徐華蘭 吳賽萍 鄭鵬 崔微艷

重癥監(jiān)護室(ICU)住院患者病情危重、生活不能自理 ，留置導(dǎo)尿管是常見的診療技術(shù)，能夠很好的解決尿量監(jiān)測、排尿困難等問題。而留置導(dǎo)尿最直接的不良結(jié)果就是導(dǎo)致導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)的發(fā)生[1]。研究指出，我國CAUTI是位居第2位的醫(yī)院獲得性感染[2]，其中約80%由留置導(dǎo)尿管引起[3]。CAUTI導(dǎo)致患者住院時間延長，增加患者住院費用 ，甚至提高患者病死率，給社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。降低CAUTI的發(fā)生率成為我院院感科和ICU共同重點關(guān)注的問題。PDCA循環(huán)管理是美國質(zhì)量管理專家戴明根據(jù)信息反饋原理提出，按照計劃、執(zhí)行、檢查 、處理4個階段來進行質(zhì)量管理，且循環(huán)不止的進行下去的一種管理工作程序[4]。筆者所在醫(yī)院ICU于2018年1—12月將PDCA循環(huán)管理法應(yīng)用于控制CAUTI的管理中，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院ICU 2017年1—12月收治且進行留置導(dǎo)尿的647例患者作為對照組，男381例，女266例。年齡16～92歲。發(fā)生CAUTI患者35例，CAUTI感染率為7.39‰。其中發(fā)生CAUTI患者中男24例，女11例。留置導(dǎo)尿管時間>10 d患者26例，7～10 d 5例，1～6 d 4例。檢出病原菌：大腸埃希氏菌7例，白色念珠菌6例，鮑曼不動桿菌5例，光滑念珠菌4例，糞腸球菌2例，肺炎克雷伯菌3例，熱帶念珠菌2例，產(chǎn)氣腸桿菌1例，陰溝腸桿菌1例，其他少見菌種4例。檢出標(biāo)本中尿管尖端17例，中段尿18例。將我院 ICU 2018年1—12月收治的留置尿管患者559例作為研究組，其中男356 例，女203例。年齡22～94歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 ) ，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)管理,研究組采用PDCA管理，具體方法如下:

1.2.1 計劃階段(P ) 由醫(yī)院感染管理科人員和本部ICU醫(yī)師、護士、護工一起進行“頭腦風(fēng)暴”，分析我院ICU CAUTI感染患者的資料，通過對患者的性別、導(dǎo)尿管留置的指征、導(dǎo)尿的流程、留置的時間、標(biāo)本送檢的指征、正確留取的流程、留置尿管期間有無腹瀉、尿管留置時會陰部護理質(zhì)量等進行數(shù)據(jù)匯總，結(jié)果顯示我院本部ICU患者CAUTI感染的主要影響因素為：(1)醫(yī)師方面。醫(yī)師對尿管使用指征把握過寬，對尿管留置評估不到位導(dǎo)致導(dǎo)尿管留置時間過長：發(fā)生感染的患者中留置尿管≥10 d的高達77.78%。導(dǎo)瀉指征把握過寬，發(fā)生感染的患者中100%給予導(dǎo)瀉，其中55.56%的患者出現(xiàn)頻繁腹瀉。(2)護士方面。尿道口的清潔度低：2017年我科護理監(jiān)測指標(biāo)顯示尿道口清潔率平均為75.27%。多項研究顯示女性CAUTI發(fā)生率高于男性，主要與女性患者的尿道較男性短，且與肛門的距離近有關(guān)[5-6]。我科2017年感染患者中男性占68.57%，調(diào)取我科今年1—2月份尿道口不清潔的患者資料顯示：其中男性占71.42%，這其中72.09%的會陰護理操作的護士與患者性別不一致。分析原因部分女護士因生理和心理原因?qū)δ谢颊叩臅幾o理質(zhì)量不佳，再則就是腹瀉后糞便污染及便后未及時擦拭有關(guān);對導(dǎo)尿整個系統(tǒng)的密閉式意識不強：手動腹內(nèi)壓監(jiān)測時操作不規(guī)范導(dǎo)致整個密閉系統(tǒng)反復(fù)被破壞，污染記錄增加;留取標(biāo)本時無菌操作不嚴(yán)導(dǎo)致標(biāo)本污染。(3)護工。專業(yè)知識缺乏導(dǎo)致操作流程的不規(guī)范。

