陽 芳 蔣 璇 覃超群 高 楓 黃 斌

作者單位：廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院 541002

根據(jù)2011～2016年出版的全球結(jié)核病報(bào)告，2010～2015年我國(guó)涂陽結(jié)核病患病率逐年下降，而菌陰結(jié)核患者比率顯著增加，已是我國(guó)結(jié)核病疫情的一個(gè)重要特點(diǎn)[1]。由于缺乏細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)，加之臨床表現(xiàn)常常不典型或無癥狀，菌陰肺結(jié)核的診斷一直是困擾廣大臨床醫(yī)生的難題，常常造成誤診、漏診[1，2]。TST試驗(yàn)常常呈現(xiàn)假陰性或無反應(yīng)的結(jié)果，使得其盡管價(jià)廉，但臨床診斷意義一直備受質(zhì)疑，往往需要結(jié)合影像學(xué)及多種血清學(xué)檢查及治療反應(yīng)來綜合判定[3]。所以，需要選擇有效地診斷菌陰肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎的方式，為菌陰肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎提供合理的診斷方式，詳細(xì)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月至2018年4月來我院診治40例疑似肺結(jié)核患者以及40例健康對(duì)照者作為此次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患有咳痰、咳嗽等呼吸道癥狀；②CT檢查或X片顯示肺部有陰影；③自愿加入本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠；②SLE、風(fēng)濕等自身免疫性疾??；③患有艾滋??；④器官移植、使用免疫抑制劑等患者。肺結(jié)核診斷主要依據(jù)痰涂片檢查、影像學(xué)和臨床癥狀并參照肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)排除其他疾病后確診。患者分為菌陽肺結(jié)核組、菌陰肺結(jié)核組、肺部其他疾病對(duì)照組以及健康對(duì)照組。其中，菌陽肺結(jié)核組21例，年齡18～71歲，平均年齡(45.7±16.3)歲；菌陰肺結(jié)核組22例，年齡19～69歲，平均年齡(41.29±15.4)歲；肺部其他疾病對(duì)照組27例，年齡21～68歲，平均年齡(47.59±12.36)歲；健康對(duì)照組10例，年齡20～67歲，平均年齡(44.58±8.59)歲。此次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，得到患者知情同意并簽署知情同意書，四組患者在年齡、性別等一般資料上比較均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 標(biāo)本收集和檢測(cè)方法 所有研究對(duì)象于入院次日清晨抽取空腹靜脈血5ml，置于真空肝素抗凝管中。采血后6小時(shí)內(nèi)將靜脈血1ml加入24孔培養(yǎng)板內(nèi)，共5孔，每孔依次加入聚羥基脂肪酸酯(polyhydroxyalkanoates PHA)(陽性對(duì)照)、PPD、ESAT-6、ESAT-6/CFP-10和生理鹽水(陰性對(duì)照)，并于5%CO2、37℃細(xì)胞培養(yǎng)箱孵育過夜，次日收集血漿至少300μl，于-20℃保存并嚴(yán)格按照試劑盒要求進(jìn)行操作。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，為達(dá)到最大刺激濃度，最后1孔加入等體積生理鹽水[4]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①陽性：PPD孔陽性定義為≥20pg/ml；②陰性：PPD孔陰性定義為<20pg/ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過使用SPSS 18.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所搜集的資料以及數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組樣本間抗原刺激后分泌的IFN-γ濃度的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組間的比較應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組抗原刺激后IFN-γ含量增高的陽性率比較 觀察后可發(fā)現(xiàn)，結(jié)核組3種抗原刺激的γ干擾素釋放實(shí)驗(yàn)的陽性率(81.81%)顯著高于健康組的陽性率(20.0%)，兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。詳細(xì)情況見表1。

表1 兩組抗原刺激后IFN-γ含量增高的陽性率比較[例(%)]

2.2 兩組結(jié)核患者IFN-γ含量增高的陽性率比較 菌陽肺結(jié)核組患者3種抗原刺激的γ干擾素釋放實(shí)驗(yàn)與菌陰肺結(jié)核組比較無明顯差異(P>0.05)，詳細(xì)情況見表2。

表2 兩組IFN-γ含量增高的陽性率比較[例(%)]

2.3 兩組IFN-γ含量增高的陽性率比較 觀察后可發(fā)現(xiàn)，菌陰肺結(jié)核組3種抗原刺激的γ干擾素釋放實(shí)驗(yàn)的陽性率(86.36%)顯著高于疾病對(duì)照組的陽性率(35.29%)，兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，詳細(xì)情況見表3。

表3 兩組結(jié)核患者IFN-γ含量增高的陽性率比較[例(%)]

3.討論

近年來，由于廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，加上人口流動(dòng)性的增強(qiáng)，菌陰結(jié)核發(fā)病率逐步上升。結(jié)核桿菌感染的初期檢測(cè)相對(duì)比較困難，TST試驗(yàn)常常呈現(xiàn)假陰性或無反應(yīng)的結(jié)果，使得其盡管價(jià)廉，但臨床診斷意義一直備受質(zhì)疑，往往需要結(jié)合影像學(xué)及多種血清學(xué)檢查及治療反應(yīng)來綜合判定[5～7]。雖然細(xì)菌學(xué)被譽(yù)為結(jié)核病臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，但其具有自身的局限性，如敏感性不高且耗時(shí)長(zhǎng)、陽性率診斷偏低等，臨床檢出率不高。探索新的方法用于診治結(jié)核病，已迫在眉睫[9]。γ干擾素釋放試驗(yàn)最早用于結(jié)核潛伏感染的研究[10]，是檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌(MBT)特異性抗原刺激T細(xì)胞產(chǎn)生的γ干擾素，以判斷是否存在MTB的感染。本次研究表明，結(jié)核組3種抗原刺激的γ干擾素釋放實(shí)驗(yàn)的陽性率(81.81%)顯著高于健康組的陽性率(20.0%)，兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；菌陽肺結(jié)核組患者3種抗原刺激的γ干擾素釋放實(shí)驗(yàn)與菌陰肺結(jié)核組比較無明顯差異(P>0.05)；菌陰肺結(jié)核組3種抗原刺激的γ干擾素釋放實(shí)驗(yàn)的陽性率(86.36%)顯著高于疾病對(duì)照組的陽性率(35.29%)，兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。3種抗原在菌陽肺結(jié)核組和菌陰組中的陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

國(guó)外已有研究證實(shí)【11，12】，多種因素如肥胖、高齡、HIV感染患者、結(jié)核治療免疫抑制狀態(tài)和HLA基因型等均會(huì)影響IFN-γ釋放試驗(yàn)的結(jié)果。由于本研究并未納入上述人群，故也未能對(duì)假陰性病例分析，因此這些因素是否為菌陽結(jié)核病組中試驗(yàn)陰性的原因，還需要進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，全血IFN-γ釋放試驗(yàn)陽性可用于活動(dòng)性肺結(jié)核患者的篩查、菌陰肺結(jié)核的輔助診斷手段；其陰性結(jié)果對(duì)排除MTB感染也有一定幫助，值得臨床推廣應(yīng)用。