莊華平 黃海英 張永芳

靜脈輸液治療是臨床上最為常見(jiàn)的給藥方式，帶有一定的創(chuàng)傷性，操作過(guò)程中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)就可能引起不良反應(yīng)，引起不必要的醫(yī)療糾紛[1]。血管通路裝置(VAD)選擇是靜療的重要環(huán)節(jié)。美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》指出為保障患者的安全，臨床工作者應(yīng)該具備VAD的使用和植入能力[2]。本研究旨在了解基層醫(yī)院VAD選擇的現(xiàn)狀及影響因素，發(fā)現(xiàn)選擇中存在的潛在問(wèn)題，引起護(hù)理管理人員的重視，為進(jìn)一步規(guī)范VAD選擇提供參考依據(jù)，提高患者的服務(wù)質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本研究采取便利抽樣，研究對(duì)象為上海市基層醫(yī)院(包括二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院)從事靜脈輸液操作的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 通過(guò)前期對(duì)從事靜脈輸液護(hù)士的訪談、靜療小組成員頭腦風(fēng)暴，結(jié)合中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)統(tǒng)一編制的《全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院靜脈治療護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷》[3]形成護(hù)理人員VAD選擇影響因素調(diào)查問(wèn)卷?xiàng)l目池，通過(guò)專(zhuān)家咨詢，形成問(wèn)卷并進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查反饋情況修改并形成最終問(wèn)卷。問(wèn)卷共分為3個(gè)部分：(1)調(diào)查對(duì)象基本信息。包括性別、年齡、護(hù)齡、文化程度、職稱、職務(wù)、工作單位級(jí)別。(2)VAD選擇知識(shí)調(diào)查。包括對(duì)VAD的知曉度、VAD的最長(zhǎng)留置時(shí)間、對(duì)VAD選擇時(shí)需考慮的因素等。(3)VAD選擇態(tài)度及行為調(diào)查。包括使用頻率最高的穿刺工具、選擇的原因、選擇的依據(jù)、穿刺前宣教的時(shí)間，是否接受靜療的培訓(xùn)，培訓(xùn)的頻率、培訓(xùn)的需求等。問(wèn)卷的信效度值為0.64。

1.2.2 調(diào)查方法 采取線上問(wèn)卷的形式進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷沒(méi)有經(jīng)過(guò)網(wǎng)上大范圍的廣泛傳播，主要通過(guò)人際關(guān)系社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，在即時(shí)聊天工具(微信)上確認(rèn)研究對(duì)象愿意填寫(xiě)問(wèn)卷后才給予問(wèn)卷鏈接，并在完成后給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行質(zhì)量審核，同一個(gè)IP只能回答1次，若出現(xiàn)兩個(gè)IP重復(fù)的情況則視為廢卷；若答題時(shí)間明顯過(guò)短(如低于2 min)視為廢卷；若答題率低于80%視為廢卷，本研究有5份問(wèn)卷回答時(shí)間過(guò)短視為廢卷，共回收有效問(wèn)卷562份，有效率99.11%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 電子問(wèn)卷收集完畢后由EXCEL導(dǎo)出，進(jìn)行統(tǒng)一審核與編碼，導(dǎo)入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，多樣本計(jì)數(shù)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 使用頻率最高的VAD 本研究共回收有效問(wèn)卷562份，其中二級(jí)醫(yī)院298份，占53.02%;社區(qū)醫(yī)院264份，占46.98%。在562份問(wèn)卷中，398名(70.82%)護(hù)士平時(shí)使用頻率最高的VAD選擇為頭皮鋼針，144名(25.62%)護(hù)士選擇為留置針，其他20名(3.56%)選擇為中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、中等長(zhǎng)度導(dǎo)管(mvc)和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)?；鶎俞t(yī)院VAD以頭皮鋼針和留置針為主，占96.44%。

2.2 影響護(hù)士VAD選擇的單因素分析 根據(jù)VAD使用頻率進(jìn)行分組，分為頭皮針組398名留置針組144名和其他組20名。對(duì)護(hù)理人員基本信息進(jìn)行比較，護(hù)士的年齡、護(hù)齡、文化程度、職稱、職務(wù)對(duì)VAD的選擇比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，社區(qū)靜療護(hù)士?jī)A向于使用頭皮鋼針輸液(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響護(hù)士VAD選擇的單因素分析(名)

2.3 3組護(hù)士對(duì)VAD的了解情況 與留置針組和其他組比較，頭皮針組有50名未用過(guò)留置針輸液，214名未用過(guò)CVC輸液，247名未用過(guò)植入港(PORT)輸液。頭皮針組對(duì)頭皮鋼針的最長(zhǎng)留置時(shí)間有122人認(rèn)為可以留置16～24 h。

2.4 3組護(hù)士對(duì)VAD選擇的行為和態(tài)度比較(表2)

