黃紅燕，陳美花

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院，廣東 廣州 510000

良好血管通路是血液透析不可或缺的基礎(chǔ)條件，長期靜脈置管簡單、快捷，給患者造成的痛苦程度、破壞性小，因此適用于自身血管條件差、不能建立內(nèi)瘺的患者群體，在臨床上發(fā)揮重要功用。但另一方面，它的缺點(diǎn)：感染、堵管、出血等也逐漸被發(fā)現(xiàn)，其中導(dǎo)管感染不僅是常見并發(fā)癥，更是造成導(dǎo)管留置失敗，患者預(yù)期療效不理想的根本原因。因此加強(qiáng)護(hù)理非常必要。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料 以2018年6月～2019年12月在我院行血液透析長期靜脈置管患者104例為觀察對象，并隨機(jī)劃分2組：干預(yù)組52例中，男30例、女22例，年齡37～73（51.4±4.2）歲；對照組52例中，男31例、女21例，年齡38～75（51.8±4.3）歲。經(jīng)確認(rèn)，所有患者均與本次研究條件相符合，并無其它病史干擾。且組間資料差值控制在較小范圍內(nèi)（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法 對照組采取的常規(guī)護(hù)理方法有：嚴(yán)格落實(shí)無菌操作，做好消毒管理和穿刺導(dǎo)管消毒管理等基礎(chǔ)性工作。另外干預(yù)組采取的集束化護(hù)理方法具體內(nèi)容有：①導(dǎo)管因經(jīng)常涉及到使用，所以考慮到導(dǎo)管入口表面易于受到空氣或是物品污染的因素，要求透析室環(huán)境必須每天消毒，并保證空氣培養(yǎng)達(dá)標(biāo)；醫(yī)務(wù)工作者入室嚴(yán)格遵要求更換衣物。②導(dǎo)管口皮膚的護(hù)理一般情況下都是用碘伏從內(nèi)到外的進(jìn)行消毒，此時(shí)要確保消毒面積應(yīng)比敷料覆蓋面積大，注意清理局部血痂，雖然常規(guī)要求敷料時(shí)間的更換間隔是2天，但對于觀察到有發(fā)熱、出汗較多、導(dǎo)管口滲液較多者，則應(yīng)縮短更換間隔，每天都要換藥。③重點(diǎn)是加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，血透前于導(dǎo)管下方鋪設(shè)無菌巾，卸下的動(dòng)、靜脈端肝素帽需用碘伏消毒，并反復(fù)消毒3次；取無菌注射器將管腔中的肝素鈉封管液抽盡，并觀察有無殘留的細(xì)微血凝塊，保證管腔順暢，排除掉以上風(fēng)險(xiǎn)因素后，與血液凈化管路相連，開始血液透析；血液透析之后，再次對動(dòng)、靜脈管口用碘伏反復(fù)消毒3次，并使用生理鹽水徹底沖洗管腔當(dāng)中的殘留血液，注入肝素鈉鹽水予以封管，裝上肝素帽，無菌紗布固定。

1.3 數(shù)據(jù)記錄 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者置管期間導(dǎo)管感染發(fā)生情況的計(jì)數(shù)數(shù)值記錄，使用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 感染診斷 局部出現(xiàn)膿性分泌物，表面淺層表現(xiàn)出紅腫狀，且有熱痛感，臨床醫(yī)師經(jīng)診斷確診感染[1]。

2 結(jié)果

干預(yù)組52例患者中，導(dǎo)管感染發(fā)生3例，其中1例導(dǎo)管出口感染、2例隧道感染，感染發(fā)生率5.8%。對照組52例患者中，導(dǎo)管感染發(fā)生10例，分別是導(dǎo)管出口感染5例、隧道感染2例、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥3例，感染發(fā)生率19.2%。兩組間感染率差異比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.308，P＜0.05）。

3 討論

在急、慢性腎功能衰竭患者的治療上，血液透析是一種腎臟替代治療的重要手段，隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，接受治療患者病情也愈漸趨于嚴(yán)重、復(fù)雜，同時(shí)存活期延長，這對血管通路也就提出了更嚴(yán)格的要求。對于血管條件較差、內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗的患者，目前長期留置導(dǎo)管是最適宜選用的血管通路。長期靜脈留置導(dǎo)管的目的則是為血液透析患者提供長期血管通路，雖然具有應(yīng)用快捷、簡便、痛苦程度小、損傷低、血流量大等優(yōu)點(diǎn)，但是卻存在著感染、栓塞和出血等缺點(diǎn)。其中，感染是最常見的并發(fā)癥，直接影響到導(dǎo)管留置的成功與否、時(shí)間長短，也是限制到導(dǎo)管長時(shí)間應(yīng)用的一個(gè)重要因素。

導(dǎo)管感染又包括皮膚出口處的感染和導(dǎo)管相關(guān)菌血癥兩種，后者以高熱、寒顫為主要的臨床表現(xiàn)，且嚴(yán)重時(shí)會(huì)因休克而威脅到患者生命。導(dǎo)管感染又有導(dǎo)管內(nèi)感染、導(dǎo)管皮膚出口感染之分，前者主要是和透析連接管路時(shí)的操作不規(guī)范有關(guān)系；后者則與導(dǎo)管留置期間的護(hù)理工作有高度相關(guān)性，例如透析患者導(dǎo)管皮膚處的敷貼被水淋濕而未及時(shí)更換，患者愛出汗等，都是皮膚出口處感染的高危因素[2]。可見，導(dǎo)管護(hù)理作為導(dǎo)管使用當(dāng)中的重要環(huán)節(jié)，有效的護(hù)理措施采取、監(jiān)測以及干預(yù)，是預(yù)防導(dǎo)管感染、血栓形成的重要手段。因此，加強(qiáng)血液透析長期靜脈置管導(dǎo)管感染患者的護(hù)理，探索預(yù)防導(dǎo)管感染發(fā)生的護(hù)理舉措，成為臨床備受關(guān)注的焦點(diǎn)。

集束化干預(yù)是特別針對于某一種難治性疾病所采取的一系列有循證依據(jù)的護(hù)理手段，能有效預(yù)防血液透析長期靜脈置管患者的導(dǎo)管感染發(fā)生。相較于常規(guī)護(hù)理措施，它強(qiáng)調(diào)：最大限度的保證導(dǎo)管有關(guān)操作時(shí)的無菌屏障、嚴(yán)格手衛(wèi)生與管理工作、注意導(dǎo)管穿刺處的皮膚消毒、靈活敷料更換以及感染實(shí)時(shí)監(jiān)測等。每一項(xiàng)措施都保證是以患者實(shí)際情況出發(fā)，且確保是能夠改善患者結(jié)局而制定的。

上文研究證實(shí)：通過采取有效的護(hù)理干預(yù)，有益于減少患者導(dǎo)管感染不良事件的發(fā)生。所以認(rèn)為：將集束化護(hù)理干預(yù)方法用于血液透析長期靜脈置管患者護(hù)理實(shí)踐中，有降低導(dǎo)管感染發(fā)生率的積極意義。