劉蘇來，彭創(chuàng)

（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科/湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)膽道疾病研究中心/湖南省膽道疾病防治臨床醫(yī)療技術(shù)研究中心/湖南師范大學(xué)肝膽外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/湖南省人民醫(yī)院膽道疾病研究室，湖南 長沙 410006）

肝VIII段緊鄰第一、二、三肝門，位于下腔靜脈、肝中靜脈（MHV）、肝右靜脈（RHV）之間，上緣緊靠膈頂；由于毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高等原因，腹腔鏡解剖性肝VIII段（S8）切除僅限于在國內(nèi)外少數(shù)大型醫(yī)療中心探索性開展[1-2]。筆者所在肝膽外科中心近5年來實(shí)施腹腔鏡下肝S8手術(shù)35例，其中腹腔鏡下解剖性肝S8切除14例，均獲得成功，近期療效滿意。本文結(jié)合我們的初步經(jīng)驗(yàn)，談?wù)劯骨荤R下解剖性肝S8切除的可行性和策略，為同行提供參考。

1 腹腔鏡下解剖性肝S8切除的可行性

肝S8切除曾被看作是腹腔鏡肝切除的禁區(qū)。學(xué)者們認(rèn)為，本來開腹解剖性肝S8切除的難度就很大，腹腔鏡開展的話會(huì)更困難[1-2]。由于肝S8解剖位置深藏，需同時(shí)顯露RHV/MHV及對(duì)S8 Glisson鞘精準(zhǔn)解剖，出血風(fēng)險(xiǎn)高，因此腹腔鏡下解剖性肝S8切除屬于肝膽外科的高難度手術(shù)[2]。但是，在腹腔鏡下實(shí)施解剖性肝S8切除有其獨(dú)特的優(yōu)勢[3-6]：（1）無需開胸，或用懸吊拉鉤拉起肋弓，避免了相關(guān)的損傷和術(shù)后肋弓慢性疼痛；（2）S8解剖位置深藏于膈下，腹腔鏡鏡頭容易深入到操作面附近，視野更全面，直視下操作更精準(zhǔn)；（3）腔鏡的放大作用便于結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)和減少術(shù)中出血，且氣腹壓力是良好的止血因素，因此腹腔鏡手術(shù)比同類的開腹手術(shù)失血更少；（4）沒有切斷腹前外側(cè)肌群，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，美容效果好，切口并發(fā)癥發(fā)生率低；（5）在密閉的腹腔內(nèi)手術(shù)，減少了腹內(nèi)器官的接觸，減少了暴露蒸發(fā)，術(shù)后腹腔粘連少。正是由于這些優(yōu)勢，以開腹標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腹腔鏡下解剖性肝S8切除存在可行性，患者可因此獲得更好的術(shù)后生存質(zhì)量。

2 腹腔鏡下解剖性肝S8切除的策略

2.1 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

充分的術(shù)前評(píng)估、合理的病例選擇是手術(shù)成功的重要保證。（1）根據(jù)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，了解肝臟S8腫塊的性質(zhì)、范圍，明確腫塊與肝靜脈、下腔靜脈、門靜脈的關(guān)系及腫塊的供應(yīng)血管的來源。如為惡性腫瘤，辨明血管受侵犯的部位，評(píng)估肝硬化的程度，判斷獲得R0切除的可能性；如為良性病變，則辨明血管受腫塊推擠的部位及其對(duì)鄰近組織的影響，預(yù)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)方案。（2）術(shù)前均對(duì)患者肝臟進(jìn)行增強(qiáng)CT或者增強(qiáng)MRI檢查，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行三維重建和虛擬肝切除，測量S8肝的體積、殘存肝體積和全肝體積，評(píng)估手術(shù)的安全性；必要時(shí)可打印出3D模型[7]，立體呈現(xiàn)腫塊的范圍、腫塊與臨近脈管的解剖關(guān)系，個(gè)體化制定手術(shù)計(jì)劃。（3）術(shù)前除常規(guī)化驗(yàn)和檢查外，特別重視呼吸評(píng)估、營養(yǎng)評(píng)估和體能評(píng)估；控制好合并癥如糖尿病、高血壓等；合并乙肝者不論其HBV DNA拷貝數(shù)高低，決定手術(shù)即開始抗病毒治療。

2.2 體位、站位和腹部入路的選擇

正確選擇患者術(shù)中體位，術(shù)者和助手的站位，特別是Trocar位置、數(shù)量是非常關(guān)鍵的一步。（1）體位：我們團(tuán)隊(duì)選擇左傾斜坡位，即：右側(cè)肩背部墊高45°、頭高足低斜坡30°、患者右前臂向左懸吊于頭架或者搭于左側(cè)托手架。（2）站位：主刀站位于患者左側(cè)，安置Pringle阻斷帶，必要時(shí)安置右肝蒂Glisson鞘外套帶和（或）肝下下腔靜脈阻斷帶[8]，進(jìn)行肝周游離、第二肝門解剖和肝實(shí)質(zhì)離斷；一助手站位于主刀對(duì)側(cè)，扶鏡手站位于患者左側(cè)，顯示器置于患者頭側(cè)。（3）腹部入路采用五孔法布孔：順皮紋方向切開肚臍與S8腫塊中心連線中下三分之一處置入10 mm鞘管為觀察孔；劍突右側(cè)1～2 cm肋下緣置入12 mm鞘管為主操作孔；右鎖骨中線肋緣下右側(cè)1～2 cm置入12 mm鞘管為輔助操作孔；縱行切開臍與劍突連線中點(diǎn)置入5 mm鞘管為輔助操作孔；右腋前線肋緣下2 cm置入5 mm套管為輔助操作孔。五孔法的好處是主刀和助手均可使用兩只手操作，人盡其用，效率高。

