李惠麗 陳祥芳 喬 波

蝶腭神經(jīng)節(jié)是位于人體頭面部的重要解剖結(jié)構(gòu)，臨床常經(jīng)腭大孔進(jìn)行蝶腭神經(jīng)阻滯，以用于鼻、腭部手術(shù)的麻醉。通過(guò)蝶腭神經(jīng)節(jié)治療過(guò)敏性鼻炎最早應(yīng)用二十世紀(jì)60年代，是北京同仁醫(yī)院耳鼻喉科李新吾主任在大量臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，將現(xiàn)代生理解剖與針灸技術(shù)和傳統(tǒng)中醫(yī)理論相結(jié)合，大膽創(chuàng)新的技術(shù)成果，稱為“治鼻3”[1]。蝶腭神經(jīng)節(jié)在治療過(guò)敏性鼻炎過(guò)程中，通過(guò)發(fā)揮其靈活的雙向調(diào)節(jié)作用，可有效抑制鼻腔黏膜副交感神經(jīng)的興奮性，刺激交感神經(jīng)使鼻腔血管收縮，減少鼻黏膜的腺體分泌，從而抑制變態(tài)反應(yīng)治療過(guò)敏性鼻炎。過(guò)敏性鼻炎(AR)是臨床多發(fā)多見(jiàn)的鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)性疾病，近年來(lái)由于社會(huì)生活方式以及氣候環(huán)境的改變，國(guó)內(nèi)外發(fā)病率均逐年上升[2]。為此，我國(guó)多次修訂相關(guān)診治指南，由中國(guó)變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)制定的最新版(2018年版)過(guò)敏性鼻炎診療指南中，已將蝶腭神經(jīng)節(jié)針刺術(shù)列入其中[3]。目前臨床通過(guò)蝶腭神經(jīng)節(jié)治療過(guò)敏性鼻炎的方法主要包括對(duì)蝶腭神經(jīng)節(jié)的針刺、埋線、神經(jīng)阻滯、脈沖射頻以及綜合治療等。當(dāng)前治療大都取得良好療效，現(xiàn)將近5年臨床治療方法的相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 蝶腭神經(jīng)節(jié)針刺治療

1.1 單純針刺治療毫針針刺是臨床通過(guò)蝶腭神經(jīng)節(jié)治療過(guò)敏性鼻炎最常使用的方法，操作簡(jiǎn)便易行，為大多患者所接受，多數(shù)臨床研究表明針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)臨床療效顯著。許智先等[4]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)與傳統(tǒng)針刺相比，前者對(duì)于改善鼻炎癥狀、降低鼻炎復(fù)發(fā)率具有明顯作用，且短期療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺。特別在治療后前2周內(nèi)測(cè)評(píng)鼻黏膜炎生活質(zhì)量問(wèn)卷得分改善(降低)最為明顯，治療后總有效率為67.5%。此研究認(rèn)為針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療過(guò)敏性鼻炎的短期療效顯著，能在較短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀，提升生活質(zhì)量，并且具有節(jié)約時(shí)間成本的突出優(yōu)勢(shì)。試驗(yàn)中對(duì)針刺方法進(jìn)行安全性評(píng)估，出現(xiàn)針刺不良反應(yīng)的患者占觀察組總例數(shù)的5%，表現(xiàn)為個(gè)別患者針刺部位血腫和眼瞼部淤青，予即時(shí)處理后癥狀消失。李石良等[5]通過(guò)自身對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)對(duì)變應(yīng)性鼻炎具有近期治療和長(zhǎng)期預(yù)防的作用，治療后患者的生活質(zhì)量及臨床癥狀均有明顯改善，且隨訪2年內(nèi)的臨床療效穩(wěn)定。試驗(yàn)中出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者約占治療組總例數(shù)的16.7%，表現(xiàn)為面部及張口疼痛，但均在短時(shí)間(2 d內(nèi))內(nèi)癥狀消失。胡向林等[6]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)(雙側(cè)或單側(cè)交替)治療過(guò)敏性鼻炎的療效均優(yōu)于常規(guī)選穴的針刺治療，其中針刺兩側(cè)神經(jīng)節(jié)的總有效率(93.33%)最佳，與單側(cè)治療無(wú)統(tǒng)計(jì)差異。但三者均能明顯緩解癥狀、改善生活質(zhì)量。治療中有1例患者(共有70例患者接受針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療)出現(xiàn)針刺側(cè)皮下血腫，無(wú)其他不良反應(yīng)。陳陸泉[7]通過(guò)隨機(jī)分組、盲法研究發(fā)現(xiàn)毫針刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)可明顯改善PAR患者鼻部癥狀、降低鼻阻力、改善鼻腔通氣情況，療效明顯優(yōu)于安慰針組(短針淺刺)。試驗(yàn)組有1例患者(共22例)出現(xiàn)不良反應(yīng)。馮鑫鑫等[8]對(duì)比單純針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)和單純口服西替利嗪治療持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎的臨床療效，治療4周后，針刺組總有效率為91.7%，患者鼻炎癥狀改善明顯，治療效果明顯優(yōu)于西藥治療。試驗(yàn)未進(jìn)行安全性評(píng)估。張路等[9]通過(guò)比較針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)與傳統(tǒng)針刺治療中重度常年變應(yīng)性鼻炎的臨床療效，發(fā)現(xiàn)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)起效迅速，短時(shí)間內(nèi)患者的癥狀、體征即有改善，且療效持久、復(fù)發(fā)天數(shù)少，治療后1個(gè)月內(nèi)鼻炎患者的生活質(zhì)量也得到逐步改善。李坤倫等[10]研究發(fā)現(xiàn)針刺雙側(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié)治療過(guò)敏性鼻炎的臨床療效優(yōu)于藥物治療和其他針刺治療，總有效率為80.8%，具有明顯改善鼻炎癥狀的作用。該試驗(yàn)未進(jìn)行安全性評(píng)估。周明鏡等[11]通過(guò)針刺蝶腭穴治療38例變應(yīng)性鼻炎患者，治療后總有效率86.8%。試驗(yàn)并未對(duì)安全性進(jìn)行評(píng)估。

