患者每年的人均疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為9 594.1元[17]。

王蕊琪等[18]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者往往因醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重，導(dǎo)致延誤治療，錯(cuò)失糖尿病管理的最佳階段。減少醫(yī)療支出、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)對(duì)糖尿病患者至關(guān)重要。2016年，世界衛(wèi)生組織建議將基本非傳染性疾病干預(yù)措施作為減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的方案，優(yōu)先考慮采用低成本的措施、工具和輔助手段。世界衛(wèi)生組織東地中海區(qū)域(Eastern Mediterranean Region,EMR)制定了糖尿病的運(yùn)作政策、戰(zhàn)略和行動(dòng)計(jì)劃，如伊朗啟用了基本非傳染性疾病干預(yù)措施來(lái)預(yù)防和控制糖尿病[19]。分級(jí)診療的推行、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化、慢性病防治網(wǎng)絡(luò)的建立、高效醫(yī)療資源的配置等政策與措施的推行，給我國(guó)慢性病管理帶來(lái)了便捷，并取得了一定的成效[20]。結(jié)合國(guó)內(nèi)疾病相關(guān)分類(lèi)付費(fèi)系統(tǒng)的推進(jìn)，患者的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨向合理，在某種意義上，也將大大促進(jìn)我國(guó)MDM的發(fā)展。

2.3 用藥依從性 患者用藥依從性亦是糖尿病管理中重要的環(huán)節(jié)。研究顯示，75%的糖尿病患者認(rèn)為長(zhǎng)期用藥影響其日常生活，降低生活質(zhì)量[4]，究其原因可能與擔(dān)心藥物副作用及藥物依賴的挫敗感有關(guān)。針對(duì)這一現(xiàn)象，梅奧診所采用患者能力評(píng)估測(cè)試表來(lái)評(píng)估其用藥依從性，該評(píng)估測(cè)試表包括情感、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)角色、就醫(yī)障礙等六個(gè)維度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂藥物管理方案，以減少醫(yī)療干擾[4]。但我國(guó)目前尚缺乏對(duì)糖尿病患者用藥依從性評(píng)估的工具，評(píng)估的缺失間接導(dǎo)致患者用藥依從性欠佳[5]。

3 MDM管理的實(shí)施策略

MDM以改善生活質(zhì)量為宗旨，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)為原則，該模式對(duì)被醫(yī)療壓力影響的患者有重要意義，尤其是弱勢(shì)群體和糖尿病共病患者[21]。糖尿病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)包括疾病負(fù)擔(dān)和治療負(fù)擔(dān)兩個(gè)方面，過(guò)度的醫(yī)療負(fù)擔(dān)會(huì)引發(fā)一系列負(fù)面后果，而醫(yī)生在處理不良預(yù)后時(shí)常采取強(qiáng)化治療，可導(dǎo)致惡性循環(huán)。有學(xué)者對(duì)糖尿病患者進(jìn)行訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)93.5%的患者提到了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但只有30%的患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到了解決[8]。醫(yī)療負(fù)擔(dān)已成為目前MDM把控的重要靶點(diǎn)[21]。針對(duì)糖尿病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)重這一現(xiàn)狀，MDM作用主要體現(xiàn)在使醫(yī)療負(fù)擔(dān)迷你化和提高患者自我效能兩個(gè)方面。

3.1 醫(yī)療負(fù)擔(dān)的測(cè)量工具 歐美國(guó)家從情緒影響、副作用、飲食、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等多個(gè)維度評(píng)估患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，應(yīng)用較為廣泛的有患者治療和自我管理經(jīng)驗(yàn)量表(Patient Experience with Treatment and Self-Management,PETS)、治療負(fù)擔(dān)問(wèn)卷(Treatment Burden Questionnaire,TBQ)、糖尿病治療負(fù)擔(dān)問(wèn)卷(Diabetes Treatment Burden Questionnaire,DTBQ)等，盡管這些量表能夠較為客觀地預(yù)測(cè)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但卻忽略了糖尿病并發(fā)癥和糖尿病共病因素，評(píng)估不夠全面。而患者的自我管理能力是患者與其資源、環(huán)境、生活和工作以及社交網(wǎng)絡(luò)相互作用的結(jié)果[22]，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)一種可以評(píng)估患者能力的工具，這在未來(lái)的研究中值得關(guān)注。

3.1.1 PETS量表：該量表是由美國(guó)Rogers等[23]編制，包括醫(yī)療信息(7個(gè)條目)、藥物(7個(gè)條目)、預(yù)約(3個(gè)條目)、健康監(jiān)測(cè)(2個(gè)條目)、個(gè)性(4個(gè)條目)、醫(yī)療費(fèi)用(5個(gè)條目)、照護(hù)困惑(7個(gè)條目)、社會(huì)角色(6個(gè)條目)、自我管理(5個(gè)條目)9個(gè)維度，共46個(gè)條目。PETS量表得分越高，治療負(fù)擔(dān)越重，其慢性病困擾程度越高，用藥依從性越低，自我效能越低，總體身心健康狀況越差。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.74。

3.1.2 TBQ：該量表由法國(guó)教授Tran等[24]開(kāi)發(fā)，由13個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用Likert評(píng)分法，從0(沒(méi)有問(wèn)題)到10分(十分嚴(yán)重)，總分130分，得分越高，其治療負(fù)擔(dān)越重。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.70。

3.1.3 DTBQ：該量表由日本學(xué)者Ishii等[25]研發(fā)，共包含18個(gè)問(wèn)題，從非常同意到非常不同意，分別賦1～6分，其中，1～10題為正向計(jì)分，11～18題為反向計(jì)分，量表的重測(cè)信度為0.80。

