劉少欣， 林嘉成， 王青云， 陳劼

（廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510006）

痛風是與嘌呤代謝障礙和（或）尿酸排泄減少所致的血尿酸增高直接相關的一組異質(zhì)性疾病[1]。痛風的發(fā)病率逐年升高，臨床上促使該病患者就診的最主要原因便是痛風急性發(fā)作。其特征表現(xiàn)為受累關節(jié)劇烈疼痛，常伴有局部發(fā)熱、紅腫、活動受限。此病多屬我國傳統(tǒng)醫(yī)學之“骨痹”“風濕熱痹”“歷節(jié)風”等范疇。隋·巢元方形容其“歷節(jié)疼痛不可忍，屈伸不得是也”。痛風疼痛之劇，“如虎咬之狀”，對日常生活、學習、工作等產(chǎn)生較大的影響。現(xiàn)代醫(yī)學治療本病雖能有效控制癥狀，但多具有消化道反應、肝細胞損傷等毒副作用[1]，中醫(yī)藥治療本病具有療效顯著、無毒副作用等優(yōu)勢，有較高的臨床實用價值。

1 痛風與骨痹

關于痛風的病因病機，歷代醫(yī)家有著不同見解。金·張從正認為“痹病以濕熱為源，風寒為兼?！泵鳌菎嬏岢觥巴达L有寒、有濕、有痰、有血?！眹t(yī)大師朱良春先生認為痛風多緣“濁瘀內(nèi)阻、脾腎失調(diào)”。筆者通過對痛風之病因病機的研究總結了以下三點：痛風發(fā)作通常與飲食不節(jié)有著密切的聯(lián)系；痛風發(fā)作常見于下肢，乃足太陰脾經(jīng)循行所過之處[2]；“腎主水”，人體內(nèi)水液的輸布和排泄有賴于腎的蒸騰氣化作用，若其蒸騰氣化失職，可導致水液代謝紊亂，濕濁痰瘀滯留關節(jié)、經(jīng)脈等處，引發(fā)痛風[3]?？梢娡达L與脾腎有著密切聯(lián)系，這與國醫(yī)大師朱良春先生的觀點一致?，F(xiàn)代研究[4]表明，痛風與體質(zhì)存在相關性，早期以痰濕質(zhì)及濕熱質(zhì)多見，晚期以瘀血質(zhì)為主。李君霞等[5]對826例嶺南地區(qū)的痛風患者進行分析，結果顯示濕熱瘀阻型患者所占比例最高，達到44.55%。綜上所述，筆者認為痛風與酒食無度及外感邪氣密切相關，如過食肥甘厚膩之品或酗酒無度，脾胃受損，濕濁內(nèi)生，停于中焦可郁而化熱，下注則傷及腎臟，腎之氣化不利，清濁不分，則濁毒久留不去，變生濕、熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物，瘀滯于經(jīng)脈、骨節(jié)而作疼；或局部感受寒濕之邪，內(nèi)生之濁毒與外來之邪氣相搏而發(fā)痛風。濕熱痰瘀等病理產(chǎn)物所致“不通”即為本病發(fā)病的關鍵，久病骨節(jié)經(jīng)脈失養(yǎng)所致的“不榮”又為本病發(fā)展的結果。因此，治療上應從脾腎入手，強調(diào)清熱利濕瀉濁、祛邪通經(jīng)止痛。

“骨痹”一病早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有記載，其曰：“骨痹，舉節(jié)不用而痛。”“病名曰骨痹，是人當攣節(jié)也?！薄稘健分醒裕骸肮潜灾疄椴　凰於辞颐?。”可知骨痹以骨節(jié)腫痛、活動不利為主要特征。關于骨痹的病因病機，《靈樞經(jīng)·刺節(jié)真邪篇》云：“虛邪之中人也，灑淅動形，起毫毛而發(fā)腠理，其入深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹。”《中藏經(jīng)·論痹》云：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也?！薄毒霸廊珪ぬ碉嫛分醒裕骸疤抵疄椴　涮刀喑晒潜浴！背苍秸J為冷痰責之于脾胃，是“胃氣虛弱，不能宣行水谷，故使痰水結聚”而成。可見骨痹乃因嗜欲不節(jié)，而致腎精虧損，骨髓失養(yǎng)，腎虛不能主水，脾虛不能運水，加之六淫外邪侵襲，水飲痰邪泛溢骨節(jié)而作痛。對比可知痛風與中醫(yī)“骨痹”的癥狀及病因病機較為相近，且謝平金等[6]認為《景岳全書》中所言骨痹對現(xiàn)代痛風有可參之處，故筆者認為可把痛風歸為“骨痹”范疇，治療上可參考骨痹之治法。