1.2 針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合體針劉莉莉等[12]采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)配合局部選穴(迎香、印堂)治療過(guò)敏性鼻炎，治療4周后觀察發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為76.91%，明顯優(yōu)于口服西藥氯雷他定，并且臨床癥狀得到明顯改善。試驗(yàn)未進(jìn)行安全性評(píng)估。汪薌等[13]對(duì)癥狀持續(xù)4周以上的過(guò)敏性鼻炎患者進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)和鼻周腧穴(迎香、顴髎等)結(jié)合從肝論治針刺肝俞、風(fēng)池、太沖三穴，臨床療效顯著，能明顯改善患者的鼻炎總體癥狀，有效改善了患者鼻塞、鼻癢、流涕、眼癢、流淚、嗅覺(jué)減退等癥狀。該試驗(yàn)未進(jìn)行安全性評(píng)估。余小煥[14]研究發(fā)現(xiàn)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)配合其他穴位針刺可明顯改善過(guò)敏性鼻炎癥狀并提高患者生活質(zhì)量，改善鼻炎對(duì)情緒問(wèn)題的影響、提高睡眠質(zhì)量，臨床療效明顯優(yōu)于口服鹽酸西替利嗪片。試驗(yàn)中治療組出現(xiàn)2例患者(共32例)局部淤血，張口不利。

1.3 針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合中藥內(nèi)服張乃楠等[15]采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合中藥湯劑鼻鼽湯治療過(guò)敏性鼻炎，觀察治療半個(gè)月后總有效率為92.50%，優(yōu)于單純服用中藥，患者鼻部癥狀及生活質(zhì)量得到明顯改善，此外治療后患者白介素-12及血清IFN-Y水平明顯升高，白介素-4明顯降低，增強(qiáng)了過(guò)敏性鼻炎患者的自身免疫調(diào)節(jié)。試驗(yàn)未進(jìn)行安全性評(píng)估。劉鳳強(qiáng)[16]采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合服用中藥湯劑并配合鼻腔熏洗治療不同證型的鼻鼽患者，觀察治療一個(gè)療程后的有效率為98.33%，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后多數(shù)鼻炎患者的臨床癥狀改善明顯、發(fā)作次數(shù)明顯減少。試驗(yàn)中未進(jìn)行安全性評(píng)估。

1.4 針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合艾灸屈堯堯等[17]通過(guò)督灸配合針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療過(guò)敏性鼻炎患者，通過(guò)自身前后對(duì)照觀察過(guò)敏性鼻炎的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療1個(gè)月后的總有效率為90%，顯著改善了過(guò)敏性鼻炎癥狀和鼻部整體癥狀，值得臨床推廣使用，試驗(yàn)未進(jìn)行安全性評(píng)估。

