曾海燕，郭 靜，賈 強(qiáng)，李 志*

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

自20世紀(jì)50年代全球成立首個(gè)倫理委員會(huì)以來，多個(gè)國(guó)家和地區(qū)都建立起了倫理委員會(huì)。我國(guó)在這方面起步較晚，20世紀(jì)80年代只有部分醫(yī)院成立了倫理委員會(huì)，直到2004年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局啟動(dòng)對(duì)藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)證工作，全國(guó)各醫(yī)院才開始大范圍成立各自的藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)及倫理委員會(huì)。[1]但由于各種原因，全國(guó)各地的倫理委員會(huì)在質(zhì)量上良莠不齊，呈現(xiàn)出地區(qū)間發(fā)展不均衡的趨勢(shì)。時(shí)至今日，國(guó)內(nèi)大型綜合醫(yī)院通常會(huì)設(shè)立倫理委員會(huì)，但在行政管理體制中，常常以倫理委員會(huì)代替醫(yī)院倫理管理職能，大多數(shù)醫(yī)院沒有倫理管理的主管領(lǐng)導(dǎo)和管理路徑，有時(shí)會(huì)以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)代替醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)，醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃和運(yùn)行管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)中也忽略了醫(yī)學(xué)倫理要素。[2]總體上來講，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理和受試者保護(hù)的認(rèn)識(shí)大多局限于倫理委員會(huì)，缺乏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體協(xié)作和建立體系的意識(shí)，這種現(xiàn)象在欠發(fā)達(dá)地區(qū)就更加普遍。

隨著《國(guó)家創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略綱要》的發(fā)布，我院提出了由科教型醫(yī)院向研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)變的發(fā)展理念。在鼓勵(lì)科技創(chuàng)新的大環(huán)境下，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)科學(xué)研究的積極性被大大激發(fā)，加之我院傳承創(chuàng)新項(xiàng)目的開展以及國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地的建設(shè)，臨床科研項(xiàng)目逐年增多，整體研究風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高，受試者保護(hù)的責(zé)任重大。對(duì)于廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科研機(jī)構(gòu)來說，選擇一種合適的外部認(rèn)證體系，有助于規(guī)范臨床研究行為，建立有效的受試者保護(hù)體系。[3]基于此，我院于2018年申請(qǐng)了“中醫(yī)藥研究倫理審查體系（CAP）認(rèn)證”，本研究將探討如何在CAP認(rèn)證的指導(dǎo)下逐步建立一個(gè)比較完備且能有效運(yùn)行的倫理審查體系，更好地控制研究風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)受試者安全、健康和權(quán)益，并總結(jié)其中的問題，思考相應(yīng)對(duì)策。

1 我院倫理審查體系的建設(shè)與運(yùn)行

1.1 總體建設(shè)運(yùn)行

醫(yī)院指定院長(zhǎng)作為倫理審查體系的負(fù)責(zé)人，其中1名副院長(zhǎng)分管倫理審查體系建設(shè)與管理工作。體系負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)建立倫理審查體系的組織構(gòu)架，對(duì)體系運(yùn)行所需的資源進(jìn)行分配，明確界定各相關(guān)職能部門、倫理委員會(huì)以及研究人員的受試者保護(hù)職責(zé)（如紀(jì)律監(jiān)察部門對(duì)利益沖突的管理、審計(jì)部門對(duì)臨床研究合同的審計(jì)等）。有序的管理和充足的人力物力資源配備構(gòu)筑了體系建設(shè)和運(yùn)行的基礎(chǔ)。

1.2 組織機(jī)構(gòu)建設(shè)