2.3 肝S8切除術(shù)中配合

良好的術(shù)中配合可以使手術(shù)流暢，減少出血、損傷和并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)腹腔鏡下解剖性肝S8切除手術(shù)尤其如此。（1）手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)擁有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，尤其是腹腔鏡肝切除經(jīng)驗(yàn)，包括熟練掌握肝臟血流控制技術(shù)、肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)，及術(shù)中出血、膽漏的處理等。（2）認(rèn)真分析病情，充分考慮術(shù)中困難，合理制定手術(shù)計(jì)劃，并和助手討論手術(shù)的流程。（3）斷肝時(shí)，術(shù)者右手超聲刀小口壓榨、推剝，左手吸引器，保證術(shù)野干凈；一助手左手無創(chuàng)鉗協(xié)助顯露并保持肝斷面間適度張力，右手雙極電凝隨時(shí)處理可能出現(xiàn)的肝實(shí)質(zhì)滲血。（4）書面告知麻醉師手術(shù)流程，在S8區(qū)域肝中靜脈、肝右靜脈顯露前限制液體量，控制中心靜脈壓在1～3 cm H2O；做好肺部空氣栓塞的處理預(yù)案，防患于未然。（5）書面告知洗手、巡回護(hù)士手術(shù)流程、物件準(zhǔn)備和術(shù)中體位改變，有預(yù)見性的護(hù)理配合能夠愉悅手術(shù)者的心情。

2.4 肝S8切除的順序

預(yù)置Pringle阻斷帶，斷肝圓韌帶及右冠狀韌帶，充分游離第二肝門，下推肝臟顯露肝腔靜脈隱窩，盡可能長地顯露肝中靜脈、肝右靜脈匯入腔靜脈部，控制CVP在1～3 cm H2O；解剖性肝S8切除方法有以下幾種。

（1）經(jīng)驗(yàn)法：右肝蒂Glisson鞘外套帶并臨時(shí)阻斷，電凝在肝膈面描記左右半肝顏色分界線；若分界線不明顯，可用電凝描記膽囊切跡中點(diǎn)與肝中靜脈匯入腔靜脈處的前壁中點(diǎn)連線作為預(yù)切線。入肝血流控制采用Pringle法，阻斷選擇“15+5模式”（阻斷15 min、放松5 min）[9]。手術(shù)者持超聲刀和吸引器，一助手持雙極電凝和無創(chuàng)操作鉗，選擇描記線中上三分之一處（相當(dāng)于第一肝門肝膈面投射點(diǎn)略上方）開始，使用超聲刀“小口壓榨”離斷肝實(shí)質(zhì)，斷肝方向沿著肝膈面描記線向深部和第二肝門方向推進(jìn)。2 mm以下脈管直接凝閉，2 mm以上脈管予以夾閉，遇到肝中靜脈（MHV）屬支，即順藤摸瓜找到其主干，180°顯露其右側(cè)面，然后向上、下逐漸追蹤顯露MHV，在接近其中部的下方處很容易就找到右前肝蒂（RAP）的末端；至此，肝膈面肝實(shí)質(zhì)離斷方向由淺入深轉(zhuǎn)向右側(cè)推進(jìn)，超聲刀在RAP末端向右略加解剖、推剝即可顯露S8肝蒂的腹側(cè)支（P8v），常規(guī)夾閉、離斷P8v后，可以輕易顯露緊鄰其深面RAP走向頭背側(cè)方向的S8肝蒂背側(cè)支（P8d），將其夾閉、切斷；至此，肝S8入肝血流絕大部分被截?cái)?，斷肝平面也變得開闊，P8右側(cè)支及其他P8支都相對(duì)細(xì)小，沿?cái)喔畏较蛲七M(jìn)時(shí)易于顯露和處理；常規(guī)離斷匯入MHV的P8v回流靜脈（V8v）和前裂靜脈（AFV）后，第二肝門可得到充分顯露，繼而從肝右靜脈（RHV）匯入腔靜脈處開始，逆行法（逆肝靜脈血流方向）沿RHV由頭側(cè)向足側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)，離斷匯入RHV的P8d回流靜脈V8d后，向足側(cè)推進(jìn)已無障礙，此斷肝平面與從P8末端向右的冠狀方向斷肝平面趨于匯合，結(jié)合由內(nèi)向外越過RHV向右側(cè)肝膈面離斷肝實(shí)質(zhì)，最后移除標(biāo)本（手術(shù)視頻詳見：https://mp.weixin.qq.com/s/PvQXAt3tOUiE2YREMeHi4Q）。

