馮佳媛，朱賁賁

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014030；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020

食管癌是一種常見的上消化道惡性腫瘤，臨床目前的治療方法以手術(shù)為主，但術(shù)后吻合口瘺是其嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起嚴(yán)重的胸部或縱隔感染，而感染又進(jìn)一步加重吻合口瘺，如果不能及時(shí)有效的抗感染，便會(huì)危及生命，所以及時(shí)控制感染有利于瘺口的愈合和改善患者的預(yù)后[1]?，F(xiàn)將本案例抗感染治療方案進(jìn)行分析和討論。

1 病史簡介

患者，男，70歲，于1周前出現(xiàn)吞咽困難，同時(shí)出現(xiàn)黑便，胃鏡結(jié)果回報(bào)：食管-賁門-胃底粘膜隆起，考慮食管癌？取活檢，病理結(jié)果回報(bào)：賁門-胃底腺癌。2018年12月15日于我院行剖左胸探查部分食管部分胃切除食管胃弓下吻合術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 抗感染治療經(jīng)過

術(shù)后第4天，患者術(shù)后體溫波動(dòng)在38.0-39.0℃之間，WBC 21.2X109.L-1，N%90%，hs-CRP 252mg/L，胸片示：胸腔積液。胸水引流液380mL，醫(yī)生考慮術(shù)后感染可能性大，將圍術(shù)期預(yù)防用藥方案頭孢孟多升級(jí)為頭孢哌酮舒巴坦3.0g q8h+左氧氟沙星0.4g qd。

術(shù)后第6天，患者體溫高于40.0℃，WBC25.2X109.L-1，N%92%，hs-CRP 323 mg/L，PCT 71ng/mL，胸水引流液425mL，雙肺出現(xiàn)干濕羅音，反復(fù)送痰和胸水分泌物培養(yǎng)均陰性，醫(yī)生認(rèn)為感染目前未控制，遂請(qǐng)臨床藥師會(huì)診協(xié)助抗感染治療。調(diào)整后抗感染方案為利奈唑胺0.6g q12h+美羅培南1.0g q8h，并建議充分胸水引流，反復(fù)送檢，積極尋找病原學(xué)依據(jù)，醫(yī)生采納。

術(shù)后第9天，患者無發(fā)熱，此時(shí)胸腔引流液培養(yǎng)回報(bào)：屎腸球菌（D群），敏感藥物：萬古霉素、利奈唑胺、四環(huán)素、替加環(huán)素，維持目前抗感染方案。

術(shù)后第24天，患者體溫維持在36.0-37.2℃之間，WBC8.8X109.L-1，N%69%，hs-CRP 105mg/L，PCT＜0.1ng/mL，胸水引流液430mL，目前感染指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，遂停用抗菌藥物，繼續(xù)保持胸腔引流。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者術(shù)后持續(xù)高熱6天，胸痛3天，抗菌藥物從頭孢孟多鈉升級(jí)為頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星，但臨床癥狀逐漸加重。醫(yī)生認(rèn)為患者胃腸引流液清亮、引流管通暢，且多次痰、胸水培養(yǎng)示均無細(xì)菌生長，故暫不考慮吻合口瘺。但藥師認(rèn)為，對(duì)于食管癌術(shù)后48h仍持續(xù)高熱不退伴全身中毒癥狀的患者需高度警惕吻合口瘺。藥師根據(jù)美國外科感染學(xué)及美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）指南評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，懷疑患者吻合口瘺的可能性大。邱龍【2】等人分析可知吻合口瘺感染病原菌分布G-菌占64%，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主；G+菌占32%，以金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、草綠色鏈球菌為主，真菌占4%。藥師分析總結(jié)：①患者術(shù)后使用頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星，可覆蓋大部分上述致病菌，但不包括腸球菌。雖然腸球菌在吻合口瘺發(fā)生后導(dǎo)致胸腔感染的菌群中較為少見，但由于腸道細(xì)菌菌群移位，有感染的危險(xiǎn)因素【3】，因此藥師推測致病菌可能是腸球菌。而后續(xù)患者兩次胸腔引流液培養(yǎng)均為屎腸球菌，培養(yǎng)結(jié)果充分證實(shí)這一推測。針對(duì)腸球菌感染的治療一般推薦萬古霉素或利奈唑胺等。②評(píng)估患者生理、病理狀態(tài)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，選用肝腎毒性相對(duì)低的利奈唑胺；③患者術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，不排除院內(nèi)感染【4】，而院內(nèi)感染多為產(chǎn)ESBLs的G-菌，結(jié)合患者已使用頭孢哌酮舒巴坦三日，感染指標(biāo)無改善趨勢，病原菌是否單一或復(fù)雜不明確，因此聯(lián)合美羅培南，最終抗感染方案為利奈唑胺0.6g q12h聯(lián)合美羅培南1.0g q8h。

4 小結(jié)

本案例中臨床藥師參與食管癌術(shù)后吻合口瘺感染患者進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，根據(jù)患者的病情變化及時(shí)為醫(yī)師提供合理用藥建議，參與臨床治療，有利于發(fā)揮藥師在治療團(tuán)隊(duì)中的作用，同時(shí)在治療過程中，臨床藥師通過學(xué)習(xí)相關(guān)指南和文獻(xiàn)，提高了自身的專業(yè)水平，積累了臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。