姚思夢， 潘靜琳， 張長榮， 范志欣（指導(dǎo)：劉鳳斌）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.海南省中醫(yī)院脾胃肝病科，海南海口 570203；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

肝硬化難治性腹水是肝硬化失代償早中期轉(zhuǎn)化為晚期的重要表現(xiàn)。根據(jù)2017年《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》，肝硬化難治性腹水是指：（1）較大劑量利尿藥物（螺內(nèi)酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治療至少1周或間斷治療性放腹水（4 000～5 000 mL/次）聯(lián)合白蛋白（20～40 g，每日1次）治療2周，腹水仍無治療應(yīng)答反應(yīng)；（2）出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)[1]。失代償期肝硬化患者一旦出現(xiàn)腹水，其1年病死率約15%，5年病死率約44%～85%[2-3]。難治性腹水在肝硬化腹水患者中的發(fā)生率約為5%～10%，如果發(fā)展成為難治性腹水則患者的中位生存期僅6個月左右[4]。西醫(yī)治療難治性腹水成本高且尚無確切療效。難治性腹水屬于中醫(yī)四大難癥之一的“臌脹”范疇，其病理因素為氣滯、血瘀、水濕。臌脹單純采用逐水之法往往難以奏效，預(yù)后較差，病死率高，中醫(yī)臨床亦尚無理想的應(yīng)對之策。

劉鳳斌教授（以下尊稱劉師）師從國醫(yī)大師鄧鐵濤教授（以下尊稱鄧?yán)希侨珖诙冒倜艹銮嗄曛嗅t(yī)、廣東省名中醫(yī)。鄧?yán)险J(rèn)為肝硬化腹水（臌脹）的根本病機為本虛標(biāo)實，本虛多為脾虛，包括脾氣虛和脾陽虛；標(biāo)實多因水液內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)[5]。劉師長期從事肝病與脾胃病的臨床與教學(xué)工作，在繼承與發(fā)揚鄧?yán)蠈W(xué)術(shù)思想過程中，深受鄧?yán)衔迮K相關(guān)學(xué)說及肝脾相關(guān)理論影響，并根據(jù)“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病……水唯畏土，故其制在脾”以及“脾主運化水液”等中醫(yī)理論，提出從脾診治難治性腹水，采用補氣健脾祛瘀法治療難治性腹水，療效較顯著?，F(xiàn)將劉師診治難治性腹水的思路及經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 基于肝脾相關(guān)論治難治性腹水

臌脹指水停于腹中所致的腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征的一類疾病，其病理因素多為氣滯、血瘀、水濕，三者與肝脾密切相關(guān)。肝主疏泄，司藏血，肝失于疏泄，則氣滯血瘀。肝病日久橫逆乘脾，“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾主運化，脾病則運化失健，一則運化水液受阻，致水濕內(nèi)聚；二則運化水谷受限?！帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，脾虛則精微不化，不能為胃行其津液，清陽不升，濁陰不降，清濁相混，聚集于體內(nèi)，則成臌脹。正如《靈樞·經(jīng)脈》所述“足太陰之別……虛則臌脹”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腹水的產(chǎn)生與肝纖維化后假小葉形成導(dǎo)致的肝微循環(huán)障礙、門靜脈高壓、低蛋白血癥密切相關(guān)，臨床也進(jìn)一步驗證了難治性腹水行治療性放腹水后及補充白蛋白對預(yù)防腹水的復(fù)發(fā)有一定的效果。白蛋白是人體的水谷精微的一部分，假小葉的形成即為血瘀的結(jié)果。故健脾補氣及活血化瘀是治療腹水的關(guān)鍵。

