劉江濤 歐陽(yáng)容蘭 許翠玲 黃書(shū)潤(rùn)

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)910 醫(yī)院燒傷整形科，福建 泉州 362000）

特重度燒傷患者因自體正常皮膚的匱乏，使得創(chuàng)面修復(fù)極為困難。曾經(jīng)微粒皮膚移植術(shù)應(yīng)用于臨床取得了良好效果[1]，但由于近年來(lái)異體皮源缺乏，使得微粒皮異體皮移植技術(shù)嚴(yán)重受限。MEEK 植皮技術(shù)的出現(xiàn)使特重度燒傷創(chuàng)面修復(fù)有了新的手段。Meek 植皮技術(shù)是用取皮刀取皮后用制皮機(jī)將皮片切割成大小一致、排列整齊的微小皮片，移植于術(shù)區(qū)創(chuàng)面的技術(shù)[2]。解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910 醫(yī)院燒傷整形科自2014 年5 月—2018 年5 月應(yīng)用MEEK 技術(shù)成功救治了32 例特重度燒傷患者，報(bào)告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 本研究中采用Meek 植皮技術(shù)治療的燒傷患者均符合以下條件：①年齡18 ～65 歲。②燒傷面積≥50%TBSA，深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷面積＞30%TBSA。③每例患者至少有2 處正常皮膚。排除合并嚴(yán)重心、肝、肺等器官疾病者，休克或膿毒癥未得到糾正者，長(zhǎng)期服用激素治療或惡病質(zhì)體質(zhì)者及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者。本組特重度燒傷患者32 例中男18 例，女14 例；年齡18 ～62 歲，平均38.6 歲；燒傷總面積65% ～91%TBSA，III 度燒傷面積45% ～85%TBSA。燒傷部位包括：頭面頸部、軀干、臀部和四肢；燒傷原因：火焰燒傷26 例，熱水燙傷3 例，堿液燒傷2 例，硫酸燒傷1 例。患者入院時(shí)均伴有低血容量性休克癥狀，28 例伴有吸入性損傷，其中25 行氣管切開(kāi)，1例行氣管插管，6 例自主呼吸可維持動(dòng)脈血氧飽和度在0.95以上，未行氣管切開(kāi)或插管，其中1 例傷后6 d 轉(zhuǎn)入院患者伴有急性腎功能損傷，行連續(xù)血液濾過(guò)治療。

1.2 治療方法

1.2.1 入院后處理及術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后立即建立靜脈通道快速補(bǔ)液、流體懸浮床治療、焦痂切開(kāi)減張、導(dǎo)尿、記尿量、重癥監(jiān)護(hù)、創(chuàng)面暴露外涂磺胺嘧啶銀或1%碘酊等治療，吸入性損傷伴呼吸困難者行氣管切開(kāi)術(shù)或氣管插管術(shù)，保持呼吸道通暢及保證通氣換氣功能維持正常。傷后72 h入院患者行維持血管內(nèi)外滲透壓及水、電解質(zhì)平衡等處理，經(jīng)特重度燒傷系統(tǒng)性搶救及多科室協(xié)作搶救，患者病情相對(duì)平穩(wěn)后，急診入院患者在機(jī)體情況穩(wěn)定的情況下，一般在傷后48 ～72 h 行4 個(gè)肢體或3 個(gè)肢體的切削痂MEEK 植皮術(shù)，切削痂面積約35% ～55%TBSA。外院轉(zhuǎn)入患者在機(jī)體情況穩(wěn)定的情況下再行MEEK 植皮術(shù)，圍手術(shù)期使用強(qiáng)效抗菌藥物鹽酸萬(wàn)古霉素聯(lián)合美羅培南抗感染，并行創(chuàng)面滲液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.2.2 MEEK 植皮方法 根據(jù)術(shù)前備用軟木板擴(kuò)展比例，用MEEK 電動(dòng)取皮刀切取面積適宜的厚約0.25 mm 的自體皮片，將皮片表皮面貼于切割載體軟木板上，再用另一軟木板覆蓋于皮片真皮層，因皮片真皮面較表皮面與軟木板的粘合力更強(qiáng)，適當(dāng)按壓后松開(kāi)，皮片即轉(zhuǎn)移至另一軟木板，且表皮面朝上。軟木板約4.2 mm×4.2 mm 大小，使用MEEK 制皮機(jī)分別縱向、橫向兩次切割覆蓋于軟木板上的皮片成微型皮片，再均勻噴灑專用膠水，大約5 min 后膠水即將干燥，此時(shí)將微型皮片粘在聚酰胺雙縐紗表面，對(duì)向牽拉，徹底展開(kāi)雙縐紗，修剪聚酰胺雙縐紗周緣多余部分，將粘有微型皮片的聚酰胺雙縐紗浸泡于0.9%氯化鈉溶液中。因特重度燒傷患者供皮區(qū)有限，除重要關(guān)節(jié)部位或手背采用1 ∶4 或1 ∶6 擴(kuò)展皮片外，其余創(chuàng)面皮片擴(kuò)展比例為1 ∶9。將浸濕的微型皮片移植覆蓋于燒傷創(chuàng)面，雙縐紗周緣皮釘固定，無(wú)菌敷料包扎。供皮區(qū)予凡士林紗布覆蓋后無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后應(yīng)用敏感抗菌藥物抗感染、腸道營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、流體懸浮床等治療并密切觀察病情變化。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者救治成功率、手術(shù)時(shí)間、供皮區(qū)面積、參加手術(shù)人員、MEEK 皮片成活率、后期瘢痕增生情況及植皮區(qū)功能狀況。

