陳敬

肺癌根治術(shù)是肺癌有效治療手段，由于手術(shù)對(duì)胸壁肌肉造成嚴(yán)重?fù)p傷，加之自身合并其他慢性疾病、咳嗽排痰方式不當(dāng)，限制了機(jī)體呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，阻礙肺通氣、換氣功能，極易產(chǎn)生肺部感染、呼吸窘迫綜合征、肺不張等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后[1-2]。肺癌根治術(shù)圍術(shù)期堅(jiān)持接受呼吸功能訓(xùn)練可有效提高患者手術(shù)耐受程度，保護(hù)肺功能[3]。因疾病因素、手術(shù)創(chuàng)傷等各種原因，患者呼吸功能鍛煉依從性普遍低下，尋找有效的干預(yù)方式尤為重要[4]。自我效能是個(gè)體能否進(jìn)行某一成就行為的主觀判斷，也是個(gè)體實(shí)現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需要能力的信心[5]。相關(guān)研究表明，自我效能干預(yù)可使患者通過多種途徑增加對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，克服其恐懼心理[6]。本研究以此為背景，探討自我效能干預(yù)對(duì)肺癌術(shù)后患者呼吸功能鍛煉依從性及肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年1月至2018年12月我院收治的120例行肺癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、臨床、手術(shù)病理診斷確診為肺癌[7]；經(jīng)臨床診斷預(yù)計(jì)生存期>12個(gè)月；生存質(zhì)量卡氏評(píng)分(KPS)≥60分；對(duì)本研究知情且自愿簽署知情同意書并自愿接受肺功能訓(xùn)練者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎、肝、心等重要臟器功能不全；術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、原發(fā)病急劇惡化或臟器轉(zhuǎn)移；肢體障礙、精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知障礙；因病情急劇惡化或患者要求退出本研究。按照入院時(shí)間順序分為觀察組(2018年1—12月)和對(duì)照組(2017年1—12月)各60例，觀察組：男39例，女21例；年齡38～79歲，平均(64.51±7.60)歲。對(duì)照組：男41例，女19例；年齡40～78歲，平均(62.31±7.13)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，密切觀察病情變化，給予疾病知識(shí)宣教、心理疏導(dǎo)、創(chuàng)口處理、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥處理、呼吸功能鍛煉。術(shù)后麻醉清醒且生命體征穩(wěn)定后即可開始呼吸功能鍛煉:(1)縮唇呼吸。指導(dǎo)患者用鼻吸氣，同時(shí)像吹口哨一樣收縮嘴唇，時(shí)間約2 s，再將氣體緩慢呼出(時(shí)間約4～6 s，適應(yīng)后逐漸延長(zhǎng)至10 s),每天2次，每次10～15min。(2)腹式呼吸。指導(dǎo)患者取舒適體位(坐、臥皆可)，左手伸開放于腹部，右手伸開放于胸口，吸氣時(shí)胸口不動(dòng)，將腹部盡力鼓起(3～5 s)，屏息1 s后，慢慢呼氣，同時(shí)回縮腹部，直至氣體全部呼出(3～5 s),每天2次，每次10～15 min。兩種呼吸功能訓(xùn)練時(shí)間每周至少5 d。出院后指導(dǎo)家庭氧療、建立健康生活方式，并定期回院復(fù)查。

