吳越，范潔，包炤華，過婷，湯莉，馮為，沈文艷，羅瑩

嚴重精神障礙是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重損害的一組精神障礙，主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙［1］。藥物維持治療是控制病情、鞏固療效的主要手段，也是患者回歸社會的重要保障，出院后未按醫(yī)囑服藥是影響患者預后及復發(fā)的主要原因［2］。我國有嚴重精神障礙患者1 600多萬，90%分布在社區(qū)［3］，因此，嚴重精神障礙患者的社區(qū)管理治療工作尤為重要。服藥依從性是患者穩(wěn)定病情和全面康復的基本保障，同時也體現(xiàn)了社區(qū)精神衛(wèi)生服務水平。本研究旨在通過了解無錫市社區(qū)嚴重精神障礙患者服藥依從性現(xiàn)狀并分析其影響因素，為進一步提高服藥率、改善患者治療結局提供建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018年6—8月，采取多階段整群抽樣法選取研究對象。根據(jù)無錫市經(jīng)濟和地理位置分布特點，第一階段在7個區(qū)（縣）中選取城區(qū)及農(nóng)業(yè)區(qū)各2個；第2階段在選取的4個區(qū)（縣）中隨機抽取街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)各3個；第3階段在每個街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取4個社區(qū)，對所抽取社區(qū)的所有納入江蘇省嚴重精神障礙信息管理系統(tǒng)的患者進行問卷調(diào)查。納入標準：（1）近期在本地區(qū)連續(xù)生活6個月以上；（2）有固定監(jiān)護人并掌握患者的治療情況。排除標準：（1）因嚴重軀體疾病或其他原因，精神專科醫(yī)生醫(yī)囑建議停藥的患者；（2）正在精神?？漆t(yī)院住院或出院未滿1個月的患者；（3）拒絕接受調(diào)查者。通過查閱文獻［4］，全國嚴重精神障礙患者服藥率在50%左右，按公式n=Zα/22×P×（1-P）/δ2計算，允許誤差δ為0.03，檢驗水準為0.05，樣本例數(shù)n=1.962×0.5×（1-0.5）/0.032=1 067，考慮到 20%的失訪率，樣本擴大至1 280例。本次調(diào)查符合納入排除標準者共1 285例，實際獲得有效樣本1 220例，有效應答率為94.94%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用入戶和患者與監(jiān)護人面對面訪談方式進行問卷調(diào)查。調(diào)查人員由精神?？漆t(yī)師及社區(qū)精防醫(yī)生組成，調(diào)查前統(tǒng)一培訓并通過一致性檢驗。

1.2.2 調(diào)查工具 （1）社區(qū)嚴重精神障礙患者服藥依從性問卷（自行設計）：內(nèi)容包括患者一般人口學資料（姓名、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、居住地區(qū)、家庭經(jīng)濟、監(jiān)護人關系、監(jiān)護人文化程度、監(jiān)護人對疾病認知）、臨床資料（疾病診斷、病程、是否伴有慢性軀體疾病、住院次數(shù)、醫(yī)療保險性質(zhì)）、社區(qū)衛(wèi)生服務資料（是否參加社區(qū)健康講座、家庭與精神?？漆t(yī)院距離）、服藥天數(shù)。（2）自知力與治療態(tài)度問卷（ITAQ）：共11項，按0～2級評分，最高分22分，總分越高，表示患者自知力越充分［5］。（3）精神障礙患者病恥感評估量表（SSPMI）：共32項，按0～3級評分，總分96分，得分越高，表示患者的病恥感水平越高［6］。依據(jù)文獻［6-7］，筆者選定總分≥40分為病恥感高水平，＜40分為低水平。

1.2.3 服藥依從性判定標準 以比較適合社區(qū)調(diào)查的月服藥天數(shù)為判定依從性的標準，通過詢問監(jiān)護人患者近1個月的服藥情況，以1個月中服藥天數(shù)達到33%及以上者為服藥依從［8］。

1.2.4 質(zhì)量控制 現(xiàn)場調(diào)查由精防醫(yī)生負責協(xié)調(diào)入戶，以社區(qū)為單位統(tǒng)一發(fā)放和回收問卷，質(zhì)控人員定期審核問卷質(zhì)量并錄入數(shù)據(jù)，不合格者予以剔除。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析患者服藥依從性的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況 1 220例社區(qū)嚴重精神障礙患者中，男613例（50.25%），女607例（49.75%），男女比例為1.1∶1；年齡13～85歲，平均（46.3±14.6）歲；文化程度為文盲78例（6.39%），小學180例（14.75%），初中430例（35.25%），高中及以上532例（43.61%）；城區(qū)571例（46.80%），農(nóng)業(yè)區(qū)649例（53.20%）；精神分裂癥849例（69.59%），雙相情感障礙204例（16.72%），分裂情感性障礙23例（1.89%），偏執(zhí)性精神障礙17例（1.39%），精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙70例（5.74 %），癲癇所致精神障礙57例（4.67%）。