為更好地保證倫理委員會(huì)的獨(dú)立性，醫(yī)院將倫理委員會(huì)辦公室從科研部劃分出來，成立了單獨(dú)的部門，同時(shí)給予專職人員、辦公場(chǎng)所及辦公經(jīng)費(fèi)等運(yùn)行資源的支持。相較之前掛靠科研部，倫理辦工作人員避免了既管科研立項(xiàng)又管倫理審查的利益沖突，使得倫理審查更加客觀公正。同時(shí)，由于不再兼職科研管理工作，倫理辦人員能夠全身心地投入倫理委員會(huì)的運(yùn)營(yíng)管理，這勢(shì)必會(huì)快速推動(dòng)倫理審查及監(jiān)督工作的精細(xì)化發(fā)展。

1.3 制度建設(shè)

制度建設(shè)的重點(diǎn)在于依據(jù)國(guó)際權(quán)威指南（《赫爾辛基宣言》、《人體生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際倫理指南》）、國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)（《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》、《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》、《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理規(guī)范》）以及CAP認(rèn)證審核指南對(duì)醫(yī)院原本的制度及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）進(jìn)行修正和查漏補(bǔ)缺。在制度的制定和修正過程中，尤其應(yīng)注意明確規(guī)定各部門的職責(zé)歸屬、流程對(duì)接及目標(biāo)管理等，盡量做到完善可行、落到實(shí)處。如繼教部門需在醫(yī)院繼教培訓(xùn)制度和執(zhí)行計(jì)劃中加入醫(yī)學(xué)倫理的內(nèi)容；科研部需在項(xiàng)目管理制度中加入倫理審查環(huán)節(jié)，并與倫理辦共同制定工作流程。

1.4 審查能力建設(shè)

倫理審查和知情同意是保障受試者權(quán)益最主要的措施，倫理審查能力的建設(shè)是體系建設(shè)中最核心的內(nèi)容之一，而審查能力需建立在規(guī)范審查制度、審查規(guī)則以及質(zhì)量管理的基礎(chǔ)之上[4]。制度和流程的規(guī)范化主要依靠制度建設(shè)，而委員對(duì)制度的依從性需要通過培訓(xùn)和實(shí)踐積累。對(duì)委員及秘書的培訓(xùn)應(yīng)做到：①頻率足夠、形式多樣，在培訓(xùn)計(jì)劃中明確規(guī)定培訓(xùn)的頻次、時(shí)間段及形式；②緊隨國(guó)際國(guó)內(nèi)新規(guī)，及時(shí)關(guān)注政策環(huán)境變化，以便盡快做出調(diào)整；③培訓(xùn)內(nèi)容具有針對(duì)性，解決日常審查中存在的問題。建立了審查的規(guī)范性，質(zhì)量控制則針對(duì)委員履職情況、各項(xiàng)工作對(duì)SOP的依從程度等來開展，每年至少進(jìn)行一次委員考核及檔案資料自查。

1.5 研究者倫理意識(shí)建設(shè)

據(jù)調(diào)查，我國(guó)有近一半的臨床科研工作人員未接受過倫理培訓(xùn)。[5]研究者缺乏倫理意識(shí)，對(duì)倫理審查的認(rèn)識(shí)不清，誤以為倫理審查是一種形式流程，不會(huì)投入太多時(shí)間考慮研究本身存在的倫理問題。當(dāng)倫理委員會(huì)提出問題時(shí)，難以正確理解和及時(shí)反饋，甚至認(rèn)為倫理審查是對(duì)科研的阻礙。[6]研究者的倫理意識(shí)直接關(guān)系到受試者的安全、健康和權(quán)益，所以倫理審查體系的建設(shè)離不開研究者倫理意識(shí)的建設(shè)。多種形式的宣傳和培訓(xùn)考核是倫理意識(shí)建設(shè)的主要途徑，可采取線上線下相結(jié)合、廣泛宣傳和主題培訓(xùn)相結(jié)合，內(nèi)容可包含倫理學(xué)基本原則、國(guó)際國(guó)內(nèi)指南法規(guī)、院內(nèi)倫理審查制度及流程、方案及知情同意中的倫理要素等。2019年我院針對(duì)職工開展的“倫理知識(shí)調(diào)查”共回收372份問卷，83.6%的受訪者認(rèn)為臨床研究在開展前都需要通過倫理審查，超過80%的受訪者認(rèn)為研究過程中發(fā)生的嚴(yán)重不良事件、方案違背等需要向倫理委員會(huì)報(bào)告，整體倫理意識(shí)有所提升。