2 結(jié) 果

特重度燒傷32 例患者均救治成功；手術(shù)時(shí)間約為2 ～3 h，較以往同等面積異體皮微粒皮移植技術(shù)縮短1 ～2 h，手術(shù)需要參與人員可減少2 人；供皮區(qū)面積較自體小郵票狀皮片移植減少約50%；MEEK 微型皮片成活良好，成活率80% ～95%。20 例患者通過(guò)一次MEEK 植皮術(shù)及術(shù)后2周換藥痊愈。4 例III 度燒傷面積在60%TBSA 以上的患者分區(qū)行MEEK 植皮術(shù)兩次，8 例患者首次MEEK 植皮術(shù)后創(chuàng)面大部分封閉，此12 例患者殘余小面積肉芽創(chuàng)面后期行1 ～2 次小面積自體郵票狀皮片移植，創(chuàng)面修復(fù)。隨訪0.5 ～1 年，患者瘢痕增生情況相對(duì)較輕，局部瘢痕經(jīng)摩擦后會(huì)發(fā)生破潰、水皰和瘢痕增生?；颊咦灾骰顒?dòng)良好，其中11 例患者關(guān)節(jié)部位后期鍛煉欠佳，需行瘢痕松解。1 例患者因雙足趾截趾、足跟部瘢痕攣縮，不能耐受功能鍛煉的疼痛，雖經(jīng)一次跟腱延長(zhǎng)手術(shù)，隨訪1 年后仍無(wú)法下床行走。

典型病例 患者男，65 歲，全身多處火焰燒傷，燒傷面積90%TBSA，創(chuàng)面為深Ⅱ度～Ⅲ度，其中Ⅲ度燒傷面積約80%TBSA，頭皮Ⅲ度燒傷，伴吸入性損傷、低血容量性休克。入院后給予補(bǔ)液、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染、重癥監(jiān)護(hù)、流體懸浮床等治療，休克期平穩(wěn)渡過(guò)后行四肢切痂MEEK（1 ∶9）植皮術(shù)，術(shù)后第10 天見(jiàn)MEEK 微型皮片成活良好，后期再次行背部MEEK 植皮及兩次自體郵票狀皮片移植術(shù)，60 d 后創(chuàng)面愈合。傷后4 個(gè)月復(fù)查，全身瘢痕形成，活動(dòng)尚可。見(jiàn)圖1（封三）。

3 討 論

在特重度燒傷患者的救治中，創(chuàng)面修復(fù)是一個(gè)關(guān)鍵因素，而且時(shí)間漫長(zhǎng)，創(chuàng)面的有效封閉是救治成功的關(guān)鍵。特重度燒傷患者自體皮源缺乏，故選擇何種方式覆蓋創(chuàng)面尤為重要。因種種原因，以往在我國(guó)應(yīng)用十分廣泛且取得較好效果的大張異體皮開(kāi)窗移植小皮片及微粒皮異體皮移植術(shù)均逐漸退出了常用的修復(fù)術(shù)式之列。

MEEK 植皮術(shù)于20 世紀(jì)90 年代在國(guó)外已開(kāi)始應(yīng)用[3-4]，后來(lái)引入國(guó)內(nèi)。MEEK 植皮技術(shù)擁有相對(duì)完備的配套設(shè)備(專用軋皮機(jī)和1 ∶4、1 ∶6、1 ∶9 的不同比例的擴(kuò)展聚酰胺薄紗，軟木板以及專用膠水等耗材)，根據(jù)機(jī)體情況及燒傷部位可選擇不同的擴(kuò)展比例，擴(kuò)展后皮片表面有聚酰胺薄紗覆蓋，有助于固定皮片并減少創(chuàng)面蒸發(fā)量、隔離創(chuàng)面并減少感染機(jī)會(huì)，起到部分封閉創(chuàng)面的作用[5]。

