腹腔鏡技術擴展應用到腹膜后間隙，后腹膜途徑入路的腹腔鏡手術在泌尿外科領域應用越來越廣泛[1]。后腹膜途徑入路的腹腔鏡手術絕大多數采用傳統(tǒng)90°腎側臥位患側腰部入路，該入路手術路徑最短，對周圍組織損傷小。手術過程中將患者體位擺放成90°腎側臥位后，常通過調節(jié)手術床呈“∧”型來使腰區(qū)逐漸變平(即整體頭高腳低，然后使床頭搖低)[2]，并抬高手術床部件的腰橋位置，以使患者腎臟更好地暴露于術野。此體位使得患者髂腰部皮膚的局部壓力過度集中，成為皮膚壓力性損傷的高危因素，而且還會引起心血管功能不同程度的改變。其次，傳統(tǒng)90°腎側臥位擺放時患者的身體與手術床長軸平行，而術者因為手術床的限制只能站在患者背側或腹側進行手術，為了更好地進行腹腔鏡操作而不得不旋轉身體縱軸去進行手術。這個手術姿勢會給術者帶來人體工程學方面的問題[3]，從而影響術者對手術操作的效果以及增加手術疲勞度。為此，我科采用屈膝屈髖的側臥位，不需要調節(jié)手術床呈“∧”型來使腰區(qū)逐漸變平，只是通過用親膚材料(比如海棉墊或啫喱墊)抬高腰橋的位置，雙下肢45°自然屈膝屈髖于手術床的健側大腿支撐板上，并取下手術床患側的大腿支撐板，為術者的站位挪出空間，術者的站位從手術床的兩邊改變到患者的臀下背板位置，可提高患者的舒適度，利于術者進行腹腔鏡操作，很大程度減輕術者的疲勞程度?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年2月至2018年12月臨床診斷上尿路疾病需進行后腹腔鏡途徑手術治療患者124例，其中男70例，女54例。年齡18～65歲,平均(41.5±6.3)歲。體重49～75 kg,平均( 61.5±7.5)kg。后腹腔入路行腎上腺腫瘤切除術36例，腎囊腫切除術23例，腎切除術40例，腎癌根治性切除術25例。排除標準：有影響皮膚觀察的疾病，如皮膚嚴重過敏影響判斷、皮膚破潰、皮膚壓力性損傷、銀屑?。换颊咧w關節(jié)活動受限，骨股頭置換術后、骨性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、偏癱、運動性損傷及神經系統(tǒng)疾病[4]。隨機將患者等分為對照組和觀察組，兩組患者性別、年齡、體重、病種、術式、肢體活動、皮膚情況、手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。選取5名手術室泌尿?？谱o士(巡回護士)，工作年限13～35年，平均27年，統(tǒng)一對其進行屈膝屈髖側臥位的培訓和考核，規(guī)范擺放流程。選取泌尿外科主刀醫(yī)師(術者)20名，術者工作年限12～35年，平均19年，具有3年以上的腹腔鏡手術工作經驗。每一臺手術后對主刀醫(yī)師進行問卷調查，對照組和觀察組各發(fā)放62份。

1.2 方法

1.2.1 對照組體位擺放方法 骼腰部對準手術床腰橋部(手術床背或腿板折疊處)側身90°；術側上肢屈曲呈抱球狀置于可調節(jié)托手架上，下側上肢外置于托手板上；距腋下10 cm處墊約10 cm高度的胸枕、髂腰部墊約20 cm高度的體位墊。腹側用固定檔板支持恥骨聯(lián)合，背側用檔板固定骶尾部；健側下肢屈曲，患側下肢伸直，兩膝之間墊以軟枕，用約束帶固定好小腿；調節(jié)手術床，先整體頭高腳低，然后使床頭搖低，呈“∧”型來使腰區(qū)逐漸變平。

1.2.2 觀察組體位擺放用物準備及方法

1.2.2.1 用物準備 屈膝屈髖手術側臥位的擺法用物準備：頭圈、托手板、胸枕(厚度約7～10 cm)、髂腰墊(啫喱墊、海棉墊，厚度約10 cm)、腿墊(海棉墊或棉枕，厚度約5 cm)、骨盆固定架2個、下肢約束帶。