2 健脾補氣以利水

東漢董仲舒在《春秋繁露》中寫到：“天地之間，有陰陽之氣，常漸人者，若水之常漸魚也。所以異于水者，可見與不可見耳，其澹澹也……是天地之間，若虛而實，人常漸是澹澹之中”。指出氣與水實為同一類物質(zhì)，氣屬陽，無形而動，水屬陰，借助氣的溫煦、推動功能而行與化。腹水后期，肝病日久橫逆乘脾，脾氣多虛，加之水停腹中，阻礙中焦氣機運行，脾為濕困，進(jìn)一步損傷脾氣。氣虛無以行水化水，腹水日久難消，即使強行利尿逐水，脾虛根源仍在，腹水亦容易再復(fù)。“利水既難奏效，可用培土勝濕以治之?！眲熍R床亦多主張欲利水，必先補氣。脾胃為后天之本，為氣血生化之源，欲補氣首當(dāng)健脾，脾旺肝木亦不易乘之。正如張景岳在腫脹病中提出“水氣本為同類，故治水者，當(dāng)兼理氣，益氣化，水自化也。”

3 活血化瘀以利水

化瘀利水法起源于“津血同源”理論。從生理角度來看，水屬津液，血與津液均來源于脾胃化生的水谷精氣，行于脈內(nèi)為血，溢于脈外即為水。從病理角度來看，“血不利則為水”，血瘀脈內(nèi)，致水行不暢，聚為臌脹，所謂“瘀血不去，其水乃成”。唐容川亦多次提到利水與化瘀的關(guān)系：“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”；“血化水，亦發(fā)水腫”；“又有瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證”。劉師亦強調(diào)治療腹水不能單以利水為主，血瘀日久可導(dǎo)致腹水的形成，血瘀為因，腹水為果，故臨床應(yīng)多配伍活血化瘀之藥。水本屬津液，為人體正常精微物質(zhì)，精微物質(zhì)因血瘀致循環(huán)代謝紊亂，積而為腹水。攻逐利水治法多為治標(biāo)之法，利之太過必傷陰，損傷人體正氣，用藥當(dāng)慎用大戟、甘遂等攻逐之品。

4 補氣以化瘀

肝硬化腹水初起多為氣滯血瘀，病久必虛，發(fā)展到后期，多為氣虛血瘀，血瘀為腹水產(chǎn)生的重要病機，然無論氣滯血瘀還是氣虛血瘀，治療關(guān)鍵都在氣。《靈樞·決氣篇》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”；《靈樞·邪客》亦有：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”之說。營氣主要是由脾胃中的水谷精微所化生，注之于脈即為血，血的生成有賴于氣的推動和氣化作用，氣虛則血液化生乏源。血主靜屬陰，氣主動屬陽，血的運行必須依賴于氣的推動，故古人主張“活血先治氣”。張景岳提出的“血無氣不行，血非氣不化”的觀點正是此理。氣虛運化乏力亦會導(dǎo)致氣滯。脾胃為生氣之源，后天之本，人體之氣主要賴于脾胃化生的水谷精微之氣，故劉師在治療難治性腹水時多運用大量補氣健脾與行氣之藥相結(jié)合。

5 驗案舉隅

患者陳某，男，55歲，2016年3月17日因“反復(fù)腹部脹滿9年余”就診。病史：發(fā)現(xiàn)乙肝病史15年，抗病毒治療6年；飲酒史40余年。患者2001年因嘔血、胃穿孔于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，發(fā)現(xiàn)乙型肝炎及輕度肝硬化。2005年始因腹部脹滿多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院利尿、放腹水治療。2013年6月因腹脹如鼓至我院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）住院治療，診斷為肝炎后肝硬化（失代償期）腹水，予大量放腹水（7 000 mL）、利尿、補充白蛋白等對癥治療。2015年12月因腹脹再次入我院治療，診斷為結(jié)節(jié)性肝癌。2016年1月于外院行肝動脈栓塞術(shù)（TAE）。就診時患者腹脹如鼓，氣短乏力，納差，小便量多，色黃，肝掌，胸部散在蜘蛛痣，舌暗紅，苔薄黃，脈沉弦。西醫(yī)診斷：肝炎后肝硬化（失代償期）腹水。中醫(yī)診斷為臌脹（氣虛血瘀，濕熱蘊結(jié)）。中醫(yī)治療采用補氣活血，清熱利濕之法。處方如下：白術(shù)10 g，土茯苓30 g，紫蘇梗10 g，太子參30 g，蒲公英20 g，枳殼10 g，大腹皮20 g，半枝蓮30 g，黃芪30 g，五指毛桃30 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，黃芩10 g，澤蘭20 g，連翹15 g。共處方14劑，每日1劑，水煎服。