MEEK 植皮技術(shù)是用電動(dòng)取皮刀于正常部位切取厚度為0.20 ～0.25 mm 的自體斷層皮片，利用MEEK 配套設(shè)備制成對(duì)應(yīng)比例的微型皮片后覆蓋于創(chuàng)面。因微型皮片薄且面積小，皮片易成活但抗感染能力差，若術(shù)區(qū)基底殘存壞死組織引起積膿感染，將嚴(yán)重影響整片聚酰胺薄紗下的微粒皮片的成活，故手術(shù)切痂時(shí)應(yīng)徹底切除壞死組織直至健康組織層。皮下脂肪組織的血流量較其他組織少，約為皮膚的11.5%，而肌肉組織的血流量約為皮膚的182.3%[6]，因此理論上切痂應(yīng)達(dá)健康深筋膜層或肌肉組織表面，因深筋膜層或肌肉組織表面血運(yùn)豐富，有利于皮片成活。但我們?cè)诒Ａ艚】抵緦拥膭?chuàng)面上行MEEK 微型皮片移植成活率亦達(dá)到80% 以上，考慮脂肪層的保留在機(jī)體燒傷后高代謝過(guò)程中可提供一定的能量支持，增加了機(jī)體對(duì)燒傷后高代謝過(guò)程的耐受性，且后期術(shù)區(qū)修復(fù)的組織飽滿、耐摩擦，外觀相對(duì)較好，因此我們建議盡量保留正常組織，以利于后期外觀功能的恢復(fù)。

相對(duì)以往微粒皮異體皮移植后存在成活皮片分布不均的問(wèn)題，MEEK 植皮術(shù)實(shí)施等距離排放皮片，皮片呈方陣型分布。待皮片擴(kuò)展封閉創(chuàng)面后，在瘢痕增生時(shí)，因瘢痕間自體皮片均勻存在，打斷了瘢痕纖維間的結(jié)構(gòu)張力，減少了條索狀或線性瘢痕的形成，起到了線性切斷瘢痕連續(xù)性的作用，能在一定程度上降低瘢痕攣縮、增生的發(fā)生率，降低術(shù)后瘢痕張力，瘢痕硬度小、厚度薄，有利于關(guān)節(jié)等組織的功能恢復(fù)[7]。瘢痕張力減少可降低后期皮膚破潰、潰瘍反復(fù)發(fā)生的概率，創(chuàng)面經(jīng)Meek 植皮術(shù)治療后，不僅愈合質(zhì)量較好，瘢痕處理也相對(duì)容易，可減少后期康復(fù)的費(fèi)用[8-9]。本組32 例患者中，20 例患者出院后經(jīng)功能鍛煉走上工作崗位，成為家庭收入的主要來(lái)源者，11 例患者經(jīng)瘢痕整復(fù)及關(guān)節(jié)松解后生活可基本自理，1 例患者因極度不配合功能鍛煉，隨訪1 年后仍無(wú)法下床活動(dòng)，但雙手活動(dòng)基本正常。

Meek 植皮術(shù)也存在一定局限性，比如相對(duì)于微粒皮異體皮移植術(shù)，其對(duì)自體皮的需要量大，擴(kuò)展比例相對(duì)于微粒皮異體皮移植術(shù)的1 ∶20 存在明顯差距，供皮區(qū)使用相對(duì)較多，在一定程度上影響了后期功能整形大塊自體皮的供應(yīng)面積；另外，微型皮片移植后表面以聚酰胺薄紗覆蓋，而聚酰胺薄紗無(wú)抗感染能力，為避免術(shù)區(qū)感染影響皮片成活，手術(shù)切痂后應(yīng)多次反復(fù)沖洗創(chuàng)面，盡量保證術(shù)區(qū)的無(wú)菌，切痂處與焦痂交界處應(yīng)用碘紡紗布覆蓋，防止細(xì)菌移行。Meek植皮術(shù)耗材比較昂貴、操作要求較高，較難在基層醫(yī)院或落后地區(qū)推廣[10]。盡管MEEK 植皮術(shù)存在一定的局限性，但相對(duì)于它的優(yōu)點(diǎn)，MEEK 植皮技術(shù)仍不失為特重度燒傷創(chuàng)面修復(fù)的重要手段。