陳曉莉，賓 莉，徐智科

0引言

惡性青光眼的概念首先由Von Graefe于1869年提出，惡性青光眼也稱為睫狀環(huán)阻滯性青光眼或房水迷流綜合征[1]，目前普遍可接受的定義是：原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)后和其他眼前段手術(shù)之后，在有明確虹膜周邊切除孔的情況下，出現(xiàn)淺前房、高眼壓，使用縮瞳劑可使病情加重，睫狀肌麻痹劑可使之緩解，常規(guī)手術(shù)治療無效[2]。本研究通過對(duì)惡性青光眼患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討惡性青光眼的個(gè)性化治療方案。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧分析2016-01/2018-10在我院眼科接受治療的惡性青光眼患者19例19眼的臨床資料。其中女11例，男8例，年齡30～75(平均53.4±10.2)歲，發(fā)病時(shí)間為1～14d,術(shù)前LogMAR視力0.1～1.7(平均0.71±0.25)，眼壓25～61(平均31.25±5.19)mmHg，經(jīng)UBM測(cè)得前房深度0.25～1.79(平均0.69±0.57)mm，眼軸長(zhǎng)度20.33～22.57(平均21.24±0.53)mm。惡性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn):抗青光眼或其他內(nèi)眼術(shù)后前房變淺或消失,眼壓升高,睫狀肌麻痹劑治療有效,虹膜周邊切除孔通暢,無濾過泡滲漏、睫狀體脈絡(luò)膜脫離及脈絡(luò)膜出血等眼后節(jié)改變。19例19眼患者中小梁切除術(shù)后11 眼,小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸出+人工晶狀體植入術(shù)后7眼，小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中1眼。所有治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)均告知患者，尊重患者意愿，患者充分理解病情后作出選擇，簽署手術(shù)同意書。

1.2方法所有惡性青光眼患者初期均先采用藥物治療方案，用藥情況相同，藥物不能緩解病情再根據(jù)患者不同的眼部情況選擇不同的手術(shù)方案。

1.2.1藥物治療睫狀肌麻痹劑：硫酸阿托品眼膏2次/d；糖皮質(zhì)激素：妥布霉素地塞米松眼液2h一次，妥布霉素地塞米松眼膏每晚一次，球周注射20mg曲安奈德。局部降眼壓藥物：噻嗎洛爾眼液2次/d，布林佐胺眼液3次/d，溴莫尼定眼液2次/d。全身用藥：20%甘露醇注射液250mL，30min內(nèi)輸注完畢。7眼(37%)經(jīng)藥物治療后眼壓下降、前房恢復(fù)。

1.2.2手術(shù)方法(1)3眼(16%，小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸出+人工晶狀體植入術(shù)后)采取YAG激光虹膜周邊切除+后囊膜切開+玻璃體前界膜切開，選擇下方6∶00位進(jìn)行，后續(xù)以上述抗炎及麻痹睫狀肌藥物治療，眼部炎癥完全消退后停藥。(2)2眼(11%，小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸出+人工晶狀體植入術(shù)后)采取前部玻璃體切除+后囊膜切除，采用后入路，通過瞳孔窺及玻璃體切割頭后行前段玻璃體以及大小約4～5mm左右的晶狀體后囊膜切除，術(shù)后予以局部抗炎治療。(3)5眼(26%，小梁切除術(shù)后)采取白內(nèi)障超乳化+人工晶狀體植入+前部玻璃體切除+后囊膜切除術(shù)，術(shù)中先采用后入路，透過瞳孔區(qū)可見玻璃體切除頭后切除部分玻璃體軟化眼球，在黏彈劑注入前房并分離周邊前粘連虹膜，完成超聲乳化白內(nèi)障+后房型人工晶狀體植入，再用玻璃體切割頭切除中央后囊膜及前段玻璃體，術(shù)后予以局部抗炎治療。(4)1眼(5%，小梁切除術(shù)后)30歲年輕女性不愿喪失自身眼調(diào)節(jié)能力的患者采取單純標(biāo)準(zhǔn)25G玻璃體三通道玻璃切除術(shù)，術(shù)后需一直使用阿托品眼膏維持治療。(5)1眼(5%)在擬行小梁切除+白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中于透明角膜緣穿刺前房注入黏彈劑時(shí)發(fā)現(xiàn)前房難以維持，虹膜至穿刺口脫出，指測(cè)眼壓T+2,在排除爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血可能性后，考慮發(fā)生術(shù)中惡性青光眼，在顳下方角膜緣后3.5mm處用1mL空針行玻璃體腔穿刺抽液，約0.4mL，再完成超聲乳化晶狀體核，抽吸干凈皮質(zhì)，前房注入黏彈劑，行上方小梁切除，水密縫合鞏膜瓣4針(其中2針為可調(diào)整縫線)，抽吸干凈黏彈劑后水密切口形成前房，指測(cè)眼壓Tn。所有患者隨訪6～18(平均9.2±3.5)mo，觀察治療前后最佳矯正視力、眼壓，UBM檢查的前房深度及術(shù)后并發(fā)癥。