2.2 社區(qū)嚴重精神障礙患者的服藥依從率 本次調(diào)查的1 220例患者中，近1個月服藥天數(shù)達到33%及以上的患者共919例，服藥依從率為75.33%。其中服藥依從率排列前3位的疾病分別為癲癇所致精神障礙、精神分裂癥和雙相情感障礙（見表1）。

2.3 不同特征社區(qū)嚴重精神障礙患者服藥依從性比較 不同文化程度、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟、監(jiān)護人關系、監(jiān)護人對疾病認知、疾病診斷、病程、住院次數(shù)、是否參加社區(qū)健康講座、家庭與精神?？漆t(yī)院距離、自知力與治療態(tài)度評分、病恥感水平患者服藥依從率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 社區(qū)嚴重精神障礙患者服藥依從性影響因素的Logistic回歸分析 以是否依從為因變量（賦值：不依從=0，依從=1），將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的12個因素作為自變量納入Logistic回歸分析。結果顯示，文化程度、監(jiān)護人對疾病認知、疾病診斷、病程、住院次數(shù)、是否參加社區(qū)健康講座、家庭與精神?？漆t(yī)院距離、自知力與治療態(tài)度評分、病恥感水平9個因素為社區(qū)嚴重精神障礙患者服藥依從性的影響因素（P＜0.05，見表2）。

3 討論

嚴重精神障礙患者由于病程遷延、社會功能受損，嚴重時有自傷或暴力行為，不僅給患者及其家庭帶來極大的痛苦和壓力，也給社會帶來沉重的負擔，因此自2009年始，社區(qū)嚴重精神障礙管理被納入國家基本公共衛(wèi)生項目［9］。目前，嚴重精神障礙缺乏治愈手段，最有效控制病情的方法是按醫(yī)囑服藥，采取各種有效措施提高患者的服藥依從性是精神醫(yī)學、公共衛(wèi)生和社會醫(yī)學共同肩負的重要任務。由于我國各地區(qū)經(jīng)濟、文化、政策及工作基礎存在較大差異，因此有必要開展本地區(qū)嚴重精神障礙患者服藥依從性的現(xiàn)狀調(diào)查，以便有針對性地制定適合本地區(qū)的干預措施。

表1 不同特征社區(qū)嚴重精神障礙患者服藥依從率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of medication compliance of community patients with severe mental illness and different characteristics

本次調(diào)查結果顯示，無錫市社區(qū)嚴重精神障礙患者服藥依從率為75.33%，其中精神分裂癥、癲癇所致精神障礙及雙相情感障礙的服藥依從率均達到了70%以上，高于全國平均水平，但低于北京、天津等城市平均水平［4］。單因素分析顯示，不同文化程度、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟、監(jiān)護人、監(jiān)護人對疾病認知、疾病類型、病程、住院次數(shù)、是否參加社區(qū)健康講座、家庭與精神專科醫(yī)院距離、自知力與治療態(tài)度評分、病恥感水平患者服藥依從率不同，不同性別、年齡、職業(yè)、居住地區(qū)、醫(yī)療保險性質(zhì)、是否有慢性軀體疾病及監(jiān)護人文化患者服藥依從率無統(tǒng)計學差異。提示改善患者及其監(jiān)護人對疾病的正確認識、增加服務網(wǎng)點便利患者就醫(yī)能提高患者服藥依從性，同時應對文化程度較低、病程較短的患者重點干預。

表2 社區(qū)嚴重精神障礙患者服藥依從性影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing the medication compliance of community patients with severe mental disorders

本研究Logistic回歸分析結果表明，以高中及以上文化為參照組，文盲和小學是服藥依從性的消極因素，與國內(nèi)報道一致［10］?？赡芤驗槲幕潭仍礁?，接受心理衛(wèi)生知識的途徑和能力越強，越能意識到服藥的重要性。精神衛(wèi)生法明確規(guī)定定期配藥、監(jiān)督服藥是監(jiān)護人應履行的義務，本研究結果也證實監(jiān)護人對疾病有良好或部分正確認知是患者服藥依從性的保護因素，精神疾病相關知識缺乏將導致實際監(jiān)護能力不足，甚至起到負面作用，因此，加強對監(jiān)護人有關精神疾病和藥物治療知識的宣教是提高患者服藥依從性的重要途徑。文獻［11］報道，藥物不良反應與服藥依從性明顯相關，非典型抗精神障礙藥物的依從性高于典型抗精神障礙藥物。近年來無錫市通過人社、衛(wèi)生、殘聯(lián)的多部門協(xié)作，對嚴重精神障礙患者均實行免費服藥，藥物品種包括常用的非典型抗精神障礙藥物如奧氮平、氨磺必利、阿立哌唑、利培酮、喹硫平、帕利哌酮等，臨床可以針對個體根據(jù)藥物的療效和不良反應的大小選擇用藥，因此，本文未將藥物品種及不良反應納入服藥依從性的分析。