2016年3月31日二診。患者腹水明顯消退，精神可，仍有腹脹，偶有咳白色黏稠痰，辨證同前，治療守原法，于原方基礎(chǔ)上去黃芩，繼服14劑。同時輔以還原型谷胱甘肽片、硒酵母片口服。

2016年4月15日三診，腹脹已愈，未見明顯不適。后多次至門診復(fù)診，未再發(fā)腹水，存活至今。

按：患者病程歷時較長，加之術(shù)后正氣已虛，出現(xiàn)氣短乏力、納差等脾氣虛表現(xiàn)，舌暗紅，苔薄黃，脈沉弦示瘀血、濕熱并存，為本虛標(biāo)實之證，故治療時采取攻補兼施之法。劉師治療肝硬化腹水患者時喜用大量黃芪、五指毛桃為藥對以補氣。五指毛桃又稱“南芪”，性緩益氣而不生火，扶正而不礙邪，兼能化濕行氣，與黃芪配伍，補而不燥。兩者均能化濕利水，補而不燥，為補氣利水佳品?，F(xiàn)代藥理證明白術(shù)能提升白蛋白含量，糾正白球比，并有顯著而持久的利尿作用，與黨參相配伍可行健脾利濕之效。當(dāng)歸可改善肝臟微循環(huán)，提高白蛋白含量；可補血活血，然其性偏燥，多滋膩，有礙脾胃健運，劉師常將當(dāng)歸與赤芍同用，共奏補血活血之效，而無傷陰礙胃之虞。枳殼、大腹皮、紫蘇梗寓氣行則水行之義，澤蘭祛瘀利水?；颊呱写嬖跓崤c水結(jié)之象，予黃芩、蒲公英清肺胃熱；半枝蓮清熱活血利尿；連翹清上焦熱，亦有散結(jié)利尿之功。全方標(biāo)本兼治，采用補氣扶正以治本，清熱祛瘀利水以治標(biāo)，為劉師補氣健脾祛瘀利水思路的體現(xiàn)?；颊吆笃谛叭ヒ院?，劉師常加大補氣健脾藥的劑量，五指毛桃可加至90 g，黃芪加至60 g。腹水患者后期多伴納差，劉師喜用麥芽健脾和胃，疏肝行氣，或用雞內(nèi)金消食化滯；如瘀血之象明顯，加用丹參30 g，或加土鱉蟲破血逐瘀。常將丹參、土鱉蟲與鱉甲、龜甲、穿山甲同用，寓“加減三甲散”之意，三甲俱為血肉有情之品，擅消血積與癥瘕而不傷陰?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為肝纖維化繼發(fā)于各種原因?qū)е碌母渭?xì)胞損傷，肝細(xì)胞大量合成和分泌細(xì)胞外基質(zhì)，活化的星狀細(xì)胞促使肝竇毛細(xì)血管化及肝內(nèi)病理性血管新生，引起肝內(nèi)微循環(huán)障礙。而加減三甲散可改善肝纖維化模型大鼠血清肝纖維化指標(biāo)，抑制病理性微血管生成，干預(yù)血管活性調(diào)節(jié)因子表達(dá)，從而改善肝臟微循環(huán)，發(fā)揮抗纖維化作用[6]。熱象明顯時，劉師常加用半枝蓮、連翹、藿香、茵陳，清熱不忘祛濕?；颊唛L期在劉師門診調(diào)理，腹水未見再發(fā)，存活至今。