2結(jié)果

2.1治療前后最佳矯正視力比較最后一次隨訪時(shí)最佳矯正視力(LogMAR)為0～1.2(平均0.34±0.19)，與治療前0.1～1.7(0.71±0.25)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.26，P<0.01)。

2.2治療前后眼壓比較隨后一次隨訪眼壓為8～21(平均14.43±3.46)mmHg，與治療前(31.25±5.19mmHg)相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.6，P<0.01)。

2.3治療前后前房深度比較最后一次隨訪時(shí)UBM測(cè)前房深度1.95～3.57(平均2.64±0.47)mm，與治療前(0.69±0.57mm)相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(t=14.73,P=<0.01)。

2.4手術(shù)并發(fā)癥情況所有患者手術(shù)后局部基本都有輕度角膜水腫和無菌炎癥反應(yīng)，予以妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)眼治療， 2wk左右前房無菌炎癥基本完全消退。1眼出現(xiàn)低眼壓、脈絡(luò)膜脫離，給予抗炎、麻痹睫狀肌治療后脈絡(luò)膜脫離治愈，眼壓恢復(fù)正常。無其他如角膜內(nèi)皮失代償、感染、出血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，術(shù)后結(jié)膜濾過泡形態(tài)基本無改變。

3討論

惡性青光眼可見于各種眼科術(shù)后，抗青光眼術(shù)后發(fā)生率較高，劉春義等[3]報(bào)道閉角型青光眼術(shù)后惡性青光眼的發(fā)病率為2.79%。目前研究發(fā)現(xiàn)，惡性青光眼可能是在異常眼部解剖結(jié)構(gòu)(睫狀環(huán)縮小、房角窄，眼軸短等)的基礎(chǔ)上，多個(gè)致病因素和發(fā)病機(jī)制共同參與的病變過程[4]。目前多認(rèn)為與以下機(jī)制相關(guān)：(1)房水后潴留，如睫狀體-晶狀體或睫狀體-玻璃體阻滯，或是前玻璃體阻滯。(2)晶狀體懸韌帶松弛造成晶狀體-虹膜隔前移，房水向前排出受阻，逆流-潴留在玻璃體腔的惡性循環(huán)過程。

惡性青光眼發(fā)生后首選藥物治療，包括局部應(yīng)用睫狀肌麻痹劑，睫狀肌松弛，睫狀環(huán)阻滯緩解，晶狀體懸韌帶緊張，使晶狀體-虹膜隔后移，前房恢復(fù)，眼壓下降；房水生成抑制劑，降低眼壓和減少玻璃體內(nèi)水袋的房水；高滲劑使玻璃體脫水；眼局部及全身使用糖皮質(zhì)激素，減輕炎癥反應(yīng)和睫狀體水腫等[5]。我們的研究中藥物治療的有效率為僅有37%，但患者術(shù)后早期炎癥反應(yīng)重，再次手術(shù)創(chuàng)傷大，部分患者不愿短時(shí)間內(nèi)接受再次手術(shù)，藥物治療在一定程度上可緩解患者的經(jīng)濟(jì)、精神壓力，部分患者甚至通過藥物治療獲得痊愈，所以惡性青光眼發(fā)生后應(yīng)首選藥物治療。但藥物效果不佳者或者反復(fù)發(fā)作的惡性青光眼患者，則需通過手術(shù)治療重構(gòu)患眼前后節(jié)房水循環(huán)通道，逐次解除各個(gè)解剖阻滯節(jié)點(diǎn)[6]。

