何彩云

危急值是指某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí),表明患者可能處于生命危險(xiǎn)的邊緣,臨床醫(yī)師需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息,迅速給予有效救治或干預(yù),可能挽救患者生命,否則有可能失去最佳搶救時(shí)機(jī),這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱之為危急值[1-2]。危急值最早是由美國(guó)Lundberg教授于1972年提出,2003年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)開(kāi)始實(shí)施患者安全目標(biāo),危急值報(bào)告為其中最受關(guān)注的目標(biāo)[3]。我國(guó)從2007年開(kāi)始出臺(tái)的《患者安全目標(biāo)手冊(cè)》,明確規(guī)定了臨床實(shí)驗(yàn)室必須要建立危急值報(bào)告制度。 由于我國(guó)危急值報(bào)告制度的實(shí)施仍處于初期階段,大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)危急值報(bào)告制度掌握尚淺[4-5],對(duì)該制度的實(shí)施意義和實(shí)施方法了解不夠?，F(xiàn)將我科2016年3月至2019年2月接收到的危急值情況進(jìn)行回顧性分析,使護(hù)理人員掌握臨床危急值預(yù)警的意義,以便更好地配合醫(yī)師采取積極的干預(yù)措施。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院新生兒科2016年3月至2019年2月的危急值數(shù)據(jù)，調(diào)查對(duì)象為我科48名護(hù)理人員,納入標(biāo)準(zhǔn)：已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格證；自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：離開(kāi)臨床護(hù)理崗位超過(guò)1年。年齡22～48歲。N3級(jí)護(hù)士10名,N2級(jí)護(hù)士22名,N1級(jí)護(hù)士11名,N0級(jí)護(hù)士5名。學(xué)歷：本科33名,大專15名。

1.2 方法 利用檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)導(dǎo)出我院新生兒科2016年3月至2019年2月的危急值數(shù)據(jù),包括日期、姓名、住院號(hào)、危急值項(xiàng)目及結(jié)果、檢驗(yàn)科報(bào)告時(shí)間、科室接收時(shí)間,對(duì)危急值項(xiàng)目種類及各項(xiàng)目發(fā)生頻次進(jìn)行匯總。調(diào)查問(wèn)卷由新生兒科主治及以上醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)查閱文獻(xiàn)共同制定,內(nèi)容包括危急值登記和處理流程,回答分為完全正確、部分正確及不正確,統(tǒng)計(jì)各自所占的比例；常見(jiàn)危急值項(xiàng)目的閾值范圍和所代表的臨床意義,對(duì)回答正確的人數(shù)及比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 不同年度危急值項(xiàng)目頻次及構(gòu)成比 本次研究定義2016年3月至2017年2月為2016年度,2017年3月至2018年2月為2017年度,2018年3月至2019年2月為2018年度。2016-2018年度共納入4353例危急值報(bào)告,其中危急值發(fā)生率最高的檢驗(yàn)項(xiàng)目分別為血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素、降鈣素原,見(jiàn)表1。

表1 不同年度危急值項(xiàng)目頻次及構(gòu)成比 例(%)

2.2 常見(jiàn)危急值項(xiàng)目分類情況 血紅蛋白以低于閾值為主；血小板以低于閾值為主；白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于閾值、高于閾值的比例基本相同；血清總膽紅素和降鈣素原全部為高于閾值,見(jiàn)表2。

表2 常見(jiàn)危急值項(xiàng)目分類情況(例)

2.3 新生兒科護(hù)理人員危急值知識(shí)的掌握情況(表3)

表3 新生兒科護(hù)理人員危急值知識(shí)的掌握情況(名)