1.2.2.2 擺放方法 麻醉后，手術團隊3～4人合作，麻醉醫(yī)師站在患者的頭側，扶托患者頭頸部，保護好氣管導管和頸內靜脈輸液管，觀察患者病情變化。手術醫(yī)師2～3人分別站在手術床的兩側，1人扶托患者雙肩部，另兩人分別扶托髂腰部及雙下肢，先將患者整體抬高下移，臀部靠近手術腿板上緣；再將患者脊柱向同一縱軸位轉動至健側臥位90°，最后將患者上半身和手術床成20°～30°夾角擺放。頭下墊軟枕后再放上頭圈，耳廓置于頭圈空隙處，高度平下側肩高，使頸椎處于水平位置；下側上肢臂前伸外展于托手板上，遠端關節(jié)高于近端關節(jié)，上側上肢可自由伸展在手術床維持功能位。距腋下10 cm處墊1胸枕，此墊厚度7～10 cm，使患者受壓側腋下空出2～3 cm，防止下側手臂受壓；髂腰部墊1個厚度約10 cm的啫喱墊或海棉墊，使患者凹陷的腰區(qū)逐漸變平，腎區(qū)充分暴露，同時避免患者髂腰部和髖部受壓。雙下肢約45°自然屈髖屈膝，放置在手術床健側的大腿支撐板上，兩腿之間置1個厚約5 cm薄海棉墊。用約束帶固定好小腿，將手術床患者患側1/2的大腿支撐板與地面垂直放置(或撤除患側1/2大腿支撐板)，胸背部及胸前用骨盆擋板固定，擋板與患者之間各置1小方軟墊。

1.2.3 腹腔鏡系統(tǒng)和顯示器的擺放位置、術者和助手的站位以及巡回護士站位 腹腔鏡裝置和顯示器盡量放置在患者頭部或顏面部的上方，高度與術者雙眼平視為宜;術者站立在手術床的背板下緣，即患者的臀下區(qū)域；助手則站在術者的左側或右側扶鏡；巡回護士站在術者的右或左后側，器械臺位置擺放同巡回護士一側。

1.3 觀察指標

1.3.1 體位并發(fā)癥發(fā)生率 術后3 d隨訪，觀察患者是否出現(xiàn)皮膚潮紅、水泡或破損等受壓情況及程度,血管、神經、肌肉損傷等神經受壓癥狀及表現(xiàn),如早期上、下肢不適、疼痛、麻木、乏力等。

1.3.2 體位擺放前后的血壓、心率和血氧飽和度的變化情況。

1.3.3 兩組手術醫(yī)師身體不適部位、手術疲勞度 (1)腹腔鏡手術醫(yī)師對肌肉疲勞程度評價的調查問卷。觀察兩種手術體位手術醫(yī)師疲勞情況，此問卷調查表是依據美國胃腸內鏡醫(yī)師協(xié)會(SAGES)制定的腹腔鏡手術醫(yī)師對肌肉疲勞程度評價的調查問卷[5]，記錄醫(yī)師疲勞次數，1 h以內疲勞0次為沒有，1～3次為偶發(fā)，4次以上為頻發(fā)。1 h以后疲勞0次為無，1～5次為偶發(fā)，6次以上為頻發(fā)。(2)手術醫(yī)師身體不適部位問卷調查表[6]。了解手術醫(yī)師身體不適部位，包含5個部位，分別是頭頸肩部、上臂肘部前臂、手掌手腕手指、腰背部、臀部與雙下肢。針對以上5個部分對手術時術者身體各部分的不適程度進行評分，0分為無不適，5分為嚴重不適，1～4分介于中間，按不適度遞增。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者體位并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組體位并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者體位并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者體位安置前后的血壓、心率、血氧飽和度比較 兩組患者體位擺放前的血壓、心率、血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，體位擺放后觀察組心率低于對照組(P<0.05)，兩組血壓和血氧飽和度(SPO2)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者擺放體位前后心率、血壓及血氧飽和度比較

2.3 兩組手術醫(yī)師肌肉疲勞度、身體不適部位比較 觀察組手術醫(yī)師肌肉疲勞程度輕于對照組(P<0.05),身體各位置不適程度均輕于對照組(P<0.05)，見表3，表4。

表3 兩組手術醫(yī)師身體各部位不適程度比較(名)

表4 兩組手術醫(yī)師肌肉疲勞程度比較(名)

