馬曉輝，李 民，孫國義，張 佳，劉 杰，薛立娟，劉小平，郭 偉

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心，北京 100853 1 血管外科；2 超聲科

CHIVA 策略即“conservative and hemodynamic correction of venous insufficiency”， 是 法 語“Cure conservatrice et Hemodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire”的簡稱，由法國學者Franceschi 于1988 年提出[1-2]，即可在門診實施的根據(jù)血流動力學原理采取保守策略治療下肢靜脈功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)的方法。CHIVA 策略有別于傳統(tǒng)的靜脈曲張手術方法，通過精確的血流動力學評估恢復下肢靜脈的生理性回流，無需靜脈剝脫和消融，根據(jù)每名患者不同的靜脈回流方式，采取個性化的策略結扎反流點，降低靜脈內(nèi)壓力，糾治靜脈反流引起的血流負荷過重[3-5]。本研究回顧性分析了我中心采用此技術完成的188 例患者的圍術期及術后3 個月隨訪資料，初步探討了其超聲評估方案、手術策略以及療效。

資料和方法

1 資料 選取2018 年8 月- 2019 年3 月在本中心行CHIVA 策略治療的188 例下肢靜脈功能不全患者，術前由術者和固定的超聲醫(yī)生共同完成下肢靜脈曲張血流動力學評估，并準確標記隱靜脈和曲張淺靜脈走行(圖1A)和所有反流點(escaping point，EP)以及回流點(re-entry point，RP)。選取同期采用傳統(tǒng)剝脫手術的226 例患者作為對照，術前行常規(guī)超聲檢查評估下肢靜脈情況。兩組患者性別、年齡、疾病分類及程度無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。見表1。

表1 患者基本資料Tab. 1 Basic information of the included patients

2 手術方式 CHIVA 組：手術在局麻下完成。大隱靜脈手術患者取平臥位，小隱靜脈手術則取俯臥位。在所有EP 和需要斷開的RP 部位，術中超聲再次確認位置后取1 cm 切口，仔細分離隱靜脈根部在其分支遠端切斷并結扎，或細心分離曲張靜脈周圍組織和與隱靜脈連接處，必要時隱靜脈套粗絲線給予牽拉保護，在切口范圍允許情況下適當剝離比較粗大的曲張靜脈團塊并結扎遠端。對于定位清晰且表淺的曲張分支于隱靜脈近端不做切口，粗針頭穿刺皮膚，蚊式鉗細心分離并挑出曲張靜脈分支后給予切斷并結扎。粗大且存在明確反流的穿靜脈(直徑≥3 mm)在淺筋膜下切斷并結扎。隱靜脈反流屬支切口主要集中于膝關節(jié)內(nèi)側(cè)區(qū)域和小腿后方，即N4L(N3 系統(tǒng)反流屬支起自大隱靜脈而匯入小隱靜脈)，超過80%的病例有N4L 出現(xiàn)(因早期病例未統(tǒng)計故無法計算準確比例)。傳統(tǒng)手術組：采用硬膜外麻醉或者全麻完成，手術方式為大隱靜脈高位結扎+大腿段隱靜脈主干剝脫器剝脫+小腿段曲張靜脈點式抽剝。

3 術后處理 CHIVA 組：切口較少者術后直接穿彈力襪即刻下地活動。而切口較多者彈力繃帶加壓包扎臥床1 h 后下地活動，術前無需停用抗血小板藥物。術后給予抗凝及口服消腫藥物地奧司明或邁之靈兩周。住院期間低分子肝素抗凝，達肝素鈉5 000 U，1 次/d；出院后口服利伐沙班，10 mg，1 次/d。彈力襪穿至術后1 個月。傳統(tǒng)手術組：術后全部采用彈力繃帶加壓包扎，臥床6 h 后下地活動。術后住院期間不抗凝，口服消腫藥物地奧司明或邁之靈1 個月，彈力襪穿至術后3 個月。

4 隨訪 術后3 個月接受門診隨訪及超聲復查評估。隨訪觀察患肢癥狀改善情況，曲張團塊平復情況(圖1B)，有無其他不適主訴。超聲復查觀察大隱靜脈通暢情況、血管直徑及血流方向，曲張分支直徑及血流方向，穿支血管數(shù)量及血流方向，有無血栓等。

