趙艷艷 羅彩云 蔣維連 秦梅林 潘秀楊

(1 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院綜合ICU，桂林市 541002，電子郵箱：330600496@qq.com；2 廣西桂林市人民醫(yī)院科研科，桂林市 541002)

2020年1月經(jīng)國(guó)家疾病預(yù)防控制中心確定湖北省武漢市多例不明原因肺炎患者為新型冠狀病毒肺炎[1]，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等[2]。新型冠狀病毒感染重癥患者病情發(fā)展迅速，主要表現(xiàn)為呼吸衰竭。新型冠狀病毒感染主要通過呼吸道飛沫傳播或接觸傳播，具有極強(qiáng)的傳染性。國(guó)家衛(wèi)生健康委將新型冠狀病毒感染肺炎納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防控制措施[3]。廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院是收治新型冠狀病毒感染肺炎的省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，收治各地轉(zhuǎn)來的危重癥患者。2020年1月23日至2月10日共收治22例新型冠狀病毒感染患者，其中重癥患者4例，1例行氣管插管機(jī)械通氣治療，3例經(jīng)鼻高流量氧療，現(xiàn)將4例重癥患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年1月23日至2月10日我院共收治新型冠狀病毒感染重癥患者4例，其中男性2例，女性2例；年齡30～70(42.36±2.71)歲；職員1例，從事建筑行業(yè)1例，退休人員2例；4例均有武漢旅居史或者接觸史。首發(fā)癥狀均為發(fā)熱，咳嗽。體溫37.3～38.0(37.42±0.34)℃，4例患者均出現(xiàn)不同程度的氣喘及呼吸困難，動(dòng)脈血氧分壓65～80 mmHg。

1.2 方法 患者入院后給予心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助治療、清熱解毒、抗感染、霧化吸入平喘、激素(甲強(qiáng)龍)沖擊治療、抑酸護(hù)胃、胸腺法新提高免疫力及對(duì)癥支持、防治并發(fā)癥等。護(hù)理方法如下。

1.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情：定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，每小時(shí)記錄意識(shí)、體溫、心率、呼吸、血壓、指脈氧1次，注意患者有無(wú)意識(shí)不清、體溫升高、心率變快、咳嗽加重、呼吸急促等病情加重的癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況即刻報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理；根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度，每4～6 h監(jiān)測(cè)一次血?dú)夥治?，觀察氧合情況及水電解質(zhì)的變化；并制定每小時(shí)的液體管理策略，嚴(yán)格控制好出入量，保證患者體內(nèi)循環(huán)處于動(dòng)態(tài)平衡。遵醫(yī)囑隔兩天采集血標(biāo)本查血常規(guī)觀察淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平，以評(píng)估患者恢復(fù)情況，每日協(xié)助醫(yī)生做好床旁X線攝片，觀察肺部情況，以進(jìn)一步指導(dǎo)治療。

