蔡雅群，張 旭

玻璃體視網(wǎng)膜疾病的手術(shù)治療主要包括鞏膜扣帶術(shù)、玻璃體切割術(shù)、玻璃體腔注氣或注油術(shù)等，均可能導(dǎo)致術(shù)后眼壓升高，如未及時(shí)處理，可發(fā)展為繼發(fā)性青光眼，導(dǎo)致永久視力喪失。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后繼發(fā)性青光眼的病因復(fù)雜多樣，并且此類(lèi)繼發(fā)性青光眼通常常規(guī)治療效果不佳，屬于難治性青光眼。根據(jù)患者的不同病因可以采用不同的治療方法，早期青光眼主要采用藥物或激光治療，晚期青光眼多行手術(shù)治療，然而傳統(tǒng)的青光眼小梁切除術(shù)失敗率高，青光眼引流閥植入術(shù)能有效降低眼壓。本文主要對(duì)常見(jiàn)的四種玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后繼發(fā)性青光眼的發(fā)病機(jī)制及目前國(guó)內(nèi)外治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

0 引言

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后繼發(fā)性青光眼指術(shù)眼眼壓高于24mmHg，或較術(shù)前高10mmHg，是該手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為20.0%～35.6%[1]。術(shù)后眼壓短暫升高，經(jīng)及時(shí)處理，對(duì)視神經(jīng)和視功能無(wú)明顯影響，可視為術(shù)后高眼壓；如果術(shù)后眼壓持續(xù)升高，導(dǎo)致視神經(jīng)發(fā)生典型損傷和視野特征性缺損可診斷為繼發(fā)性青光眼[2]。由于視網(wǎng)膜病變影響視野或視神經(jīng)的準(zhǔn)確評(píng)估，進(jìn)而影響青光眼的早期診斷，部分患者可能已進(jìn)展為青光眼，但并未引起重視，臨床治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格控制眼壓，預(yù)防疾病進(jìn)一步進(jìn)展。玻璃體視網(wǎng)膜疾病術(shù)后繼發(fā)性青光眼采用藥物及一般濾過(guò)性手術(shù)治療效果并不理想，而青光眼引流裝置對(duì)于玻璃體視網(wǎng)膜疾病術(shù)后引起的難治性青光眼具有重要意義。本文主要對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后繼發(fā)性青光眼的發(fā)病機(jī)制及目前國(guó)內(nèi)外治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 硅油填充術(shù)后繼發(fā)性青光眼的發(fā)病機(jī)制及治療

1.1發(fā)病機(jī)制 硅油填充過(guò)多可使虹膜晶狀體隔前移，前房變淺。硅油小滴阻塞小梁網(wǎng)導(dǎo)致眼壓升高。硅油長(zhǎng)期眼內(nèi)存留對(duì)房水流出通道產(chǎn)生慢性毒性作用，硅油可刺激色素細(xì)胞、吞噬細(xì)胞，硅油小滴或吞噬硅油的巨噬細(xì)胞阻塞小梁網(wǎng)導(dǎo)致眼壓升高[3]。無(wú)晶狀體眼可因前后房交通阻塞而發(fā)生瞳孔阻滯性青光眼，無(wú)晶狀體眼發(fā)生繼發(fā)性青光眼的危險(xiǎn)性增加10倍[4]。Liu等[5]研究表明，硅油填充術(shù)后炎癥介質(zhì)的表達(dá)可能也是繼發(fā)性青光眼的發(fā)病機(jī)制之一。

1.2治療

1.2.1藥物治療 睫狀肌麻痹劑和皮質(zhì)類(lèi)固醇可以放松睫狀肌，減輕疼痛，減少炎癥反應(yīng)。房水生成抑制劑可用于降低眼壓，對(duì)術(shù)后早期眼壓升高往往可以控制，但對(duì)于晚期難治性青光眼難以奏效。

1.2.2激光療法 預(yù)防性下方虹膜切除術(shù)多用于瞳孔阻滯患者。經(jīng)鞏膜二級(jí)管激光環(huán)視光凝術(shù)是治療難治性青光眼有效且安全的選擇，與其他手術(shù)相比，其具有微創(chuàng)、技術(shù)簡(jiǎn)單、成本低等優(yōu)點(diǎn)。但并發(fā)癥包括眼內(nèi)出血、白內(nèi)障、長(zhǎng)期炎癥、低眼壓、視力喪失、疼痛、眼壓飆升等，因此環(huán)形破壞性手術(shù)僅適用于視力預(yù)后較差的患眼[6]。選擇性激光小梁成形術(shù)可以減少降眼壓藥物的使用，同時(shí)保持良好的眼壓控制[7]。