表2 3組護(hù)士對(duì)VAD選擇的態(tài)度和行為比較(名)

注:1)為H值，2)為χ2值。

2.5 3組護(hù)士培訓(xùn)情況比較(表3)

表3 3組護(hù)士每年培訓(xùn)情況比較(名)

3 討 論

3.1 基層醫(yī)院VAD的選擇不盡合理 本調(diào)查中70.82%的護(hù)士使用頻率最高的VAD選擇為頭皮鋼針，25.62%護(hù)士選擇為留置針，可見(jiàn)基層醫(yī)院的VAD以頭皮鋼針和留置針為主，頭皮鋼針占較大比例。美國(guó)INS2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》指出頭皮鋼針僅適用于單劑量給藥，不可留置[3]，可見(jiàn)無(wú)鋼針化已經(jīng)成為國(guó)際共識(shí)。我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》也提出一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期靜脈輸液治療。短期輸液治療是指輸液量少，時(shí)間少于4 h的輸液治療[4]，有研究顯示住院患者平均每天的輸液瓶數(shù)為6瓶[5]，輸液時(shí)間明顯超過(guò)4 h，但是頭皮鋼針還是占較高的使用比率，需要引起管理人員的重視。

3.2 基層醫(yī)院護(hù)理人員的靜療工作強(qiáng)度有待降低 表1顯示,社區(qū)靜療護(hù)士?jī)A向于使用頭皮鋼針輸液。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，工作日靜脈輸液次數(shù)為10次以上者傾向于選擇頭皮鋼針輸液。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)住院患者的平均輸液率為 73.35%，在二級(jí)及以下醫(yī)院甚至可達(dá)到 95% 以上[6]，有30%的社區(qū)門(mén)診患者采用靜脈輸液的方法進(jìn)行治療[7]。隨著醫(yī)改的深入，人們大都選擇就近看病或者大醫(yī)院看病后回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)輸液[8]。譚江紅等[9]對(duì)22個(gè)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行靜療服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)護(hù)理人力資源嚴(yán)重不足,護(hù)理人員急于完成工作，而頭皮鋼針穿刺簡(jiǎn)單、操作時(shí)間較短，所以傾向于選擇頭皮鋼針。

3.3 需加強(qiáng)基層醫(yī)院靜療相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn) 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)頭皮針組對(duì)VAD的了解程度較低。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，我們已經(jīng)告別了以頭皮鋼針為單一VAD的年代，留置針、CVC、PICC、PORT等為患者提供多種選擇途徑，可以更有效的保護(hù)患者的血管，提高患者的舒適度。護(hù)士具有VAD的專(zhuān)業(yè)知識(shí)可以減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性[10]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)頭皮鋼針組護(hù)士每年靜療培訓(xùn)的機(jī)會(huì)比較少，較少獲得臨床藥師的指導(dǎo)，影響其對(duì)VAD的選擇。有研究顯示，護(hù)士接受靜療相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)后，能使靜脈炎和藥物外滲的發(fā)生率降低50%[11]。因此，基層醫(yī)院應(yīng)重視對(duì)護(hù)理人員靜療知識(shí)的培訓(xùn)，幫助其更新專(zhuān)業(yè)知識(shí)，保證患者輸液的安全。

3.4 護(hù)理人員需轉(zhuǎn)變理念，加強(qiáng)主動(dòng)靜脈評(píng)估 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的靜脈條件、護(hù)士對(duì)某種VAD操作成功率比較高，會(huì)傾向于選擇這種VAD。這表明護(hù)士在VAD選擇的理念上存在誤區(qū)，未根據(jù)患者的年齡、病情、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物的性質(zhì)來(lái)進(jìn)行主動(dòng)靜脈評(píng)估。選擇合適的VAD是輸液護(hù)士護(hù)理患者時(shí)重要的決定之一[12]。護(hù)士應(yīng)在開(kāi)始和輸液治療期間進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，除了為每位患者選擇最適合的VAD，還可以提高患者滿意度，減少并發(fā)癥，保護(hù)外周靜脈[13]。護(hù)理人員應(yīng)轉(zhuǎn)變理念、加強(qiáng)主動(dòng)靜脈評(píng)估，為患者進(jìn)行多元化的VAD選擇。

4 小 結(jié)

靜脈輸液護(hù)理技術(shù)在為患者帶來(lái)益處的同時(shí)，也存在技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理安全隱患[14]。護(hù)士在保護(hù)血管通路、提高輸液的安全性和患者的舒適度方面是關(guān)鍵引領(lǐng)者?；鶎俞t(yī)院護(hù)理管理者應(yīng)控制護(hù)理人員的工作強(qiáng)度，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員靜療相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，改變護(hù)理人員對(duì)VAD選擇的理念和態(tài)度，加強(qiáng)主動(dòng)靜脈評(píng)估，合理選擇VAD，保障患者輸液的安全，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。