1.2.2 機(jī)械通氣護(hù)理：(1)根據(jù)患者病情選擇呼吸支持模式。① 呼吸機(jī)壓力控制模式。本組1例重癥患者行氣管插管后選擇了壓力控制模式，參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率8～12次/min，吸氣壓力15～26 cmH2O,氧濃度40%～60%，呼氣末正壓8～15 cmH2O，使用壓力控制模式期間觀察記錄呼吸機(jī)參數(shù)，吸氣壓力控制在30 cmH2O以下，呼出潮氣量控制在500 mL以內(nèi)，如出現(xiàn)吸氣壓力大于30 cmH2O，或者潮氣量大于550 mL，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷[4]的發(fā)生。該例患者在吸痰時(shí)偶有人機(jī)對(duì)抗，全程未出現(xiàn)氣壓傷，上機(jī)1周后病情逐漸好轉(zhuǎn)，并脫離呼吸機(jī)，最后拔除氣管插管。② 經(jīng)鼻高流量氧療。其他3例患者使用經(jīng)鼻高流量氧療模式，參數(shù)設(shè)置：流速45～55 L/min，氧濃度40%～55%。因經(jīng)鼻高流量氧療提供的壓力支持和呼氣末正壓，能夠?qū)箖?nèi)源性呼氣末正壓，減少呼吸肌做功，使新型冠狀病毒感染肺炎患者平穩(wěn)度過急性期。且經(jīng)鼻高流量氧療裝置可以輸出21%～100%的恒定氧濃度，37℃左右濕化溫度及100%相對(duì)濕度的氣體可使纖毛清理功能處于最佳狀態(tài)，有效地清理痰液，防止痰液黏稠或難以排出，從而減輕呼吸肌的疲勞，在一定程度上降低患者的氣管插管率；并且輸出流速最高可達(dá)60 L/min，在整個(gè)呼吸周期保持氣道正壓，防止肺泡萎陷，增加功能殘氣量，減少呼吸肌做功，改善氧合[5]。同時(shí)鼻導(dǎo)管簡(jiǎn)單、舒適，患者容易接受，從而增加了患者的依從性。(2)俯臥位通氣的護(hù)理。臥位通氣是將患者置于俯臥位式體位，以使下垂不張的肺擴(kuò)張，改善通氣血流灌注比[6]。常用于急性呼吸窘迫綜合征患者的救治，因其可改善通氣，血流分布，使肺部重新膨脹，減少對(duì)心肺的壓迫。俯臥位通氣在甲型H1N1流感病毒感染重癥患者救治中也取得良好的效果[7]。因此我院對(duì)1例行氣管插管的新型冠狀肺炎重癥患者采用了俯臥位通氣。采取俯臥位通氣時(shí)因體位改變，肺泡的血流通氣也發(fā)生了改變，導(dǎo)致指脈氧出現(xiàn)短暫的下降，但隨著更多的肺泡被利用，氧合會(huì)逐漸改善。該病例在剛采用俯臥位時(shí)指脈氧下降到90%，遵醫(yī)囑給予增加氧濃度后患者的指脈氧逐漸好轉(zhuǎn)，波動(dòng)在94%～96%之間，隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)，指脈氧達(dá)到98%。在疾病恢復(fù)期間，該病例無(wú)相關(guān)意外事件發(fā)生。(3)管道護(hù)理。氣管導(dǎo)管的通暢是保證患者生命得以維持的關(guān)鍵，因此患者取俯臥位通氣前須加固氣管導(dǎo)管，防止患者躁動(dòng)或者翻身時(shí)牽拉氣管導(dǎo)管；翻身時(shí)用枕頭支撐面部，使氣管導(dǎo)管處于良好位置，保證通氣效果。同時(shí)將胃管跟氣管導(dǎo)管置于同一方向，避免方向相反壓迫鼻部引起器械相關(guān)性壓瘡；髖部下墊枕頭，尿管從下方穿過掛于床旁；深靜脈管從肩部方向拉出，整理好輸液管路，并重新固定，防止管道脫落；本組患者在俯臥位通氣治療過程中，未發(fā)生非計(jì)劃性拔管等不良事件。(4)吸痰護(hù)理。對(duì)于危重癥患者，吸痰對(duì)于保持氣道通暢，預(yù)防肺炎的發(fā)生具有重要意義。常用的吸痰方法有開放式吸痰與密閉式吸痰，而使用高呼氣末正壓及通過飛沫傳播的患者常使用密閉式吸痰，既可避免交叉感染，防止肺損傷，又可以減少護(hù)理人員感染的概率。本組4例患者(1例使用呼吸機(jī))，在護(hù)理過程中我們按需采用密閉式吸痰法吸痰，有效地地清理了痰液，降低了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，切斷了新型冠狀病毒的傳播，避免了護(hù)理人員的職業(yè)暴露。

1.2.3 預(yù)防壓力性損傷：患者置于俯臥位式體位后，面部、肩部、胸部、左右髖部、膝蓋、足趾等均處于受壓狀態(tài)，容易出現(xiàn)壓瘡,因此俯臥位時(shí)發(fā)生壓力性損傷的概率相對(duì)仰臥位時(shí)更高[8]。在護(hù)理過程中，應(yīng)2 h翻身一次，使用氣墊床，于膝蓋及足趾處墊水墊以緩沖壓力，肩部及髖部墊枕頭，受壓的耳后貼泡沫敷料等，防止受壓部位出現(xiàn)壓瘡；本組采用俯臥位的患者因嘴角處出現(xiàn)皰疹，加上氣管插管的牽拉、壓迫，導(dǎo)致口角處皮膚破潰，遵醫(yī)囑予阿昔洛韋藥膏涂抹，并予口角處墊紗布后患者口角破潰處結(jié)痂。

1.2.4 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果觀察：因病房中有各種儀器的噪音，加上重癥患者經(jīng)歷各種有創(chuàng)操作，這些均會(huì)增加患者的應(yīng)激反應(yīng)，增加痛苦的記憶[9]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛既能讓患者舒適，又能保護(hù)患者重要器官的功能[10]。本組4例患者中1例使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，給予舒芬太尼+右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，根據(jù)患者的反應(yīng)不斷調(diào)整藥物劑量，保持在鎮(zhèn)靜3～4級(jí)。該患者氣管插管后2 h出現(xiàn)躁動(dòng)，評(píng)估為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足，給予加大藥物劑量后，躁動(dòng)現(xiàn)象消失。