3 討 論

3.1 分析高頻次出現(xiàn)的危急值項(xiàng)目 其中血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及降鈣素原均為感染指標(biāo),血小板的降低程度、降鈣素原的升高程度可直接反應(yīng)感染的嚴(yán)重程度,我院新生兒科收治的患兒以早產(chǎn)兒為主,早產(chǎn)兒的比例連年持續(xù)升高,近3年分別為2016年66.9%,2017年67.7%,2018年69.4%,3年平均值為68%,單日在院早產(chǎn)兒最高可達(dá)81%,其中28周及以下的早產(chǎn)兒占9.6%,出生體質(zhì)量1500 g以下的占4.9%,出生體質(zhì)量1000 g以下的占1.3%。早產(chǎn)兒發(fā)生感染的主要原因：(1)母體急性感染、子宮內(nèi)膜炎及羊膜早破是導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)的常見(jiàn)原因,均可造成胎兒的宮內(nèi)感染。(2)早產(chǎn)兒自身生理特點(diǎn)。皮膚黏膜薄嫩，屏障功能差,體液免疫和細(xì)胞免疫功能均不成熟,缺乏來(lái)自母體的抗體,IgG含量少，呼吸和吞咽功能不協(xié)調(diào)容易導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。(3)研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，氣管插管、動(dòng)靜脈穿刺、各種導(dǎo)管留置均增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。部分早產(chǎn)兒由于延遲喂養(yǎng)及疾病影響需要進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)(TPN),TPN屬于侵入性操作,時(shí)間越長(zhǎng),越易增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。針對(duì)科室患者的這一特點(diǎn),我科建立健全各項(xiàng)消毒隔離制度,不斷完善改進(jìn)工作流程,嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度的執(zhí)行,使手衛(wèi)生的依從性持續(xù)達(dá)95%以上,預(yù)防和控制醫(yī)院感染發(fā)生。

血紅蛋白低提示貧血,考慮與早產(chǎn)兒有關(guān)[9]:(1)早產(chǎn)兒體內(nèi)鐵儲(chǔ)備不足。母親通過(guò)胎盤(pán)供給鐵的儲(chǔ)備大多發(fā)生在孕晚期,早產(chǎn)兒的提前出生,喪失了鐵儲(chǔ)備的關(guān)鍵時(shí)期,出生后吸吮和消化能力有限導(dǎo)致后天吸收不足。(2)紅細(xì)胞壽命短,自身生成較少。出生后紅細(xì)胞大量破壞,血紅蛋白快速降低；出生早期骨髓紅細(xì)胞前體成分較少,促紅細(xì)胞生成素(EPO)水平較低,組織對(duì)EPO的反應(yīng)低下,導(dǎo)致紅細(xì)胞生成較少。(3)早產(chǎn)兒出生后需要追趕性生長(zhǎng),對(duì)紅細(xì)胞的需求較足月兒更多。(4)早產(chǎn)兒早期合并癥較多,需要更多的監(jiān)護(hù)和監(jiān)測(cè),過(guò)多地采血可導(dǎo)致醫(yī)源性失血?；純贺氀幚聿患皶r(shí),可引發(fā)呼吸和心率增快、頻繁呼吸暫停、代謝性酸中毒及反復(fù)感染等癥狀,直接影響早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育,甚至危及生命[10]。針對(duì)該類患兒,除適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑、必要時(shí)輸血等治療措施外,我科還堅(jiān)持合理采血的原則,積極推行無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法,如無(wú)創(chuàng)血?dú)夥治?對(duì)必須采血檢驗(yàn)項(xiàng)目盡量選擇微量血樣本檢測(cè)方法,以減少醫(yī)源性失血。

總膽紅素升高提示高膽紅素血癥、ABO溶血。該指標(biāo)考慮與近年來(lái)醫(yī)院不斷控制和降低剖宮產(chǎn)率,提高自然分娩率,使母嬰產(chǎn)后住院時(shí)間明顯縮短有關(guān),自然分娩的母嬰常在24 h內(nèi)出院,新生兒缺乏黃疸高發(fā)期的有效監(jiān)測(cè)途徑,家屬相關(guān)知識(shí)缺乏,不能及時(shí)發(fā)現(xiàn),以致來(lái)院就診時(shí)患兒黃疸明顯,總膽紅素的顯著升高甚至出現(xiàn)病情危急的情況。針對(duì)此類新生兒應(yīng)加強(qiáng)隨訪,提示家屬定時(shí)復(fù)診,同時(shí)加強(qiáng)黃疸相關(guān)知識(shí)的健康教育,以便家屬可以有效識(shí)別,及時(shí)就診。

