鐘春梅，李潔

(自貢市第三人民醫(yī)院，四川 自貢 693020)

患者，女，54 歲，既往檢查確診”風(fēng)濕性心臟病”，繼之出現(xiàn)夜尿增多，2015年年前出現(xiàn)浮腫、氣促，腎功能異常漸進(jìn)性加重，在我院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)后在我科血液凈化室進(jìn)行長(zhǎng)期血液透析。2018年8月透析期間隨訪甲狀旁腺激素(PTH)567 pg/mL，血鈣2.48 mmol/L，血磷1.20 mmol/L，患者無骨病、無力或面容改變等，醫(yī)生囑其服用西那卡塞25 mg，每日1 次，服藥期間無不良反應(yīng)，1 個(gè)月后復(fù)查PTH升至636 pg/mL，繼續(xù)觀察治療，2 個(gè)月后復(fù)查仍為651 pg/mL，醫(yī)囑調(diào)整為25 mg，每日2 次，2 個(gè)月后(2018年12月)復(fù)查降至392 pg/mL，患者繼續(xù)服藥治療無不適，2019年1月因心臟原因到外院安置心臟起搏器，未復(fù)查。術(shù)后自訴雙小腿肌肉疼痛、行走受限，醫(yī)生未引起重視，2019年2月回我院繼續(xù)透析治療，回院后反復(fù)訴雙下肢疼痛，外觀皮膚、皮溫正常，給予雙下肢血管彩超、X線片及血常規(guī)、CRP、血鈣、血磷等檢查，未見明顯異常，肌紅蛋白、肌鈣蛋白及肌酸激酶較前相比無明顯變化，予以對(duì)癥止痛處理，效果不佳。2019年4月及6月復(fù)查PTH分別為66.7 pg/mL和72.4 pg/mL，此結(jié)果未引起醫(yī)生重視，患者持續(xù)服用西那卡塞治療。2019年6月下旬前患者因肺部感染入院治療，因患者仍訴下肢肌痛，主管醫(yī)生調(diào)閱既往檢查資料發(fā)現(xiàn)患者近期PTH明顯偏低，考慮服藥過量所致無動(dòng)力性骨病，遂囑其停藥，疼痛漸減輕至緩解，現(xiàn)PTH尚在動(dòng)態(tài)觀察中。綜上所述，患者服用西那卡塞治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)療效好，但因未根據(jù)PTH波動(dòng)情況調(diào)整用量，致過量服用西那卡塞引發(fā)PTH過低，導(dǎo)致無動(dòng)力骨病發(fā)生。

討 論

慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常(CKD-MBD)是近年來腎臟病領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題，在基礎(chǔ)研究和新藥開發(fā)方面都取得了很多成績(jī)。CKD-MBD是一種臨床綜合征，其中甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是最常見、對(duì)患者危害最大、治療效果最差的一種疾病。擬鈣劑鹽酸西那卡塞2015年在中國(guó)上市，SHPT的治療具有里程碑式的意義。多數(shù)服用藥物患者效果好，不良反應(yīng)小。CKD-MBD是慢性腎臟病導(dǎo)致的一系列礦物質(zhì)和骨代謝異常，可表現(xiàn)為鈣、磷、PTH和維生素D代謝異常，骨轉(zhuǎn)化、礦化、容量、線性生長(zhǎng)或強(qiáng)度異常，以及血管或軟組織異位鈣化，可部分或同時(shí)出現(xiàn)[1]。CKD-MBD分為高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病、低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病、混和性骨病三類。低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病的組織學(xué)改變主要表現(xiàn)為成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量減少和活性降低，骨轉(zhuǎn)運(yùn)和骨重塑降低。近年來維持性血液透析患者低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病發(fā)生率明顯升高，研究[2-3]統(tǒng)計(jì)低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病占腎性骨病的21%～55%，導(dǎo)致患者心血管事件和死亡的危險(xiǎn)性增加。由于目前SHPT仍是最常見的一種疾病，故低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病在國(guó)內(nèi)尚未引起醫(yī)生極大關(guān)注，其原因主要是由于藥物過度抑制PTH或應(yīng)用高鈣透析液，使PTH水平降低。美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)-慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南(NFK-K/DOQI)把骨活檢陽(yáng)性或全段PTH<100 pg/mL作為低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，治療原則為減量或停用相關(guān)藥物，應(yīng)用低鈣透析液。

西那卡塞是2004年第一個(gè)被美國(guó)批準(zhǔn)的用于治療SHPT的鈣敏感受體激動(dòng)劑，它通過直接與甲狀旁腺細(xì)胞表面的鈣受體結(jié)合，增加其對(duì)細(xì)胞外鈣離子濃度的敏感性，從而抑制PTH的合成和分泌，改善鈣磷代謝，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，是一種新型的治療SHPT的藥物[4-5]。但當(dāng)PTH控制過低(<150 pg/mL)時(shí)可引起骨動(dòng)力缺失[6]。目前多數(shù)專家主張?jiān)撍庉^早應(yīng)用(PTH低于500 pg/mL開始應(yīng)用)價(jià)值更大。建議從低劑量開始逐漸遞增，從25 mg每日1 次起始，增量的間隔在2～4周，給藥初期每周測(cè)定一次血鈣，1～4 周檢測(cè)PTH水平，維持期2～4周測(cè)血鈣。西那卡塞不良反應(yīng)總體發(fā)生率不高，主要是胃腸道反應(yīng)和低鈣血癥。

本側(cè)患者有用藥(西那卡塞)指證，但在治療過程中未嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣、血磷及PTH，且對(duì)極低PTH(<100 pg/mL)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整醫(yī)囑?；颊叱霈F(xiàn)雙下肢疼痛，其他檢查無法解釋患者癥狀，誤診長(zhǎng)達(dá)2 個(gè)月之久，均未引發(fā)醫(yī)生關(guān)注。證實(shí)國(guó)內(nèi)醫(yī)生對(duì)低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病未引起高度重視，且對(duì)在國(guó)內(nèi)新上市藥物西那卡塞的相關(guān)不良反應(yīng)不熟悉。相比發(fā)達(dá)國(guó)家，由于我國(guó)醫(yī)療體系的同質(zhì)性不一致，基層醫(yī)院的CKD-MBD管理有待提高。醫(yī)生在關(guān)注治療效果、改進(jìn)治療方案的同時(shí)，更應(yīng)該側(cè)重治療安全性，將提高患者生活質(zhì)量、改善長(zhǎng)期預(yù)后等作為重要的管理內(nèi)容，以保證臨床用藥的療效及安全性。