3 討 論

外科手術醫(yī)師在良好的人體工程學姿勢下進行手術操作，可以加快手術速度、縮短手術時間、減輕術中疲勞的程度。

理想的手術體位擺放時應注意人體解剖知識和人體力學原理相結合[7]，重點關注兩個因素，一個是擺放體位時盡可能使患者舒適，二是使其術野暴露充分，方便手術醫(yī)師操作。屈膝屈髖側臥位在后腹腔鏡途徑上尿路手術的臨床實踐中，主要有以下幾點優(yōu)勢：(1)術野獲得良好的暴露?；颊喵难繅|1個約10 cm圓的啫喱墊(或海棉墊)來抬高腰區(qū)暴露腎區(qū)，腰墊的高度及放置位置和支撐點、著力點考慮了腰橋部的適應能力和承受壓力[8]，減輕腰橋部皮膚壓力，緩解肌肉緊張，分散重力，減輕接觸面的壓力，減少體位并發(fā)癥的發(fā)生率。不需要像傳統(tǒng)90°腎側臥位通過調節(jié)手術床呈“∧”型來使腰區(qū)逐漸變平。本研究結果顯示，觀察組體位并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。(2)增加患者舒適性。屈膝屈髖體位有利于患者的呼吸和循環(huán)功能：首先，在進行后腹腔鏡手術過程中，人工氣腹創(chuàng)造操作空間主要是靠后腹腔，患者雙下肢自然屈曲不影響術野暴露，符合人體睡姿的生理，還能使大腿、小腿肌肉放松，避免下肢肌肉緊張、疲勞，增加患者的舒適度；其次屈髖屈膝能使腹部松馳，有利于患者的呼吸和循環(huán)。平臥位改側臥位可引起血壓監(jiān)測值降低只發(fā)生在左側臥位右臂和右側臥位左臂時，可能與測量手臂高于心臟因素有關。側臥位升高腰橋時對患者血液動力學及呼吸都有不同程度的影響，比如出現(xiàn)回心血量減少、呼吸困難等癥狀。本研究結果顯示，兩組患者體位擺放前的血壓、心率、血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學意義，體位擺放后觀察組心率低于對照組(P<0.05)，兩組血壓和血氧飽和度(SPO2)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(3)術野清晰。屈膝屈髖側臥位方便術者進行操作及手眼最為協(xié)調，容易獲得清晰的術野。患者脊柱向同一縱軸位轉動至側臥位90°，上半身和手術床成20°～30°夾角，患者臀部靠近背板下緣。術者站在患者臀部下沿區(qū)域進行手術操作，腹腔鏡顯示器擺放在患者頭部或面部的上方，高度與術者視野相平，達到腹腔鏡操作通道、術野與監(jiān)視器在一條直線上，即所謂的“共軸設立”，以使器械的操作與腹腔鏡影像更加協(xié)調，在這種情況下，術者器械的操作及手眼最為協(xié)調[9]。(4)屈膝屈髖側臥位減輕手術醫(yī)師肌肉疲勞程度。術者在患者采用屈膝屈髖側臥位實施手術操作的術姿，頭、頸、肩、軀干和下肢成一條直線，符合人體工程學原則，操作夾角縮小便于節(jié)力原則，能減少對術者的關節(jié)和肌肉等身體各部份的疲勞和損傷[10]。表3身體疲勞度調查結果表明，觀察組手術醫(yī)師應用屈膝屈髖側臥位進行手術操作，1 h以內的疲勞程度和1 h以后的疲勞程度均低于對照組(P<0.05)。針對身體不適部位的調查統(tǒng)計顯示，觀察組手術醫(yī)師的頭頸部肩部、上臂肘部前臂、手掌手腕手指、腰背部、臀部和雙下肢的不適程度均低于對照組(P<0.05)。(5)屈膝屈髖側臥位擺放容易，操作簡單，能夠滿足后腹腔鏡上尿路手術的手術需要，方便巡回護士和手術團隊的擺放，容易在臨床上推廣應用。

雖然改良的屈膝屈髖側臥位在患者舒適性、減少手術醫(yī)師術中和術后的疲勞度有著積極的改善作用，但改良的屈膝屈髖側臥位在臨床實踐中也有一定的限制作用，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)術野暴露受到一定的限制。體型矮小和過度肥胖患者的腰部如果通過墊高腰部位置來提伸肋骨與髂嵴間的間距，很難獲得良好的術野空間，導致手術野暴露和有腰橋抬高的傳統(tǒng)側臥位相比，支撐空間和術野暴露的效果還是有一定的差距。(2)手術床的限制。手術室并不是所有的手術床下段都具有腿板一分為二的功能，所以，在臨床應用推廣上具有一定的局限性。有的手術床腿板外旋功能并不能自由內收或外旋，在一定程度上會影響到屈髖屈膝側臥位的擺置效果。(3)雙下肢的重力同時置于1/2的腿板上，由于位置的限制，患者的腿部固定和穩(wěn)定性需要在臨床應用中不斷的改進。

建議操作者應根據手術床的實際情況、考慮患者的個體差異，以及術者對術式的要求酌情選擇屈膝屈髖側臥位，今后將在后續(xù)的臨床護理實踐中，針對該體位的舒適性及可行性做進一步深入的研究。腹腔鏡手術過程中，影響術者的疲勞度和身體不適部位的相關因素有很多，除了患者的手術體位，還要考慮到術者的身體健康狀況、手術操作的熟練程度、手術難易度以及腹腔鏡顯示系統(tǒng)的擺放位置等，因此，如何建立科學的量化指標對術者的疲勞度進行客觀的評價和研究，是今后研究的方向。