1.2.2 觀察組 呼吸功能鍛煉方法同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用自我效能理論進(jìn)行自我管理干預(yù)。(1)積極主題談話輔導(dǎo)。肺癌術(shù)后患者既要面對(duì)疾病和手術(shù)帶來的軀體痛苦，又要承受“癌癥即絕癥”的恐慌，多數(shù)患者心理狀態(tài)比較消極，認(rèn)為呼吸功能鍛煉有難度，對(duì)呼吸功能鍛煉不積極。責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行積極主題談話輔導(dǎo)，告知患者堅(jiān)持呼吸功能鍛煉對(duì)改善肺功能的重要意義，幫助其樹立積極應(yīng)對(duì)困難的信心，提高堅(jiān)持呼吸功能鍛煉的自我效能。每日1次，每次20 min，根據(jù)患者心理狀態(tài)，主題談話次數(shù)≥4次。(2)行為干預(yù)。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行呼吸功能鍛煉，護(hù)理人員可現(xiàn)場(chǎng)示范呼吸功能鍛煉方法，向患者發(fā)放呼吸功能鍛煉、肺功能檢查方法配合要點(diǎn)知識(shí)的圖文健康教育宣傳彩頁，錄制呼吸功能鍛煉、肺功能檢查方法視頻，發(fā)送至患者或家屬微信，方便其隨時(shí)和反復(fù)觀看學(xué)習(xí)。每日進(jìn)行呼吸功能鍛煉行為干預(yù)，每次30 min左右，可根據(jù)耐受情況每周休息1～2 d。(3)替代式經(jīng)驗(yàn)。患者自信心易受相同群體經(jīng)歷的影響。從既往術(shù)后康復(fù)較好的同病種患者中選擇病友同伴(要求心態(tài)樂觀、表達(dá)能力強(qiáng)、具有初中以上文化程度)，向肺癌術(shù)后患者現(xiàn)場(chǎng)示范呼吸功能鍛煉及肺功能檢查的配合要點(diǎn)，同時(shí)分享自己學(xué)習(xí)并堅(jiān)持呼吸功能鍛煉的經(jīng)歷、改善肺功能的效果以及心得體會(huì)等，以相同的經(jīng)歷，帶給其他患者堅(jiān)持呼吸功能鍛煉的信心和希望。(4)強(qiáng)化正性激勵(lì)。對(duì)患者在呼吸功能鍛煉中表現(xiàn)出的進(jìn)步，及時(shí)給予鼓勵(lì)，激發(fā)其成就感，從而提升堅(jiān)持呼吸功能鍛煉的自我效能。(5)減少負(fù)性刺激。如患者呼吸功能鍛煉方法不正確或不能堅(jiān)持，應(yīng)給予其安慰和鼓勵(lì),盡量減少負(fù)性刺激，以免打擊患者堅(jiān)持鍛煉的信心，并指導(dǎo)其呼吸功能鍛煉的方法。(6)社會(huì)及家庭支持。責(zé)任護(hù)士充分與患者同事、家屬溝通，鼓勵(lì)同事、家屬?gòu)纳?、情感方面提供良好的幫助，指?dǎo)家屬每日提醒和監(jiān)督患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，鍛煉時(shí)間段應(yīng)謝絕親朋好友探視，以免影響鍛煉效果。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疾病認(rèn)知。采用自制調(diào)查問卷評(píng)價(jià)相關(guān)疾病知識(shí)知曉率，分為完全掌握、基本掌握、未掌握3個(gè)等級(jí)，完全掌握：熟練復(fù)述及正確演示指導(dǎo)知識(shí)的相關(guān)內(nèi)容，基本掌握：能復(fù)述或正確演示基本疾病相關(guān)知識(shí)的60%以上，未掌握：僅能復(fù)述或正確演示基本疾病相關(guān)知識(shí)60%以下。(2)呼吸訓(xùn)練依從性。完全依從：在醫(yī)護(hù)人員及家屬的督促下能按照呼吸訓(xùn)練計(jì)劃積極、主動(dòng)地完成練習(xí)，每次20 min，每周5～7次；基本依從：在上述人員的督促下進(jìn)行部分呼吸訓(xùn)練，每次20 min，每周3～5次；不依從：即使在上述人員督促下也無法完成呼吸訓(xùn)練計(jì)劃，甚至從不進(jìn)行呼吸功能鍛煉。依從率為完全依從、部分依從所占總例數(shù)的百分率。(3)肺功能。干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后，采用肺功能測(cè)量?jī)x檢測(cè)肺活量(VC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)及兩者比值 (FEV1/FVC) 評(píng)價(jià)兩組患者呼吸功能鍛煉效果。(4)并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組肺部感染、氣胸、胸腔積液、肺不張發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者疾病知識(shí)掌握情況比較(表1)