在六大類嚴重精神障礙疾病中，癲癇所致精神障礙的服藥依從性最高，偏執(zhí)性精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙的服藥依從性僅是其0.231與0.151倍，說明疾病的性質(zhì)與服藥依從性密切相關。癲癇如及時診治多數(shù)預后較好，僅小部分難治性癲癇可伴發(fā)精神障礙，這部分患者由于對癲癇發(fā)作經(jīng)歷的忌憚，因此都會主動服藥［12］。偏執(zhí)性精神障礙妄想持久固定且內(nèi)容接近現(xiàn)實，患者保留一定的社會功能但無自知力，不愿服藥，受妄想的支配常有攻擊或影響社會治安的行為，家屬很難監(jiān)護，長期以來一直是治療的難題。有報道指出可在進行心理干預建立良好醫(yī)患關系的基礎上配合藥物治療［13］。精神發(fā)育遲滯遺傳性高，患者認知能力低下，家庭成員文化程度普遍較低，監(jiān)護能力薄弱，對該類患者社區(qū)應建立幫扶小組提供精準服務，如送藥上門，治療上選擇長效針劑等。另外，本文發(fā)現(xiàn)病程較短是服藥依從性的消極因素，與國內(nèi)相關報道一致［7］，原因可能為患者和監(jiān)護人對疾病遷延發(fā)作規(guī)律缺乏深刻的認識，或者不能接受患病的現(xiàn)實，有的患者將疾病歸因于思想問題故抱僥幸心理自行停藥。停藥是嚴重精神障礙患者復發(fā)再住院的常見原因，而本研究顯示曾住精神?？漆t(yī)院2次以上的患者服藥依從性為從未住院患者的1.977倍，可能與住院期間患者接受了系統(tǒng)健康教育與服藥訓練，同時家屬在探視時通過和醫(yī)生的溝通或其他家屬之間的經(jīng)驗交流進一步強化了監(jiān)督患者服藥的重要性有關［14］。國內(nèi)王勛等［10］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對疾病的認知和治療態(tài)度是影響服藥依從性的關鍵因素，本文顯示自知力與治療態(tài)度評分≤13分者其服藥依從率僅為≥14分者的0.607倍，而參加社區(qū)健康講座的患者服藥依從性為從未參加者的2.306倍。自知力是整個治療過程中最難恢復的部分，和精神病理癥狀的緩解并非呈線性關系，因此需動員患者參加社區(qū)健康講座，加強自知力教育和藥物知識的宣傳，有條件社區(qū)借助心理治療師和精神科專業(yè)人員對患者進行個體化的認知干預，改變患者對服藥的態(tài)度對提高患者服藥率有積極推動作用。

病恥感對患者的就醫(yī)行為有消極影響［15］，受傳統(tǒng)觀念影響，精神障礙患者及其家庭常遭到歧視，害怕被歧視導致患者回避就醫(yī)和拒絕接受社區(qū)衛(wèi)生服務。本文顯示病恥感高水平是服藥依從性的消極因素，與國外研究結論一致［16-17］，同時也提示精神衛(wèi)生服務可及性不僅是醫(yī)療政策和經(jīng)濟上的救助，精神支持和提高患者的尊嚴也不容忽視。醫(yī)療網(wǎng)點的覆蓋屬于精神衛(wèi)生服務可及性的范疇，家庭距離最近精神?？漆t(yī)院＜8 km的患者服藥依從性是＞16 km的4.553倍。據(jù)報道，上海長寧區(qū)精神衛(wèi)生服務輻射范圍控制在1 km以內(nèi)，其精神分裂癥服藥率達97%［18］，表明精神衛(wèi)生服務的地理可及性對患者的長期維持治療具有重要意義。雖然無錫地區(qū)已達到國家規(guī)定的20 min社區(qū)衛(wèi)生服務圈，但社區(qū)精防醫(yī)生主要是做隨訪工作，不具備精神專業(yè)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，而嚴重精神障礙需長期接受治療，患者或家屬每個月均需到精神?？漆t(yī)療機構配藥，建議地方政府可以通過購買服務的方式，將市級或區(qū)級精神專業(yè)機構服務延伸至社區(qū)，給患者長期復診配藥帶來便利，從而提高服藥依從性。

綜上所述，無錫市在推行嚴重精神障礙免費服藥等政策后患者的服藥狀況取得了良好成效，但較國內(nèi)一線城市仍有差距。結合多因素分析結果，建議衛(wèi)生行政部門和專業(yè)機構進一步提高服務的可及性，通過增設服務網(wǎng)點、重點關注精神發(fā)育遲滯和新發(fā)病患者、加強對重點人群和大眾的健康宣教、提升公眾精神健康素養(yǎng)等措施提高嚴重精神障礙患者的服藥依從性。

作者貢獻：吳越負責文章的構思與設計、統(tǒng)計學處理及論文撰寫；范潔、包炤華、過婷、湯莉負責研究的實施與可行性分析；湯莉負責英文摘要的修訂；馮為、沈文艷、羅瑩負責數(shù)據(jù)收集整理。

本研究無利益沖突。