當(dāng)人工晶狀體眼發(fā)生惡性青光眼時(shí)，樊寧等[7]認(rèn)為可試行Nd∶YAG 激光經(jīng)虹膜周邊切除口打斷睫狀突、懸韌帶周圍的滲出物、粘連組織(包括周邊的晶狀體囊膜和玻璃體前界膜)，達(dá)到溝通前后房，糾正房水逆流的目的。本研究中有3眼人工晶狀體眼發(fā)生惡性青光眼的患者通過Nd∶YAG激光行虹膜周邊切除+后囊膜切開+玻璃體前界膜切開，激光治療瞬間可見房水涌進(jìn)前房，前房立刻加深。該組患者年齡偏大，視力相對(duì)較差，對(duì)再次手術(shù)有顧慮，與患者溝通病情后選擇相對(duì)保守的激光治療，但也收獲了良好的效果。有報(bào)道對(duì)于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生惡性青光眼采取YAG激光后囊膜切開有效率超過80%[8]。而對(duì)于囊袋內(nèi)植入囊膜黏附性好的人工晶狀體的情況下，僅做中央部后囊膜和玻璃體前界膜切開是不夠的；而對(duì)于睫狀溝固定的人工晶狀體，有可能人工晶狀體(包括襻)與囊膜沒有形成緊密的屏障，中央部激光切開可能有效。該治療方案中需特別注意周邊前后房的溝通：包括虹膜周邊切口及其后面的晶狀體囊膜、懸韌帶、前段玻璃體和粘連組織的清除，才能充分溝通前后房，恢復(fù)房水流出通道[9]。本研究中另有2眼人工晶狀體眼經(jīng)藥物治療無效的惡性青光眼患者，術(shù)前視力較好，對(duì)再次手術(shù)易于接受，選擇了后入路的前段玻璃體切除+后囊膜切開，該方案較YAG激光行后囊膜切開+玻璃體前界膜打開更為徹底的糾正了睫狀環(huán)-玻璃體、睫狀環(huán)-人工晶狀體阻滯，避免了YAG激光后玻璃體再次嵌頓阻塞后囊膜切開口及虹膜周邊切除口，導(dǎo)致后房水不能流入前房，眼壓再次升高。但該方案為再次手術(shù)，需注意切口滲漏、眼內(nèi)炎、術(shù)后低眼壓和脈絡(luò)膜脫離、人工晶狀體偏位、視網(wǎng)膜脫離等風(fēng)險(xiǎn)。孫建軍[10]報(bào)道采用23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療青光眼術(shù)后惡性青光眼效果明確，患者術(shù)后最佳矯正視力得到改善。隨著微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)的發(fā)展,特別是25G+微創(chuàng)玻璃體手術(shù)的開展，多能安全有效地完成前部玻璃體切除聯(lián)合晶狀體后囊膜切開，并且創(chuàng)傷較輕[11]。

本研究中有5眼行小梁切除術(shù)后發(fā)生惡性青光眼的患者，前房極淺，選擇了行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入+前部玻璃體切除+后囊膜切開術(shù)，超聲乳化白內(nèi)障+后囊膜切開能夠在一定程度上改善玻璃體腔內(nèi)液體向前房流動(dòng)受阻的狀態(tài)，一方面晶狀體體積減小降低了瞳孔阻滯力，另一方面晶狀體囊膜在白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生收縮，晶狀體直徑減小，加寬了晶狀體睫狀體間隙，使玻璃體腔內(nèi)液體向前房流動(dòng)的面積增加從而增加流量[12]。如果晶狀體-虹膜隔前移壓力主要來自玻璃體腔，那么單純的白內(nèi)障手術(shù)不能有效解決房水的迷流，需同時(shí)行前段玻璃體切除打破玻璃體前界膜完整性，同時(shí)切透至玻璃體水囊，有效預(yù)防玻璃體液體聚集而導(dǎo)致的玻璃體腔高壓力狀態(tài)[13]。該術(shù)式中需注意切除干凈前段周邊玻璃體特別是虹膜周邊切除口后的玻璃體，徹底打破晶狀體囊膜和囊袋內(nèi)固定的人工晶狀體復(fù)合體及玻璃體囊韌帶的阻隔，傅婷等[14]在白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)治療惡性青光眼治療效果欠佳的病例中再次手術(shù)時(shí)采用了周邊虹膜及周邊晶狀體囊膜、前段周邊玻璃體切除，術(shù)后患者眼壓、前房恢復(fù)理想。

本研究中還有1例小梁切除術(shù)后惡性青光眼患者為30歲年輕女性，術(shù)前裸眼小數(shù)視力0.8，患者因擔(dān)心白內(nèi)障術(shù)后喪失眼調(diào)節(jié)能力，不能視近，不愿摘除自身晶狀體，采用單純玻璃體切除術(shù)，術(shù)后輔以阿托品麻痹睫狀肌治療，1wk內(nèi)眼壓控制好，前房深度恢復(fù)，后停用阿托品眼膏，患者再次出現(xiàn)前房變淺，眼壓升高，目前一直處于阿托品依賴狀態(tài)。還有1例老年男性患者在小梁切除+白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中出現(xiàn)前房不能形成，眼壓增高，行玻璃體腔水囊穿刺抽液后完成手術(shù)，術(shù)后患者前房形成好，眼壓控制，該例患者術(shù)前視神經(jīng)損傷重、視野極晚期，手術(shù)目的僅為降低眼壓保持眼球外觀，同時(shí)患者經(jīng)濟(jì)條件差，術(shù)中發(fā)生惡性青光眼后我們選擇了花費(fèi)相對(duì)較小的玻璃體腔穿刺，而不是選擇進(jìn)一步行前段玻璃體切除。

充分把握惡性青光眼的特點(diǎn)和發(fā)病規(guī)律，診治及時(shí)果斷，先藥物治療，若藥物不能緩解采用創(chuàng)傷小的手術(shù)干預(yù)，若仍不能緩解，采用徹底手術(shù)治療[15]。惡性青光眼患者病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，具體手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)患者自身眼部狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)承受能力以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的診療水平等多因素綜合考慮，以對(duì)眼球最小的侵襲達(dá)到最佳療效，為患者制定個(gè)性化安全有效的治療方案。