1.5 針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合常規(guī)西藥方櫻琳[18]研究發(fā)現(xiàn)西藥聯(lián)合針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療過(guò)敏性鼻炎療效明顯優(yōu)于單純西藥治療，總有效率為92.05%，能有效改善患者血清IgE水平和生活質(zhì)量。試驗(yàn)未進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。陳婷婷等[19]通過(guò)中西醫(yī)方法聯(lián)合治療中重度持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎，治療組總有效率為 96.7%，證明口服西藥聯(lián)合鼻用糖皮質(zhì)激素的療效在加上針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)后效果更佳，同樣有助于改善患者IgE水平，提高鼻炎患者的舒適程度。試驗(yàn)未對(duì)不良反應(yīng)情況進(jìn)行評(píng)估。

1.6 針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合中藥、西藥袁峰等[20]通過(guò)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合中藥湯劑(五味石膏湯)加減、口服西藥地氯雷他定治療過(guò)敏性鼻炎，治療后總有效率95.00%，療效明顯優(yōu)于對(duì)照治療組，該結(jié)果表明針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)配合中西藥的臨床效果顯著可靠，可為臨床借鑒。試驗(yàn)進(jìn)行安全性評(píng)估，觀察有無(wú)頭暈、厭食、嗜睡等癥狀，觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)者共4例，對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)者3例，2組不良反應(yīng)情況發(fā)生率分別為20%、15%。

1.7 針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合穴位埋線文小江[21]采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)方法聯(lián)合其他腧穴穴位埋線(迎香、足三里等)治療過(guò)敏性鼻炎，連續(xù)治療2個(gè)療程后，短期內(nèi)癥狀和體征均得到明顯改善，得出總有效率為94.0%，相比口服枸地氯雷他定片的治療效果具有顯著優(yōu)勢(shì)。試驗(yàn)過(guò)程中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

2 蝶腭神經(jīng)節(jié)其他干預(yù)治療

2.1 蝶腭神經(jīng)節(jié)穴位埋線治療楊才德[22]及其團(tuán)隊(duì)利用穴位埋線的長(zhǎng)效治療作用，對(duì)過(guò)敏性鼻炎患者進(jìn)行蝶腭神經(jīng)節(jié)埋線治療，有效縮短了病程，并明顯改善了發(fā)病時(shí)癥狀?？啥唐趦?nèi)控制病情、緩解鼻炎癥狀，和傳統(tǒng)針刺比較具有治療次數(shù)少、療程短的優(yōu)勢(shì)。

2.2 蝶腭神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療張贏等[23]通過(guò)對(duì)蝶腭神經(jīng)節(jié)的脈沖射頻治療過(guò)敏性鼻炎，臨床療效明顯，隨訪患者總體癥狀和鼻部癥狀較治療前均好轉(zhuǎn)。試驗(yàn)過(guò)程中有2例患者(入組共24例AR患者)出現(xiàn)局部微出血, 予冰敷處理后次日癥狀消失, 無(wú)其他不良反應(yīng)情況。

3 討論

利用蝶腭神經(jīng)節(jié)治療過(guò)敏性鼻炎是一種新型治療方法，臨床上通過(guò)對(duì)“新吾穴”進(jìn)行針刺、埋線、穴位注射、封閉、脈沖射頻以及聯(lián)合其它方法綜合治療均有顯著療效。上述研究多是將蝶腭神經(jīng)節(jié)治療與常規(guī)西藥治療或傳統(tǒng)體針治療相比較，臨床療效突出，對(duì)于鼻炎癥狀及生活質(zhì)量改善明顯，對(duì)于過(guò)敏性鼻炎發(fā)病機(jī)制影響明顯，可有效抑制鼻腔黏膜相關(guān)炎性因子釋放，增強(qiáng)人體免疫調(diào)節(jié)功能。通過(guò)整理近5年臨床研究類(lèi)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前通過(guò)蝶腭神經(jīng)節(jié)治療過(guò)敏性鼻炎，多以針刺治療為主，其中包括單純針刺和針刺聯(lián)合其他治療；此外還有少數(shù)采用穴位埋線、穴位注射、封閉治療、脈沖射頻等方法。雖然治療方式多樣，但臨床上始終是針刺治療更受青睞。