1.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：新型冠狀病毒感染目前無(wú)特效藥，增加患者機(jī)體抵抗力有利于疾病的恢復(fù)，充足的營(yíng)養(yǎng)是提高患者抵抗力的關(guān)鍵。因此，營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)成為新型冠狀病毒感染重癥患者治療的重要組成部分。早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能給重癥患者提供能量、蛋白質(zhì)及微量元素，還能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保持腸道功能[11],病情不允許者，可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)或者腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，包括胃腸道并發(fā)癥(惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹)，代謝并發(fā)癥(血糖、電解質(zhì)、肝功能)及感染并發(fā)癥(胃管等輸注系統(tǒng)污染、反流、誤吸)等[12]。腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥包括與中心靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥(空氣栓塞、血栓形成等)，感染并發(fā)癥(中心靜脈置管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管膿毒癥等)及代謝相關(guān)并發(fā)癥[13]。相關(guān)研究表明，重癥患者采用腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)既能有效保護(hù)消化系統(tǒng)功能，又可以滿足機(jī)體的能量需求及人體需要的各種營(yíng)養(yǎng)素，促進(jìn)機(jī)體免疫功能修復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本組4例患者中，3例患者入院24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，所有食物均由醫(yī)院食堂統(tǒng)一配送，均為高熱量、高蛋白、高維生素食物，由半流質(zhì)過渡到普食，由少量多餐過渡到正常的一日三餐，患者機(jī)體抵抗力逐漸增加，入院7～14(10.62±1.23)d后抵抗力恢復(fù)。 另1例患者入院24 h后給予腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生配置，靜脈高營(yíng)養(yǎng)由?？漆t(yī)生開具醫(yī)囑，護(hù)士按醫(yī)囑配置。但營(yíng)養(yǎng)支持治療第3天時(shí)患者開始出現(xiàn)腹瀉， 5次/d，為稀便，考慮為腸道不能耐受導(dǎo)致，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生對(duì)營(yíng)養(yǎng)液配比進(jìn)行調(diào)整后，采取滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，以20～30 mL/h泵入，3 d后患者腸道不耐受性現(xiàn)象逐漸好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，隨后逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量，并逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)量，最后停止腸外營(yíng)養(yǎng)，全部改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.2.6 音樂療法：音樂療法可舒緩患者的緊張情緒，保持愉悅的心情，有利于患者病情的康復(fù)。相關(guān)研究報(bào)告，音樂有解除緊張、焦慮、抑郁情緒的作用，患者在傾聽舒緩音樂時(shí)能降低交感神經(jīng)的興奮性，緩解緊張情緒利于疾病的恢復(fù)[15-16]。我們根據(jù)4例患者的喜好，選擇優(yōu)美，舒緩的輕音樂循環(huán)播放，播放時(shí)告知患者閉上雙眼，放松心情，欣賞音樂，改善患者的緊張情緒?；颊咛幱诳祻?fù)后期時(shí)，在護(hù)士的引導(dǎo)下，在音樂飄揚(yáng)的病房里活動(dòng)關(guān)節(jié)，做廣播體操，患者的緊張情緒得到緩解，體能得到恢復(fù)，獲得患者的好評(píng)。