1.2.3手術(shù)治療 手術(shù)治療包括取油術(shù)、濾過(guò)性手術(shù)、睫狀體光凝術(shù)、引流裝置植入(GDD)術(shù)等。單純?nèi)∮托g(shù)眼壓難以完全控制，而取油術(shù)聯(lián)合濾過(guò)性手術(shù)更容易發(fā)生低眼壓。手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)個(gè)人臨床特點(diǎn)進(jìn)行制定。完全房角閉合的患者僅單純硅油去除無(wú)法實(shí)現(xiàn)眼壓達(dá)到正常值，應(yīng)聯(lián)合濾過(guò)性手術(shù)。是否取出硅油取決于再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)乳化的或未乳化的硅油直接阻塞小梁網(wǎng)時(shí)，如果視網(wǎng)膜完全附著，且所有裂孔閉合并解除所有牽引區(qū)域，則單純進(jìn)行硅油去除是合理的，但隨后可能需要進(jìn)行青光眼手術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，硅油取出術(shù)后視網(wǎng)膜再次脫離的發(fā)生率為11%～33%，特別是在視網(wǎng)膜玻璃體術(shù)后3mo內(nèi)，需慎重施行硅油取出術(shù)。Singh等[8]臨床研究報(bào)道玻璃體腔硅油填充術(shù)后繼發(fā)性青光眼患者行小梁切除術(shù)，其眼壓降低的成功率低于多數(shù)難治性青光眼。與經(jīng)鞏膜二級(jí)管激光環(huán)視光凝術(shù)和放置前房縫線分流相比，采用Baerveldt GDD植入治療的患眼更能有效控制眼壓并保持視力[9]。對(duì)于與硅油相關(guān)的難治性青光眼，GDD可作為良好的手術(shù)選擇。葉長(zhǎng)華等[10]觀察27例硅油填充術(shù)后植入Ahmed青光眼閥(AGV)患者的眼壓變化，發(fā)現(xiàn)眼壓明顯下降，術(shù)后抗青光眼藥物的使用也明顯減少。Errico等[11]報(bào)道青光眼過(guò)濾裝置植入術(shù)對(duì)硅油填充術(shù)后繼發(fā)性青光眼的治療效果較小梁切除術(shù)好，但引流管也可能引起硅油遷移入結(jié)膜下，引發(fā)炎癥反應(yīng)。如果硅油潴留在眼內(nèi)，GDD應(yīng)該放在術(shù)眼的下方,可以減少因硅油遷移入結(jié)膜下引起的炎癥反應(yīng)[12]。

2 氣體填充術(shù)后繼發(fā)性青光眼的發(fā)病機(jī)制和治療

2.1發(fā)病機(jī)制 SF6和C3F8已廣泛用于玻璃體腔氣體填充術(shù)、玻璃體切割術(shù)及鞏膜扣帶術(shù)[13]。膨脹氣體注入玻璃體腔內(nèi)，可產(chǎn)生晶狀體-虹膜隔膜前移，導(dǎo)致虹膜損傷和虹膜與角膜接觸。對(duì)于無(wú)晶狀體眼，膨脹氣體的表面張力可形成氣膜而直接封閉瞳孔，導(dǎo)致后房壓力升高，封閉的瞳孔也阻礙了房水的排出，持續(xù)生成的房水向前擠壓虹膜，致前房角閉合，繼發(fā)氣體阻滯性青光眼[14]。當(dāng)氣體的膨脹速率超過(guò)房水通過(guò)小梁網(wǎng)的流出速率時(shí)，會(huì)發(fā)生開(kāi)角型青光眼，前房纖維蛋白滲出也可能阻塞小梁網(wǎng)。其他危險(xiǎn)因素包括使用的氣體濃度、老年患者、同時(shí)使用鞏膜扣和眼內(nèi)光凝等[15]。