1.2.2 實施階段(D) 根據(jù)查找的主要問題 ，制定了科內(nèi)預(yù)防與控制CAUTI感染率重點改進措施：(1)科主任組織醫(yī)師學(xué)習(xí)2017年《Curr Opin Crit Care》雜志最新發(fā)表的《Reducing catheter-associated urinary tract infections in the ICU》綜述內(nèi)容，將導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的定義、尿管留置的指征、評估殘余尿量的方法、尿培養(yǎng)的適應(yīng)證及最佳留取時間等內(nèi)容逐一學(xué)習(xí)。學(xué)后將留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證和尿培養(yǎng)適應(yīng)證制表張貼上墻，以此來規(guī)范醫(yī)師導(dǎo)尿管留置的規(guī)范性。同時要求醫(yī)師嚴(yán)格掌握導(dǎo)瀉治療的指征。(2)護士長負(fù)責(zé)對護士進行留置尿管相關(guān)性尿路感染防護流程的培訓(xùn)，并將其納入護士分層培訓(xùn)，人人考核過關(guān)。(3)制訂科內(nèi)護工的相關(guān)工作流程，如協(xié)助患者擦浴流程、會陰部清洗流程、傾倒尿液流程等，并組織對其進行培訓(xùn)，做到人人掌握。(4)對留置尿管的每日監(jiān)測，由原來的單一護士負(fù)責(zé)改為醫(yī)師、護士共同完成，每日早查房醫(yī)護雙方根據(jù)患者病情共同評估尿管留置的必要性，以盡早拔管。(5)將CAUTI預(yù)防措施落實列為護理?？票O(jiān)測指標(biāo)，制定查檢表，內(nèi)容包括尿管的留置天數(shù)、尿管的固定方式和固定高度、會陰部清潔情況、精密尿袋的密閉性以及進行會陰護理和傾倒尿液等操作時的無菌操作執(zhí)行情況，每日由護理組長對科內(nèi)所有留置尿管的患者進行查檢，每月將各項檢查數(shù)據(jù)匯總，及時科內(nèi)反饋、分析。(6)改變會陰護理方式。男患者全部由男護士負(fù)責(zé)，女患者全部女護士負(fù)責(zé)，既消除部分護士心理上和生理上的不適，又能明確目標(biāo)負(fù)責(zé)人群進行追蹤。(7)創(chuàng)新改良。加強對腹瀉患者的防糞便污染處理，對腹瀉患者根據(jù)糞便的性質(zhì)采取人工肛門袋接便或洗胃胃管+負(fù)壓球引流的方式收集糞便，對糞便污染的尿道口改清水擦拭為液體皂+清水擦拭。(7)改變現(xiàn)有的人工開放式測量腹內(nèi)壓的方法，使用持續(xù)測壓裝置連接監(jiān)護儀測量，以減少對集尿裝置密閉性的破壞。

1.2.3 檢查階段(C) 利用澤信院感監(jiān)測系統(tǒng)對CAUTI進行目標(biāo)性監(jiān)測，院感科每月將尿管使用率、CAUTI的感染例次和感染率等監(jiān)測信息及時反饋給科室?？苾?nèi)每月對導(dǎo)尿管預(yù)防措施的監(jiān)測指標(biāo)進行匯總，并對預(yù)防措施落實率最低的2項指標(biāo)組織分析、提出改進并加強督查。

1.2.4 處理階段(A) 將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析 ，針對問題提出改進措施并不斷完善查檢表內(nèi)容，將改善效果明顯的措施作為下一個PDCA循環(huán)的依據(jù)，將薄弱或改善不明顯的環(huán)節(jié)作為下一次PDCA循環(huán)的改進重點。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者CAUTI感染率、導(dǎo)尿管留置時間≥7 d率、尿道口清潔率、尿袋固定正確率、無菌操作合格率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)=0.05。

2 結(jié) 果

在應(yīng)用PDCA循環(huán)管理6個月后，尿管留置時間≥7 d率明顯下降；尿道口清潔率、尿袋固定正確率、無菌操作合格率均顯著提高，見表1。

表1 兩組各項防控措施的達標(biāo)情況比較 例(%)

3 討 論

ICU患者導(dǎo)尿管使用率高，導(dǎo)致CAUTI發(fā)生率高。對南美洲、亞洲、非洲和歐洲的173個ICU進行的大樣本、多中心橫斷面調(diào)查結(jié)果報告[7-8], CAUTI平均會造成18.5%的患者額外死亡，延長患者住院時間9.15 d[9-10]。ICU患者CAUTI 的危險因素較多，應(yīng)用PDCA循環(huán)模式進行管理，從查找CAUTI危險因素開始，利用“頭腦風(fēng)暴”詳細(xì)分析每個環(huán)節(jié)可能引起感染的風(fēng)險，控制關(guān)鍵點；針對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行培訓(xùn)、考核與督查，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理、反饋、改進，如此循環(huán)，從而確保相關(guān)防控措施有效落實。筆者所在醫(yī)院ICU病房危重患者多，導(dǎo)尿管使用率高，既往發(fā)生尿路感染機會多，控制尿路感染手段無系統(tǒng)性及規(guī)范性。運用PDCA循環(huán)法感控管理，可縮短尿管留置時間、保持尿道口清潔、正確固定尿袋、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作等，CAUTI各項防控措施落實率明顯提升，尿管使用率、CAUTI感染率呈明顯下降趨勢，成效顯著。運用PDCA循環(huán)管理，形成統(tǒng)一規(guī)范操作流程，系統(tǒng)評價方法，及時處理，改進操作過程存在的不足之處。醫(yī)護目標(biāo)一致，人人參與管理，調(diào)動了每個人的積極性，提高了科室的凝聚力，有效提高了醫(yī)療護理質(zhì)量，真正使患者受益，值得在臨床推廣應(yīng)用。