1.2.7 消毒隔離及防護(hù)措施： (1)患者管理。我院根據(jù)《世界衛(wèi)生組織新冠肺炎指南》做出適合本醫(yī)院的相關(guān)防護(hù)措施。對(duì)于疑似或者確診輕癥患者進(jìn)行單間隔離，并發(fā)放佩戴口罩，正確實(shí)施咳嗽禮儀；重癥患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)使用帶濾器的PB840呼吸機(jī)，防止患者呼出氣體未經(jīng)濾過排到空氣中。(2)醫(yī)護(hù)人員管理。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出隔離病區(qū)按醫(yī)院規(guī)定正確掌握和使用個(gè)人防護(hù)用品，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的《醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品的流程》，正確實(shí)施手衛(wèi)生及穿脫防護(hù)用品，做好個(gè)人防護(hù)。使用后的一次性物品按醫(yī)療廢物處置，可重復(fù)使用的應(yīng)清潔、消毒后再用。(3)環(huán)境、空氣、物品的清潔消毒。病室內(nèi)空氣保持流通，每日開窗通風(fēng)2～3次，使用空氣消毒機(jī)消毒。每日儀器表面使用75%酒精擦拭。診療儀器專用，一人一用一消毒。物表及床單位用含有效氯1 000 mg/L的消毒液擦拭消毒，2次/d。地面用含有效氯1 000 mg/L的消毒液擦拭，2次/d，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)分開擦拭。使用后的拖把用含有效氯1 000 mg/L的消毒液浸泡，晾干備用。如受患者血液、體液、嘔吐物等明顯污染時(shí)，用一次性吸水材料完全覆蓋后，澆上足量的含5 000～10 000 mg/L有效氯消毒液，作用30 min以上，清除干凈。清除過程中避免接觸污染物，清理的污染物按醫(yī)療廢物處置。(4) 醫(yī)療廢物管理。病區(qū)的醫(yī)療廢物和生活垃圾，均按照醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集；使用雙層包裝袋盛裝醫(yī)療廢物，采用鵝頸結(jié)式封口，分層封扎；包裝袋外面注明 “新型冠狀病毒感染的肺炎”或者簡(jiǎn)寫為“新冠”；污染區(qū)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，在離開污染區(qū)前應(yīng)當(dāng)對(duì)包裝袋表面采用含1 000 mg/L有效氯消毒液噴灑消毒(注意噴灑均勻)或在其外面加套一層醫(yī)療廢物包裝袋。

1.2.8 出院指導(dǎo)：新型冠狀病毒感染患者出院后應(yīng)繼續(xù)居家休息，室內(nèi)保持空氣流通，注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證充足的睡眠。出院3 d后開始進(jìn)行電話回訪，如有不適及時(shí)就醫(yī)。

2 結(jié) 果

本組4例重癥患者病情均好轉(zhuǎn)，并于2月18日康復(fù)出院，住院時(shí)間15～23(17.36±1.56)d。

3 討 論

3.1 新型冠狀病毒感染重癥患者的護(hù)理要點(diǎn) 新型冠狀病毒是一種急性呼吸道傳染病，傳染性極強(qiáng)，且部分患者病情進(jìn)展迅速，發(fā)展為重癥患者。因此，預(yù)防感染性休克，控制繼發(fā)感染，及時(shí)及早進(jìn)行干預(yù)治療可降低新型冠狀病毒感染重癥患者的死亡率。在護(hù)理過程中應(yīng)做到：(1)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)及肺部情況，為治療及護(hù)理提供依據(jù)；(2)認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，做好病情監(jiān)測(cè)，控制好水鈉平衡，保持內(nèi)循環(huán)的穩(wěn)定；(3)嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好氣道管理，加強(qiáng)肺部護(hù)理，及時(shí)清除氣道分泌物，保持氣道通暢，防止患者窒息的發(fā)生；(4)做好營(yíng)養(yǎng)支持治療，給患者進(jìn)行對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，對(duì)救治重癥患者，提高治愈率有著重要意義；(5)掌握新型冠狀病毒的傳播途徑，切斷感染源，嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離和防護(hù)措施是預(yù)防交叉感染及職業(yè)暴露的重要措施。

3.2 建設(shè)重癥?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)的重要性 在對(duì)4例新型冠狀病毒感染重癥患者的護(hù)理過程中，我們深刻體會(huì)到我院危重癥?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)在救治新型冠狀病毒感染患者中起到積極作用。我院危重癥?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)成立后，護(hù)理部組織成立危重癥小組，每月由有著10年救治經(jīng)驗(yàn)的綜合重癥醫(yī)學(xué)科主任對(duì)新成立的危重癥科室人員進(jìn)行理論及操作培訓(xùn)，并由各單元先后安排人員參加全國(guó)、全省及市級(jí)?？谱o(hù)士培訓(xùn)，而這些?？谱o(hù)士在此次救治護(hù)理中發(fā)揮了極大的作用。護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過總結(jié)SARS、禽流感的救治經(jīng)驗(yàn)，有效地組織落實(shí)本次疫情的救治任務(wù)，實(shí)現(xiàn)了疫情救治下的科學(xué)合理調(diào)配[17]，為今后大型救治提供借鑒。

綜上所述，做好新型冠狀病毒患者的病情監(jiān)測(cè)，氧療護(hù)理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理，給予針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持治療，及時(shí)做好隔離防護(hù)措施是促進(jìn)新型冠狀病毒感染重癥患者康復(fù)的重要措施。