（2）超聲引導(dǎo)定位法：術(shù)中超聲引導(dǎo)單極電凝在肝膈面描計(jì)肝中靜脈、肝右靜脈的走行路線和P8v起始部的位置，根據(jù)三者的位置關(guān)系用單極電凝在肝膈面描繪出S8的范圍。入肝血流控制、肝實(shí)質(zhì)離斷、肝中靜脈尋找、S8足側(cè)切緣確定、逆行法斷肝右側(cè)切面至移除標(biāo)本的操作同經(jīng)驗(yàn)法。

（3）染色法：術(shù)中超聲引導(dǎo)亞甲藍(lán)緩慢注射P8v起始處門靜脈支，并以電凝描記藍(lán)染范圍，同法處理P8d及P8右側(cè)支起始處門靜脈支，并分別描記藍(lán)染范圍，最后得出的藍(lán)染區(qū)域即為S8范圍，再以電凝加強(qiáng)描記S8的邊界。其他從入肝血流控制、肝實(shí)質(zhì)離斷至S8標(biāo)本的移除操作同經(jīng)驗(yàn)法。

比較上述三種方法，超聲引導(dǎo)及定位是肝臟S8段切除最為簡單、高效的方法，但操作者尤其是主刀需要嫻熟掌握B超技巧，依據(jù)術(shù)中B超提供的數(shù)據(jù)資料，在操作者腦中構(gòu)建出清晰的3D解剖構(gòu)像，為順利進(jìn)行精準(zhǔn)的解剖性肝臟S8段切除打下基礎(chǔ)。如果沒有術(shù)中超聲或者主刀醫(yī)師未掌握B超技術(shù)，就只有采用經(jīng)驗(yàn)法，這就對(duì)手術(shù)者要求更高，需要手術(shù)者有豐富的腔鏡肝切除及解剖性肝S8切除經(jīng)驗(yàn)。另外，術(shù)前B超室陪檢，動(dòng)態(tài)了解肝內(nèi)結(jié)構(gòu)，仔細(xì)閱讀增強(qiáng)CT/MRI片，必要時(shí)借助數(shù)字影像進(jìn)行虛擬肝切除，這些步驟對(duì)術(shù)者綜合評(píng)估大有裨益。

2.5 手術(shù)的幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

（1）斷肝：采用超聲刀小口壓榨肝實(shí)質(zhì)，直接切斷小于2 mm的脈管，利用超聲刀的氣化作用可以顯露切面附近的主要脈管結(jié)構(gòu)，予以妥善處理。耐心出細(xì)活，清爽就會(huì)暢快。（2）先處理S8的流入脈管，后處理其流出的肝靜脈支，避免先斷肝靜脈支造成相應(yīng)S8淤血，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血，使術(shù)野不清晰，甚至更嚴(yán)重后果。（3）切忌盲目操作：雙極電凝處理肝斷面的每一絲滲血，使斷肝平面干潔，看清楚才會(huì)精準(zhǔn)，滲血不處理會(huì)積少成多，導(dǎo)致視野不清，進(jìn)而影響術(shù)者心情，形成惡性循環(huán)。遇到搏動(dòng)性出血，不用慌亂，用吸引器輕輕壓住，5-0 Prolene線縫合止血。（4）氣腹機(jī)設(shè)定為流量40 L或者最大流量，防止吸引器工作時(shí)因流量過低，出現(xiàn)操作空間變小，鏡頭被沾染模糊，妨礙手術(shù)進(jìn)程。（5）長時(shí)間的腹腔鏡手術(shù)，腹內(nèi)氣腹壓力通常設(shè)定為10～14 mmHg（小兒略低），遇肝創(chuàng)面出血短時(shí)間內(nèi)可以調(diào)至18 mmHg，甚至20 mmHg，以減少出血便于處理。

3 結(jié)語

雖然腹腔鏡下肝S8切除是具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，但隨著影像學(xué)、數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展，術(shù)前對(duì)肝臟解剖結(jié)構(gòu)可以精確熟悉，特別是外科醫(yī)師對(duì)術(shù)中超聲技術(shù)的日益重視和掌握，加上腹腔鏡下肝切除技術(shù)、血管外科技術(shù)的不斷發(fā)展，肝S8切除手術(shù)已經(jīng)現(xiàn)實(shí)可行[1-2，7]。充分的術(shù)前評(píng)估、合理的病例選擇、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)規(guī)劃、豐富的開腹解剖性肝S8手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)是手術(shù)的安全保障。本中心腹腔鏡肝S8切除近期療效優(yōu)良。需要指出的是，我們的樣本量還比較小，缺乏遠(yuǎn)期療效數(shù)據(jù)，此手術(shù)能否延長肝惡性腫瘤患者的生存期，還需要病例積累、隨訪和對(duì)比研究，更需要大樣本、多中心臨床研究證據(jù)來闡明。