通過(guò)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療過(guò)敏性鼻炎的優(yōu)勢(shì)主要集中在以下方面：①相對(duì)安全性。相對(duì)安全是建立在治療醫(yī)師對(duì)局部解剖的充分把握和對(duì)針刺技法的熟練掌握上，由于單純的毫針刺激對(duì)神經(jīng)節(jié)的觸碰刺激量較手術(shù)、針刀等小得多，且臨床治療頻次多為一周1次，利于局部神經(jīng)、血管等組織的修復(fù)。②有效性。該治療方法的應(yīng)用時(shí)間雖不長(zhǎng)，但多數(shù)臨床研究及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明其臨床療效良好，以上臨床試驗(yàn)觀察治療后總有效率為67.5%至98.33%不等(考慮試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)多不統(tǒng)一)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多數(shù)患者治療后會(huì)出現(xiàn)即刻鼻腔通氣情況改善、使鼻癢或打噴嚏等“速發(fā)相反應(yīng)”得到有效控制，進(jìn)而提高了廣大受鼻炎困擾患者的生活質(zhì)量。③經(jīng)濟(jì)性。相對(duì)于當(dāng)前臨床所有用于治療過(guò)敏性鼻炎的方法而言，其突出優(yōu)勢(shì)在于耗材極少，一般每次治療僅需使用一根毫針。④治療簡(jiǎn)便。術(shù)者均依據(jù)北京同仁醫(yī)院李新吾主任創(chuàng)制的“新吾穴鼻炎針刺技法”或有所改良，操作簡(jiǎn)便科學(xué)，便于掌握；較傳統(tǒng)針灸選穴少，治療頻次少，告別過(guò)敏性鼻炎患者需長(zhǎng)期多次給藥治療的不便，這點(diǎn)易于被廣大患者所接受。

綜上，對(duì)所選臨床研究試驗(yàn)中的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行分析，在給予安全性評(píng)估的臨床試驗(yàn)中，不良反應(yīng)發(fā)生率從0～20%，癥狀多表現(xiàn)為針刺局部血腫、張口不利等，個(gè)別表現(xiàn)為嗜睡、乏力、眼瞼發(fā)青等。另外約有半數(shù)研究未進(jìn)行安全性評(píng)估。但因處理及時(shí)正確，不良反應(yīng)均能在短時(shí)間內(nèi)消除，以上研究中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此考慮臨床上通過(guò)蝶腭穴治療過(guò)敏性鼻炎過(guò)程中，在充分發(fā)揮其臨床療效的背后，必須以保證治療安全為支撐。術(shù)者應(yīng)通過(guò)熟練掌握操作技法，在治療前充分溝通以緩解患者憂慮，沉著應(yīng)對(duì)不良情況發(fā)生，減少常見(jiàn)不良反應(yīng)癥狀出現(xiàn)，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

當(dāng)前臨床研究多為小樣本臨床試驗(yàn)，研究方法、觀察指標(biāo)等也均有差異，下一步研究可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本含量，以增加數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。針對(duì)過(guò)敏性鼻炎的流行病學(xué)特點(diǎn)，還可進(jìn)一步研究在國(guó)內(nèi)外不同地域之間通過(guò)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療過(guò)敏性鼻炎的療效差異。此外，治療過(guò)敏性鼻炎的方法多種多樣，但并非皆有滿意療效，我們可通過(guò)此方法研究是否多數(shù)過(guò)敏性鼻炎患者均適合通過(guò)蝶腭神經(jīng)節(jié)來(lái)治療，比如可針對(duì)不同年齡段過(guò)敏性鼻炎患者的臨床療效研究，分析各年齡段患者經(jīng)治療后的起效時(shí)間是否存在差異，以為不同年齡段患者制定合理的個(gè)性化治療方案。深入探索經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)治療過(guò)敏性鼻炎的作用機(jī)制研究和不同中醫(yī)證型過(guò)敏性鼻炎的治療情況研究。實(shí)際臨床治療中多未對(duì)過(guò)敏性鼻炎患者進(jìn)行中醫(yī)辨證施治，而是依據(jù)是否符合過(guò)敏性鼻炎的癥狀進(jìn)行治療。因此考慮下一步研究中，還可通過(guò)比較針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療不同證型過(guò)敏性鼻炎患者的臨床療效，以觀察針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)更適用于何種證型的患者。