2.2治療

2.2.1日常注意事項(xiàng) 大氣壓力的變化可以使眼內(nèi)氣體體積膨脹并導(dǎo)致急性眼壓升高，因此，玻璃體內(nèi)注射氣體的患者應(yīng)避免前往高海拔地區(qū)[2]。患者保持面部朝下可以防止繼發(fā)于來(lái)自氣體的向前壓力導(dǎo)致的晶狀體-虹膜向前移動(dòng)。飛行時(shí)發(fā)生的大氣壓力變化可以引起玻璃體內(nèi)氣體體積和眼壓的伴隨變化[16]。

2.2.2一般治療 房水分泌抑制劑可降低眼壓。如果藥物不能控制眼壓，則可以抽出部分眼內(nèi)氣體降壓，但有視網(wǎng)膜疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。此外，腹腔穿刺術(shù)可以立即降低眼內(nèi)壓力[15]。

2.2.3激光療法 如考慮瞳孔阻滯，則行激光虹膜切開(kāi)術(shù)。

2.2.4手術(shù)治療 眼內(nèi)氣體抽吸可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜手術(shù)失敗，藥物治療對(duì)于晚期難治性青光眼難以奏效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，包括標(biāo)準(zhǔn)濾過(guò)手術(shù)、睫狀體光凝術(shù)、GDD術(shù)等。然而，結(jié)膜可能處于不良狀態(tài)，并且因之前的玻璃體切割術(shù)有明顯的瘢痕和衰退，使得標(biāo)準(zhǔn)過(guò)濾手術(shù)存在失敗的高風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于開(kāi)角型青光眼的療效尚不能令人滿(mǎn)意。睫狀體光凝術(shù)可導(dǎo)致低眼壓，適用于視功能低下者。GDD術(shù)為難治性青光眼提供了重要的手術(shù)選擇。對(duì)于存在廣泛的周邊房角粘連和角膜內(nèi)皮與虹膜之間的空間不足導(dǎo)致難以使引流管在前房?jī)?nèi)找到最佳定位的患者，可以選擇將GDD的硅膠管插入睫狀體平坦部。其眼壓控制的成功率與引流閥植入角膜緣相當(dāng)，并避免了插管與角膜接觸等并發(fā)癥。玻璃體切割術(shù)聯(lián)合青光眼引流閥植入術(shù)可以有效降低眼壓，并減少降眼壓藥物的使用及手術(shù)并發(fā)癥[17]。

3 玻璃體切割術(shù)后繼發(fā)性青光眼的發(fā)病機(jī)制和治療

3.1發(fā)病機(jī)制 玻璃體切割術(shù)后導(dǎo)致眼壓升高的機(jī)制可能是多重和復(fù)雜的，通常與房水流出阻力增加有關(guān)[18]。玻璃體切割術(shù)后，15%～20%的術(shù)眼可能有發(fā)生開(kāi)角型青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。氧氣從玻璃體腔擴(kuò)散到前房并穿過(guò)小梁網(wǎng)，在小梁網(wǎng)中引起氧化應(yīng)激，導(dǎo)致房水外流的阻力增加[19]。氧化應(yīng)激在開(kāi)角型青光眼的發(fā)病機(jī)制中起重要作用[20]。晶狀體含有代謝氧的蛋白質(zhì)，能抑制小梁網(wǎng)上的氧化應(yīng)激反應(yīng)并防止氧化損傷。此外，其還可以作為阻止氧擴(kuò)散到前房的屏障。因此，晶狀體可能對(duì)玻璃體切割術(shù)后開(kāi)角型青光眼的發(fā)展具有保護(hù)作用[21]。此外，眼內(nèi)炎癥反應(yīng)、術(shù)后纖維形成、前房出血、玻璃體出血、虹膜新生血管和術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用激素都可能增加房水通過(guò)小梁網(wǎng)濾過(guò)阻力。

3.2治療

3.2.1藥物治療 采用促進(jìn)房水引流、減少房水生成的藥物，局部或全身使用皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物治療早期高眼壓療效較好。