5 統(tǒng)計學分析 使用SPSS23.0 進行研究資料分析。觀測資料中的計量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗，以表示。兩組間的比較為成組t 檢驗或校正t 檢驗(統(tǒng)計量為t)。計數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗(統(tǒng)計量為χ2)。統(tǒng)計推斷的檢驗水準α=0.05。

圖 1 患者術前靜脈標記圖(A)及術后3 個月復查曲張靜脈團塊消退情況(B)Fig. 1 Preoperative vein mapping (A) and the appearence of varicose vein at 3 months after surgery (B)

結 果

1 兩組圍術期指標比較 CHIVA 組平均手術時間明顯小于傳統(tǒng)手術組，手術切口數(shù)量明顯少于傳統(tǒng)手術組(但切口較大)，術后平均住院時間明顯短于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。此外，CHIVA 組大隱靜脈根部未做結扎23 例，其中反流消除試驗陽性16 例。SV 根結扎病例比例為87.8%)也明顯小于傳統(tǒng)手術組(100.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。反流消除試驗：通過手指按壓功能不全的大隱靜脈反流屬支RP 點，可以消除N3 反流屬支引起的虹吸效應，使得大隱靜脈根部反流減輕甚至消失[6]。兩組術中平均出血量、術后住院期間常見并發(fā)癥均相近，經(jīng)比較無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。兩組均未出現(xiàn)感染及深靜脈血栓等情況。常見并發(fā)癥為惡心嘔吐(麻醉藥物所致)、較明顯的出血(＞10 mL)、過敏(下肢皮膚出現(xiàn)紅丘疹)、淺靜脈血栓性靜脈炎等。見表2。

2 隨訪復查結果 兩組隨訪率、淺靜脈血栓形成、靜脈新形成正向血流的較粗大穿支、切口疼痛及感覺異常、靜脈曲張消退及再手術率等各項指標均有統(tǒng)計學差異(P ＜0.05)，見表3。兩組均無深靜脈血栓發(fā)生，但CHIVA 組淺靜脈血栓有7 例，其中主干內(nèi)全程階段性血栓形成2 例，隱靜脈結扎根部殘端局限性血栓形成5 例，隱靜脈主干管腔直徑較術前明顯縮小(圖2)，而傳統(tǒng)手術組無此情況。CHIVA 組殘余淺靜脈分支血栓CHIVA 組3 例，明顯少于傳統(tǒng)手術組12 例。CHIVA 組隱靜脈主干上新形成正向血流的較粗大穿支42 例(37.5%)，傳統(tǒng)手術組為0 例。CHIVA 組門診隨訪切口部位疼痛及皮膚感覺麻木8 例，明顯少于傳統(tǒng)手術組21例。CHIVA 組靜脈曲張消退78 例，傳統(tǒng)手術組為80 例。CHIVA 組接受二次手術9 例(8.0%)，其中1例單純點式剝脫淺靜脈血栓，另4 例行隱靜脈根部結扎及處理殘余反流分支，最后4 例行切斷結扎新發(fā)隱靜脈反流分支。傳統(tǒng)手術組無二次手術者。

表3 兩組術后3 個月療效比較(n, %)Tab. 3 Comparison of efficacy after 3 months follow-up (n, %)

圖 2 超聲檢查大隱靜脈直徑手術前(A)和術后3個月復查結果(B)比較Fig. 2 Ultrasound examination of the diameter of pre-operation saphenous vein before surgery (A), and at 3 months after surgery (B)