3.2 分析護(hù)士關(guān)于危急值相關(guān)知識(shí)的掌握情況 該調(diào)查研究顯示,在危急值處理流程方面N3級(jí)、N2級(jí)護(hù)士均100%正確掌握?qǐng)?bào)告危急值時(shí)登記處理流程,90.91%N1級(jí)護(hù)士正確掌握?qǐng)?bào)告危急值時(shí)登記處理流程,60%N0級(jí)護(hù)士正確掌握?qǐng)?bào)告危急值時(shí)登記處理流程,全部調(diào)查對(duì)象中僅有6.25%不熟悉危急值處理流程。在危急值閾值方面N3級(jí)至N0級(jí)護(hù)士正確回答9個(gè)以上的分別為70%，31.82%，27.27%，20%，正確回答4～8個(gè)的分別為20%，36.35%，36.36%，20%,正確回答0～3個(gè)的分別為10%，31.82%，36.36%，60%。在危急值臨床意義方面N3級(jí)至N0級(jí)護(hù)士正確回答9個(gè)以上的分別為80%，68.18%，54.55%，20%,正確回答4～8個(gè)的分別為20%，22.73%，27.27%，60%,正確回答0～3個(gè)的分別為0%，9.09%，18.18%，20%。由此顯示我科護(hù)士群體中對(duì)危急值登記處理流程正確率達(dá)到93.75%,不完全正確的掌握率為6.25%(均為N1級(jí)和N0級(jí)護(hù)士),完全不正確的護(hù)士沒(méi)有。在危急值閾值和臨床意義的熟悉程度中大部分低能級(jí)和較少部分高能級(jí)的護(hù)士掌握不足。較低資質(zhì)護(hù)士群體掌握不足考慮與上班年限短、護(hù)理危重患兒機(jī)會(huì)少有關(guān),專業(yè)理論知識(shí)缺乏,臨床知識(shí)培訓(xùn)的內(nèi)容未涉及；少數(shù)高能級(jí)護(hù)士掌握不足考慮與工作崗位限制有關(guān),長(zhǎng)時(shí)間從事非重癥崗位,接觸危急值報(bào)告和處理的機(jī)會(huì)較少。針對(duì)調(diào)查結(jié)果,我科增加專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)內(nèi)容,特別是對(duì)低年資能級(jí)的護(hù)理人員加強(qiáng)危急值相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),適當(dāng)增加培訓(xùn)頻率,加大考核力度,明確危急值報(bào)告中各級(jí)人員的責(zé)任,提高全員對(duì)危急值知識(shí)的掌握水平[11]。

4 小 結(jié)

危急值的應(yīng)用對(duì)臨床診療工作起到了積極的作用,保障了患者的安全。要想執(zhí)行好危急值報(bào)告制度,護(hù)理人員必須要充分認(rèn)識(shí)危急值,熟練掌握危急值報(bào)告處理流程,一旦接到危急值報(bào)告,能夠在第一時(shí)間按照流程通知醫(yī)師,并根據(jù)患兒病情協(xié)助醫(yī)師處理,最大限度地保障患兒安全。本次調(diào)查研究顯示，我科近3年頻發(fā)的危急值項(xiàng)目為血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素、降鈣素原,提示我科應(yīng)不斷加大感染控制的力度,加強(qiáng)新生兒黃疸相關(guān)知識(shí)的健康宣教；我科護(hù)理人員對(duì)危急值登記處理流程掌握較好,但對(duì)于常見(jiàn)危急值項(xiàng)目的閾值及臨床意義掌握不足,應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士有關(guān)危急值相關(guān)理論知識(shí)的培訓(xùn),提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)的整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。