表1 兩組患者疾病知識(shí)掌握情況比較(例)

2.2 兩組呼吸功能鍛煉依從率比較 干預(yù)前，兩組患者呼吸功能鍛煉依從率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組患者呼吸功能鍛煉依從率明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組呼吸功能鍛煉依從性比較 例(%)

2.3 干預(yù)前后兩組肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組患者肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者肺功能指標(biāo)明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組患者肺功能指標(biāo)改善明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 干預(yù)前后兩組肺功能指標(biāo)比較

注：*與干預(yù)前比較(配對(duì)t檢驗(yàn)),P<0.05。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表4)

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

近年來，肺康復(fù)訓(xùn)練在肺癌手術(shù)后快速康復(fù)領(lǐng)域有著積極的作用。肺癌患者圍術(shù)期予以肺康復(fù)訓(xùn)練，能有效改善生存率和生活質(zhì)量，提高肺功能。肺康復(fù)訓(xùn)練的核心內(nèi)容即呼吸功能鍛煉[8]。通過呼吸訓(xùn)練器強(qiáng)化腹式呼吸訓(xùn)練，可增強(qiáng)并鍛煉胸部肌肉、腹肌、膈肌等活動(dòng)能力，改善其舒張收縮功能[9]；同時(shí)縮唇呼吸可鍛煉機(jī)體呼吸肌功能，提升其耐力，對(duì)肺擴(kuò)張有促進(jìn)效果[10]。但是由于肺癌切除術(shù)后患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大、切口疼痛，再加之肺功能減弱引起咳嗽、咳痰等癥狀，呼吸功能受限，呼吸功能訓(xùn)練方面的積極性和遵醫(yī)依從性較低[11]。

自我效能較低的人應(yīng)對(duì)各種事件均是消極的、不自信的，自我效能感高的人很少受到負(fù)性情緒的影響[12]。自我效能干預(yù)，一方面通過積極主題談話輔導(dǎo)、行為干預(yù)等增強(qiáng)患者治療積極性，教會(huì)其緩解不良情緒;另一方面調(diào)動(dòng)患者社會(huì)力量與家庭力量，為其建立社會(huì)家庭支持體系，獲得精神與心理滿足，提高積極治療疾病的主觀意愿[13-14]。有學(xué)者研究表明[3]，提高患者自我效能可有效提高其呼吸功能鍛煉的依從性，并積極配合、參與訓(xùn)練。本研究結(jié)果表明，觀察組疾病基本知識(shí)和基本技能的掌握、呼吸功能鍛煉依從性均明顯高于對(duì)照組，表明自我效能干預(yù)有助于提高肺癌術(shù)后患者疾病認(rèn)知，繼而提高呼吸功能鍛煉依從性。進(jìn)一步研究表明，隨著呼吸鍛煉依從性的提高，患者術(shù)后逐步完成呼吸功能鍛煉的全部?jī)?nèi)容，通過有效訓(xùn)練能增強(qiáng)其術(shù)后肺通氣量，促進(jìn)肺泡與血液氣體交換，有利于膈肌功能恢復(fù)。而且自我效能干預(yù)更易被患者接受，在增強(qiáng)其疾病認(rèn)知的同時(shí)，也能促進(jìn)其養(yǎng)成健康的行為方式[15]，預(yù)防術(shù)后肺部感染、氣胸、胸腔積液、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，自我效能干預(yù)有助于增強(qiáng)患者疾病認(rèn)知水平，提高呼吸功能鍛煉依從性，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。需要指出的是，自我效能干預(yù)需要建立在對(duì)患者準(zhǔn)確評(píng)估基礎(chǔ)上的干預(yù)過程，本文在這方面未進(jìn)行分析，同時(shí)也缺乏對(duì)肺功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估，需要后續(xù)研究并不斷完善。