討 論

CHIVA 的基本概念：基于解剖和超聲檢查分析，由深淺筋膜將下肢靜脈分隔成不同的解剖層次，即N1 系統(tǒng)、N2 系統(tǒng)和N3 系統(tǒng)。靜脈系統(tǒng)N3 位于淺筋膜之上，為隱靜脈屬支且被皮下脂肪包繞。N3 的屬支又分為N4 系統(tǒng)，N4 分為N4L 和N4T 兩種類型，N4L 為連接同一N2 系統(tǒng)屬支，而N4T 為連接不同N2 系統(tǒng)屬支，如Leonardo's 靜脈連接大隱和小隱靜脈既為N4T。N2 系統(tǒng)收集N3屬支的血液，組成GSV、小隱靜脈SSV 和前副大隱 靜 脈(anterior accessory saphenous vein，AASV)以及Giacomini 靜脈，淺筋膜就像自帶的彈力襪一樣將這些靜脈分為兩部分，一部分位于淺筋膜下，有些穿出淺筋膜走行于其表面[7]。N1 系統(tǒng)包括股靜脈、腘靜脈、比目魚肌和腓腸肌靜脈等，位于深筋膜下被肌肉包裹[8]。Shunt 分型是其中一種較典型的定義方法：0 型為雖然在N2 系統(tǒng)即隱靜脈上存在逆向血流，但未破壞正常的血液回流秩序，屬于開放替代Shunt，沒有再循環(huán)發(fā)生；Ⅰ型即閉合性Shunt，具有EP 和RP 的閉合再循環(huán)環(huán)路；N3 與N2 連接部瓣膜功能不全，導致N2 血液反流至N3，EP 在N3 起始部；Ⅱ型即EP 存在于N3，RP 匯入N2 或同側(cè)甚至對側(cè)N1；Ⅳ型即EP 源于盆腔靜脈，N2 上存在RP，N3 上亦存在RP；Ⅴ型EP 源于盆腔靜脈，僅N3 上存在RP；Ⅵ型即EP和RP 都存在于N3 上[9-10]。

表2 兩組圍術期指標比較Tab. 2 Comparison of the peri-operation indexes between the two groups

CHIVA 策略從20 世紀80 年代提出至今，仍然沒有在世界范圍內(nèi)普及和廣泛開展，究其原因主要有三點：超聲診斷的困擾、循證醫(yī)學證據(jù)不足和不同國家醫(yī)保政策的限制[11]。超聲準確診斷是CHIVA 手術成功的關鍵，對于經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生，在理解這種策略的基礎上全面仔細評估患者尚且需要較長的時間，那么對于臨床任務繁重且缺乏?？瞥曋R的血管外科醫(yī)生而言，除非專門系統(tǒng)學習超聲知識，否則難以獨立完成超聲的準確評估，只能與超聲醫(yī)生密切合作來共同完成。本次研究所完成的病例均由超聲和臨床醫(yī)生共同完成術前超聲評估和手術方案制訂，對于檢查體位，患者站立位超聲評估更準確，但描記EP和RP 點最好是臥位，如果站立標記則平臥后位置會有改變，這也是早期完成的病例中有4 例標記切口未找到反流分支的原因。不同于傳統(tǒng)的超聲檢查，這種評估需要仔細判斷深靜脈系統(tǒng)通暢情況及有無反流、隱靜脈根部反流情況、根部5 個屬支是否存在反流、與盆腔靜脈有無溝通及對隱靜脈根部反流的影響等，隱靜脈主干全部反流分支并標記全部EP、是否存在穿支及直徑和血流方向，標記全部反流分支走行及所有RP，特別注意SSV 有無反流及是否與隱靜脈反流分支有無溝通及N4T 情況。

對于傳統(tǒng)手術，手術方式固定為高位結扎、大腿段GSV 剝脫及小腿段曲張靜脈點式剝脫。而對于CHIVA 策略，根據(jù)超聲評估結果每個患者手術方式均不同。GSV 根部結扎位置，為了充分引流大腿段和會陰部淺靜脈血液回流入深靜脈，減少復發(fā)考慮應保留功能正常的GSV 屬支，從屬支近端平齊隱股入口給予結扎，結扎經(jīng)驗建議雙重粗絲線加鈦夾三重結扎[12]。由于早期認識上的偏差和不足，我們完成的所有病例均在屬支遠端將GSV 給予切斷并雙重結扎。GSV 根部結扎殘端未見有病例血栓形成，但GSV 遠端結扎殘端有5 例形成血栓，這些病例均出現(xiàn)在早期完成的患者當中，究其原因可能與GSV 主干殘端內(nèi)無側(cè)枝和穿通支，血液靜止不流動及壓力增加相關，另外也與早期完成的病例未給予一定時間的抗凝有關。后期完成的病例均術后給予兩周的小劑量抗凝治療，患者再發(fā)生主干殘端血栓的情況明顯減少。