2 醫(yī)學對刺骨法的認識

關于“骨痹”一病的治療，《靈樞經(jīng)》中有著詳細記載，其曰：“短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也。”短，有靠近之意，即在近骨之處施以手法摩骨?！拜敶陶撸比胫背?，深內(nèi)之至骨，以取骨痹。”輸，有疏通經(jīng)絡之義?！岸檀獭奔啊拜敶獭苯y(tǒng)稱為刺骨法，二者的操作細節(jié)雖有所不同，但同為將針刺至骨膜并刺激骨膜的一種刺法，其操作要點即“摩骨”。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認為痛癥主要因“不通”或“不榮”，“摩骨”刺激量大，其通經(jīng)絡作用較強，可治“不通”，“摩骨”可使氣血聚集于施針處，以治“不榮”?，F(xiàn)代研究[7]表明，骨表面為骨代謝的場所，當骨膜受針尖刺激時可引起一系列化學反應，降低血清5-羥色胺以及致痛物質(zhì)緩激肽的含量，從而發(fā)揮止痛作用。臨床上運用刺骨法治療骨質(zhì)增生[8]、骨性關節(jié)炎[9]及骨質(zhì)疏松[10]等痛癥，均取得滿意療效。此外，刺骨法不僅可用于上述疾病，有研究[11]表明，刺骨法治療乳腺增生療效佳，可見刺骨法有較大的研究前景。

腎主骨生髓，刺骨法深刺至骨，與腎氣相通，以治骨痹。臨床上運用刺骨法治療痛癥，多選取阿是穴，深刺至骨，行提插捻轉(zhuǎn)手法以“摩骨”。王偉[12]認為，刺骨法也可循經(jīng)選取井穴，針入至骨，沿著經(jīng)脈走向前后搖動針柄從而達到“摩骨”作用。筆者在臨床中也發(fā)現(xiàn)此法刺激量較上下提插更大，也更適合在肌肉薄弱處施針。井穴乃十二正經(jīng)之起始穴，《難經(jīng)》中將其比類取象為東方及春天，喻為經(jīng)氣初出及萌發(fā)的地方。從解剖學上分析，井穴處神經(jīng)末梢豐富，刺之針感較強，有較好的通經(jīng)絡之功。骨位于人體深層，選用位于人體表面的井穴行刺骨法可達刺骨而無傷其他組織的目的。

3 病案舉例

患者何某，男，23歲，在校學生，于2018年10月5日初診。主訴：右膝關節(jié)疼痛3 d。該患者既往有痛風病史2年余，近3月反復發(fā)作高達3次?？淘\：右膝關節(jié)腫痛，膚色暗紅，夜間加重，活動嚴重受限，心煩易怒，口中粘膩，渴喜冷飲，尿色黃，大便不爽，納眠欠佳，舌紅，苔黃厚膩，脈數(shù)。查體：右膝關節(jié)紫紅腫脹，膚溫升高，內(nèi)側(cè)壓痛明顯，活動受限。西醫(yī)診斷：急性痛風性關節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痛風（證型：濕熱瘀阻）。西醫(yī)治療以堿化尿液為原則，中醫(yī)以清熱利濕、通絡止痛為治法。

西醫(yī)處方：碳酸氫鈉片，每次1 g，每日3次。

針刺處方：隱白（患側(cè)），少商（雙側(cè)），三陰交（雙側(cè)）。

針具使用：針具選用蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)的環(huán)球牌針灸針，針刺隱白、少商穴選用0.25 mm×25 mm針灸針，余穴選用0.25 mm×40 mm針灸針。

針刺方法：消毒上述穴位表面皮膚，隱白、少商行刺骨法，垂直進針，快速透皮，針入至骨，沿著經(jīng)脈走向前后搖動針柄3次，角度約45°～60°，以聽到針尖摩骨時咯咯作響為度；三陰交常規(guī)針刺，行平補平瀉手法；上述穴位均留針20 min，每10 min行手法1次。

治療結束后患者即感右膝關節(jié)疼痛明顯緩解。囑其盡可能臥床休息，抬高患肢，避免局部受寒或受濕，低嘌呤清淡飲食，每日飲水量2～2.5 L，禁止局部熱敷或熱水熏洗等。