3.2.2激光治療 瞳孔阻滯患者可采用激光虹膜周切術(shù)。

3.2.3手術(shù)治療 晚期青光眼、藥物及激光治療無(wú)效者需行濾過(guò)手術(shù)和GDD術(shù)。術(shù)中使用絲裂霉素C的小梁切除術(shù)是目前廣泛開(kāi)展的青光眼手術(shù)，但手術(shù)成功率取決于濾過(guò)泡生存率，而術(shù)后結(jié)膜瘢痕形成是手術(shù)失敗的主要危險(xiǎn)因素[22]。青光眼引流裝置提供了很好的治療方案。GDD特別適用于眼部疾病復(fù)雜或既往手術(shù)失敗的術(shù)眼。Rososinski等[23]評(píng)估了Baerveldt青光眼引流閥植入睫狀體平坦部與前房相比的療效，對(duì)于藥物治療無(wú)效，小梁切除術(shù)后眼壓仍無(wú)法控制，或小梁切除術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)高的患者可行Baerveldt青光眼引流閥植入術(shù)，將Baerveldt青光眼引流閥植入平坦部較植入前房更安全有效，一般多用于無(wú)晶狀體、假晶狀體和玻璃體切割術(shù)后的青光眼患者。

4 鞏膜環(huán)扎術(shù)后繼發(fā)性青光眼的發(fā)病機(jī)制和治療

4.1發(fā)病機(jī)制 既往文獻(xiàn)報(bào)道鞏膜環(huán)扎術(shù)后眼壓升高或青光眼的發(fā)生率為1.4%～4.4%[2]。由于帶扣的直接壓力引起靜脈引流受損，睫狀體腫脹充血和前旋，以及脈絡(luò)膜滲出，導(dǎo)致晶狀體和虹膜向前移動(dòng)，前房角變窄。此外，由于周邊房角粘連，可能在術(shù)后晚期發(fā)生房角閉合[15]。上述形態(tài)學(xué)變化已被證實(shí)，可通過(guò)眼底檢查或超聲生物顯微鏡觀察。窄房角、使用360度帶扣、高度近視和年齡較大也被認(rèn)為是繼發(fā)房角閉合的危險(xiǎn)因素[2]。Sato等[24]研究顯示鞏膜環(huán)扎術(shù)后繼發(fā)性青光眼患者的術(shù)眼視乳頭血流量明顯低于對(duì)側(cè)正常眼中的可比區(qū)域，但是去除術(shù)眼鞏膜扣后，術(shù)眼血流量得到了改善，繼發(fā)性青光眼也無(wú)進(jìn)一步發(fā)展[15]。表明鞏膜環(huán)扎術(shù)后繼發(fā)性青光眼的發(fā)病機(jī)制可能是鞏膜扣的壓力導(dǎo)致了視乳頭血流量的減少。

4.2治療

4.2.1藥物治療 睫狀肌麻痹劑能夠松弛睫狀肌，減輕疼痛及炎癥反應(yīng)，并使晶狀體-虹膜隔后移，加深前房。局部滴用皮質(zhì)激素可有效抗炎和減少房角粘連。全身及局部使用房水生成抑制劑及高滲藥物可有效降低眼壓。應(yīng)避免使用瞳孔收縮劑，其可通過(guò)促進(jìn)晶狀體-虹膜隔前移加劇炎癥并產(chǎn)生進(jìn)一步的角度變窄。

4.2.2激光治療 因鞏膜扣帶術(shù)后繼發(fā)性青光眼主要由于小梁虹膜夾角減小引起[25]，因此激光周邊虹膜切開(kāi)常常不起作用，但激光虹膜成形術(shù)可使激光孔周?chē)缒な湛s，虹膜根部拉平，使周邊虹膜遠(yuǎn)離小梁網(wǎng)而加深前房，降低眼壓[26]。