對于Shunt Ⅲ型患者，如果SV 主干上無回流穿支，理論上需要分兩期手術，一期結扎N3 的分流屬支，二期等主干上出現(xiàn)回流穿支后再結扎SV起始部[13-14]。但我們考慮到很多患者，尤其外地患者無法接受二次手術，故嘗試同期切斷結扎SV根部反流及其反流屬支，并給予抗凝和彈力襪加壓治療，短期隨訪結果僅1 例SV 主干發(fā)生血栓。部分患者在SV 主干上形成新的血流方向正常的穿支，原因為SV 主干上存在很多細小的分支(我們在剝脫時可觀察到)，這些分支在血流動力學發(fā)生變化后，很可能承受較大血流壓力后逐漸形成較明顯的穿支，新形成的穿支將SV 內(nèi)血流引流至深靜脈系統(tǒng)內(nèi)，從而降低SV 主干內(nèi)壓力。但這些患者遠期隨訪結果如何，新形成的穿支會有何變化，SV 主干上是否會出現(xiàn)新的反流分支，仍有待長時間的隨訪觀察。

理論上對于N3 反流屬支不需要剝脫，只需斷開反流的起始部即可[15-16]。但很多患者不理解也不能接受術后小腿部仍可見曲張團塊的情況，即使術前詳細與患者溝通及解釋這些曲張血管會逐漸消退。所以我們酌情將曲張比較明顯的團塊加以剝脫。剝脫部位皮膚是否會出現(xiàn)文獻中提到的因引流差而導致皮膚色澤改變、皮膚變硬等情況，仍有待遠期隨訪結果[17-18]。對于N4T 和N4L，理論上僅需切斷結扎和主干相連的EP 點，但早期有2 例患者短期隨訪觀察到分支斷開EP 后，和主干相連的另一端RP 點成為了EP 點，從血流動力學尚無法解釋。因此對于以后的患者如果分支較粗大，且分支上沒有直接匯入N1 的RP 點，我們同時切斷結扎反流分支上與主干相連的EP 和RP。這種做法是否正確及遠期效果如何，仍有待更多病例的積累和隨訪觀察。

傳統(tǒng)手術手術時間明顯長于CHIVA 組，且患者臥床時間長，恢復慢，患者舒適感差。CHIVA組手術切口偏大，而傳統(tǒng)手術組手術切口雖然小，但數(shù)量更多。由于大多數(shù)患者為外地患者，給隨訪復查工作造成較大困難，雖然術前反復與患者溝通這種手術方式必須術后擇期復查并可能需要接受二次手術，但短期內(nèi)接受隨訪者僅112 例(59.6%)，而傳統(tǒng)手術能來門診復查者數(shù)量更少，僅98 例(43.4%)。對于CHIVA 術式，早期由于超聲檢查及手術經(jīng)驗不足，造成術后并發(fā)癥較多，如隱靜脈主干內(nèi)血栓形成，切口部位疼痛、反流分支未切斷、殘余分支內(nèi)血栓形成以及需要二次手術者明顯高于傳統(tǒng)手術等情況。隨著超聲檢查經(jīng)驗的積累和手術技術的改進，上述并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。造成大隱靜脈根部未結扎患者中有4 例仍存在較明顯反流的原因，可能與反流消除試驗未能準確評估判斷有關，后期經(jīng)過超聲正確評估后未再出現(xiàn)判斷失誤的情況。另外殘余反流分支未處理及新發(fā)反流分支與超聲標記位置有誤有關。

綜上所述，CHIVA 理念治療下肢靜脈功能不全需要透徹理解下肢靜脈的血流動力學變化和精準的超聲評估。該術式僅離斷隱靜脈主干曲張分支反流的EP 點，保留靜脈作為正?；亓鞯耐ǖ溃_實不同于傳統(tǒng)剝脫及激光、射頻等破壞靜脈的手術方式。這種手術方式在國內(nèi)剛剛開展，從我們的初步經(jīng)驗及短期隨訪結果看，這種手術方式能夠保留隱靜脈主干使患者獲益，相較傳統(tǒng)手術具有手術創(chuàng)傷小、住院時間短、術后恢復快及隨訪并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。要達到國外文獻數(shù)據(jù)證實的遠期復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[19]，還需要進一步探索及研究此技術，需要大量病例的實踐和臨床經(jīng)驗的積累，更需要高級別臨床研究證據(jù)的驗證。