3.2 MDM糖尿病管理流程 研究表明，在糖尿病患者中實(shí)施MDM管理策略能夠協(xié)調(diào)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系，為患者提供持續(xù)、有效的醫(yī)療支持，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[26]。同時(shí)，在進(jìn)行糖尿病健康教育質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，不僅要關(guān)注知識(shí)的改善程度，還要從疾病本身、照護(hù)行為、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)、醫(yī)療資源利用度等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而構(gòu)建科學(xué)、有效的糖尿病健康教育項(xiàng)目，進(jìn)而提高糖尿病患者健康水平[27]。

Serrano等[28]總結(jié)了MDM在糖尿病患者中應(yīng)用的管理流程：(1)采用PETS、TBQ等評(píng)估確定糖尿病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。(2)優(yōu)化工作量，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使用患者容量評(píng)估工具確定糖尿病患者治療的優(yōu)先次序，為簡(jiǎn)化治療方案提供依據(jù)。例如，處方藥可以結(jié)合患者自身疾病情況，為其量身定制劑量及給藥方式，實(shí)現(xiàn)藥物治療的同步化和自動(dòng)化，進(jìn)而達(dá)到就診報(bào)銷(xiāo)最簡(jiǎn)化的目的。(3)強(qiáng)化患者自我效能，采用醫(yī)院-社區(qū)一體化模式,將醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相結(jié)合,共同提供全面的糖尿病管理模式，對(duì)糖尿病患者開(kāi)展自我管理、自我效能培訓(xùn)以及心理健康教育。

3.3 MDM對(duì)糖尿病患者健康結(jié)局的影響 據(jù)統(tǒng)計(jì)，約50%的糖尿病患者容易發(fā)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，間接影響患者最終結(jié)局[29-30]。研究證實(shí)，MDM不僅在多種心理疾病及慢性疾病的治療中發(fā)揮顯著作用，而且對(duì)健康個(gè)體的各種負(fù)性情緒也有明顯的緩解作用[31]。Serrano等[28]研究證實(shí)，MDM能夠有效地提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，減輕糖尿病相關(guān)痛苦，改善其疾病轉(zhuǎn)歸，降低醫(yī)療需求。糖尿病社區(qū)運(yùn)動(dòng)和教育計(jì)劃(Diabetes Community Exercise and Education Programme,DCEP)是基于伙伴關(guān)系、接受和同情的價(jià)值觀，滿足患者健康和文化需求，為患者提供個(gè)性化治療，優(yōu)化運(yùn)動(dòng)參與便利度和提升自我效能的一種方法。DCEP全程貫穿MDM的理念，給患者提供個(gè)性化指導(dǎo)并提倡患者自我護(hù)理管理。Hale等[32]對(duì)220名糖尿病患者實(shí)施DCEP干預(yù)，成本效益分析結(jié)果顯示DCEP降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)，患者生活質(zhì)量及糖代謝指標(biāo)等方面均得到有效改善，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

研究顯示，應(yīng)用糖尿病賦能量表評(píng)估患者自我效能，并量身定制干預(yù)措施，可以使患者更好地進(jìn)行血糖控制，對(duì)改善患者體重、血糖、糖化血紅蛋白效果顯著[33]。與糖尿病患者形成合作關(guān)系，激勵(lì)患者在認(rèn)知和行為做出可改善糖尿病患者自我管理[34]。

4 小 結(jié)

MDM在糖尿病患者管理中的應(yīng)用研究以國(guó)外報(bào)告為主，且大多數(shù)研究仍屬于初期的探索性階段。我國(guó)部分學(xué)者致力于慢性病的自我管理，但忽略了患者所面臨的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致MDM認(rèn)知度較低。 我們認(rèn)為在我國(guó)開(kāi)展MDM可以從以下方面著手：

(1)完善糖尿病患者能力評(píng)估電子記錄。國(guó)內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)已趨向成熟，逐步應(yīng)用于各類(lèi)醫(yī)療系統(tǒng)。我們可借助HIS系統(tǒng)，完善健康評(píng)估記錄，開(kāi)發(fā)效能反饋工具，動(dòng)態(tài)跟蹤、評(píng)估患者用藥依從性，從而不斷調(diào)整治療策略，以期減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。

(2)確定醫(yī)療活動(dòng)優(yōu)先次序，簡(jiǎn)化、整合和同步醫(yī)療活動(dòng)。優(yōu)先次序的確定可保證治療有效性和護(hù)理可行性，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4]。目前，全球慢性病管理計(jì)劃推崇采用循證管理方法，指南和質(zhì)量改進(jìn)可以調(diào)控治療的優(yōu)先次序，去除或減輕負(fù)擔(dān)從而減少醫(yī)療成本和工作量，并降低不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[32]。優(yōu)先次序策略不僅需要考慮MDM方案對(duì)健康結(jié)果可能產(chǎn)生的影響，還要考慮其可能帶來(lái)其他方面的潛在負(fù)擔(dān)。此外，我們需關(guān)注糖尿病共病領(lǐng)域,目前糖尿病共病管理的研究報(bào)告大都來(lái)自國(guó)外，我們應(yīng)構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì),讓糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師、護(hù)士共同參與糖尿病共病患者的健康管理，提供健康管理、診療等一站式服務(wù)，實(shí)現(xiàn)最小化醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

(3)開(kāi)發(fā)符合我國(guó)糖尿病患者實(shí)際情況的醫(yī)療負(fù)擔(dān)量表，構(gòu)建質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情、文化、環(huán)境等具體情況，研制科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)和全面的醫(yī)療負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)工具。將MDM與CCM進(jìn)行整合優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)雙向管理，尋求最佳的糖尿病管理策略，構(gòu)建一套切實(shí)可行的MDM質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為糖尿病質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。