二診（2018年10月6日）：患者訴右膝關節(jié)疼痛感較治療前減輕近半。辨證診斷結果同前，處方及操作方法同前。

三診（2018年10月7日）：患者訴右膝關節(jié)疼痛較前進一步減輕，輕度活動受限，局部輕壓痛。辨證診斷結果同前。

針刺處方：隱白（患側(cè)），少商（雙側(cè)），三陰交（雙側(cè)），足三里（雙側(cè)），陰陵泉（雙側(cè)）。

針刺方法：足三里行提插補法，陰陵泉行提插瀉法，余穴刺法同前，所有穴位均留針20 min，每10 min行手法1次。

電話回訪（2018年10月8日）：患者訴右膝關節(jié)無明顯疼痛。囑其多飲水，低嘌呤飲食，病情穩(wěn)定后可適當鍛煉。2月后電話回訪，患者訴痛風未復發(fā)。

4 討論

本例患者首診時處于急性期，根據(jù)該患者癥狀及舌脈象辨證為濕熱瘀阻。正所謂“急則治其標”，治療上以通絡止痛為主要目的。本案例取手足太陰經(jīng)之井穴隱白、少商行刺骨法，依據(jù)有六：①骨位于人體深層，為刺骨而無傷其他組織，故選用位于人體表面的井穴[12]；②井穴乃十二正經(jīng)之起始穴，是溝通經(jīng)絡表里氣血的要道；③陰經(jīng)井穴五行屬木，與肝氣相通，肝氣升散主動，故刺之可促進氣的運行；④此患者疼痛部位為足太陰脾經(jīng)所過之處，同名經(jīng)同氣相求，且手經(jīng)稟天氣，故手太陰肺經(jīng)之井穴通經(jīng)絡之功更佳；⑤隱白又名“鬼壘”，少商又名“鬼信”，其同屬十三鬼穴，刺之可調(diào)暢情志以除煩；⑥針刺井穴可瀉臟腑內(nèi)熱。故刺隱白、少商可祛邪、瀉熱、通絡、止痛。《針灸甲乙經(jīng)》言：“濕痹不能行，三陰交主之?！比幗荒俗闳幗?jīng)之交會穴，配合上述腧穴可化郁濕、瀉腎濁。痛風與飲食不節(jié)密切相關，其本質(zhì)乃本虛標實，治療上，除清熱化濕，通絡止痛外，還應注重調(diào)和脾腎。三診時患者癥狀較前已明顯緩解，故在原針刺處方基礎上加用足三里及陰陵泉?！鹅`樞·順氣一日分為四時》曰：“經(jīng)滿而血者，病在胃及以飲食不節(jié)得病者，取之于合?！弊闳镫`屬于足陽明胃經(jīng)，合穴，五行屬土，乃強壯保健要穴；陰陵泉隸屬于足太陰脾經(jīng)，合穴，五行屬水，乃利水滲濕要穴。二者相配既可促進脾胃之運化，又可通利關節(jié)之濕滯。

嶺南地區(qū)緯度較低，瀕海，地卑土薄，天人相應，故長居此地的嶺南人脾土也相對薄弱。嶺南地區(qū)常年溫度偏高，多雨，有著特有的“回南天”氣候，加之嶺南人有喝涼茶的習慣，故嶺南人普遍脾胃虛弱且極易受濕熱之邪所困。且隨著經(jīng)濟水平的發(fā)展及各地文化交流，嶺南人逐漸喜食辛辣之品，進一步加重濕熱。脾胃同時受內(nèi)、外濕熱所困，脾之健運失司，腎之蒸騰氣化失職，致痰濁、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物滯留骨節(jié)、經(jīng)脈而致關節(jié)紅腫熱痛。濕熱越重，瘀阻越明顯，疼痛越劇。因此，在痛風急性期的治療上，除清熱利濕外，尤應重視祛邪通經(jīng)止痛。筆者臨床上結合嶺南地區(qū)痛風患者的體質(zhì)，采用循經(jīng)選取井穴行刺骨法治療痛風療效尚可，值得進一步研究。

現(xiàn)代醫(yī)學認為低嘌呤飲食、多飲水、戒煙酒、控制體質(zhì)量等非藥物干預措施對痛風的治療和預防有著重大的意義。更有研究[13]表明，醫(yī)師對患者的健康教育不足，導致高達70%以上的痛風患者對本病治療不重視，治療未達標。因此，應重視健康教育，調(diào)整患者的生活方式、飲食結構，使其養(yǎng)成合理的生活作息，積極配合治療，從而提高本病的治療效果。