4.2.3手術(shù)治療 盡管多數(shù)患者采用藥物或激光治療可以控制眼壓，但部分患者由于炎癥反應(yīng)發(fā)生永久性、廣泛的房角粘連，眼壓難以控制，須手術(shù)干預(yù)。這些患者通常難以進(jìn)行小梁手術(shù)，因?yàn)榧韧中g(shù)導(dǎo)致的結(jié)膜瘢痕會(huì)使常規(guī)濾過(guò)手術(shù)操作困難并且失敗率升高。睫狀體光凝術(shù)能降低眼壓但其并發(fā)癥多，且難以預(yù)測(cè)降壓幅度，故使用受限。GDD為外路鞏膜手術(shù)后難治性繼發(fā)性青光眼提供了一種有效方法。Sidoti等[27]將青光眼植入物放置在鞏膜環(huán)扎帶上，使用圍繞環(huán)扎帶的纖維囊作為房水的收集池，植入的硅膠管將房水從前房引流到鞏膜環(huán)扎帶，13眼手術(shù)眼中有11眼(85%)在有或無(wú)藥物輔助下成功控制了眼壓。Smith等[28]研究顯示，將修剪過(guò)的Baerveldt植入物放置于患者的鞏膜扣帶下方，可以長(zhǎng)期控制眼壓。對(duì)于行鞏膜環(huán)扎術(shù)后的患者，可以將200mm2或250mm2Baerveldt青光眼植入物插入鞏膜扣帶的下方，因?yàn)閾?dān)心太大尺寸的植入物太擁擠而不安全，故需要修剪掉植入物的“翼”。Scott等[29]研究顯示，對(duì)于鞏膜環(huán)扎術(shù)后的難治性青光眼患者，將Baerveldt植入物放置在環(huán)扎帶的上方或后方，可以成功降低眼壓。插入250mm2或350mm2Baerveldt青光眼植入物，植入物放置在直肌的上方，植入物周?chē)撵柲ず徒钅け仨毘浞址蛛x。所有患者在19.1～45.5mo的隨訪期內(nèi)均獲得成功的眼壓控制，未見(jiàn)青光眼植入物移位、暴露或復(fù)視的報(bào)道。對(duì)于眼內(nèi)壓持續(xù)升高的患者，可以修整青光眼植入物或松開(kāi)鞏膜環(huán)扎帶。對(duì)于行鞏膜環(huán)扎手術(shù)前就存在青光眼的患者，行鞏膜環(huán)扎術(shù)聯(lián)合青光眼引流閥植入術(shù)被證明同樣具有良好的降眼壓效果，且有效減少術(shù)后青光眼藥物的使用。

5 討論與展望

玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后繼發(fā)性青光眼的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，處理方法也不同。早期高眼壓往往通過(guò)藥物、激光等方式控制，但晚期難治性青光眼需手術(shù)治療，以往的處理僅限于常規(guī)濾過(guò)手術(shù)、硅油取出術(shù)等。某些患者由于過(guò)早完全或部分取出硅油引起硅油填充不全，造成視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變加重，最終導(dǎo)致視力喪失。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后球結(jié)膜瘢痕形成、術(shù)中使用硅油等因素導(dǎo)致傳統(tǒng)濾過(guò)手術(shù)失敗率高，GDD植入術(shù)治療玻璃體切割術(shù)后繼發(fā)性青光眼在有效降低眼壓的同時(shí)，避免了后節(jié)擾動(dòng)，直接在房角建立穩(wěn)定的濾過(guò)道，且對(duì)硅油填充眼的影響較少，可提高復(fù)雜玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的成功率[30]。但小梁切除術(shù)與植入引流閥術(shù)相比，具有手術(shù)操作更簡(jiǎn)單，對(duì)術(shù)者要求低，手術(shù)費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)是在玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后繼發(fā)性青光眼中失敗率高。GDD植入術(shù)填補(bǔ)了聯(lián)合抗代謝藥物行小梁切除術(shù)難以形成功能性濾過(guò)泡和行睫狀體破壞術(shù)術(shù)后易發(fā)生低眼壓或眼球萎縮這一空白，是難治性青光眼治療上的突破性進(jìn)展。GDD植入術(shù)失敗的主要原因是結(jié)膜纖維化和囊腫形成，有效處理這些并發(fā)癥，可有效治療難治性青光眼[31]。Elwehidy等[32]研究將Ahmed青光眼瓣膜治療青光眼失敗后行小梁切除術(shù)和Ahmed青光眼瓣膜修整術(shù)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示對(duì)于Ahmed青光眼瓣膜治療失敗的難治性?xún)和喙庋刍颊撸×呵谐g(shù)的成功率和安全性更高。因此對(duì)于青光眼引流閥植入術(shù)后失敗的患者，可以選擇小梁切除術(shù)。

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是眼壓升高和繼發(fā)性青光眼的已知危險(xiǎn)因素，因此臨床醫(yī)生必須在術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者眼壓。根據(jù)患者病情特點(diǎn)，選擇藥物治療或行激光治療及青光眼手術(shù)。GDD植入術(shù)是玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后繼發(fā)性青光眼的重要治療方式，但手術(shù)技術(shù)仍需不斷改進(jìn)。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后早期控制眼壓可以預(yù)防進(jìn)一步的眼部損傷并改善患者預(yù)后。