1.6 體系運(yùn)行質(zhì)量控制

CAP認(rèn)證審核指南明確規(guī)定組織機(jī)構(gòu)需按要求實(shí)施內(nèi)部審核與管理評(píng)審，以此作為體系運(yùn)行的質(zhì)量控制措施。內(nèi)部審核即由內(nèi)審員對(duì)體系內(nèi)相關(guān)人員的法律法規(guī)依從性進(jìn)行自查，總結(jié)問題并跟蹤改進(jìn)。我院將倫理辦及科研部負(fù)責(zé)人設(shè)置為內(nèi)審員，每年至少完成1次內(nèi)部審核。在內(nèi)部審核之后即開展管理評(píng)審，由體系負(fù)責(zé)人主持，總結(jié)倫理審查體系運(yùn)行的成效、機(jī)構(gòu)內(nèi)外各方的意見建議及內(nèi)部審核發(fā)現(xiàn)的問題，給出整體評(píng)價(jià)，明確改進(jìn)目標(biāo)及措施。

2 問題與不足

2.1 管理人員的制度依從性有待進(jìn)一步提升

在倫理審查體系的建設(shè)中涉及多個(gè)部門，而除開倫理委員會(huì)和GCP中心，其他部門對(duì)于臨床研究和倫理審查知之甚少，需要將如此大的信息量融入每個(gè)人的工作中，需要長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)，[7]這無疑是增加了相關(guān)部門的工作量和工作難度，導(dǎo)致其對(duì)相關(guān)體系制度的依從性仍有待提升。

2.2 體系制度仍需完善

在體系制度建立之初，更多地考慮在原有基礎(chǔ)上提高要求，力爭(zhēng)達(dá)到CAP認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)。但在操作層面，有部分規(guī)定不完全符合我院的工作實(shí)際，有待進(jìn)一步調(diào)整融合。另外，制度的精細(xì)化程度也需要隨實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累而提升。

2.3 研究者倫理意識(shí)仍需提高

目前我院研究者對(duì)醫(yī)學(xué)倫理的整體認(rèn)識(shí)雖然有所提高，但日常倫理審查工作中發(fā)現(xiàn)的問題仍然提示研究者倫理意識(shí)不夠強(qiáng)。如：方案書寫不規(guī)范，缺乏必要的風(fēng)險(xiǎn)控制措施；不按時(shí)遞交跟蹤審查報(bào)告；在研究開始之后才提出倫理審查申請(qǐng)等。

3 對(duì) 策

3.1 加大針對(duì)性培訓(xùn)的力度

針對(duì)不同類別人員開展分類培訓(xùn)，并加大培訓(xùn)力度，適時(shí)增加考核環(huán)節(jié)。如針對(duì)相關(guān)職能部門人員開展法律法規(guī)、體系制度的培訓(xùn)；針對(duì)研究者開展方案及知情同意書寫、臨床研究設(shè)計(jì)、倫理審查與監(jiān)管流程等培訓(xùn)。同時(shí)配合線上科普文章、案例分析推送等，營(yíng)造更濃厚的倫理文化氛圍。

3.2 提供標(biāo)準(zhǔn)化的資料模板

研究者申請(qǐng)倫理審查需提交若干資料，其中大部分資料有固定的表格或模板，而某些個(gè)性化的資料需要研究者自行撰寫，如：研究方案。但“個(gè)性化”并非完全自由發(fā)揮，仍可以提供標(biāo)準(zhǔn)化模板供研究者參考，并在模板中標(biāo)明哪些要素是不可缺失的，以此來提高資料的規(guī)范化程度。

3.3 內(nèi)部審核與制度修訂協(xié)同開展

內(nèi)部審核即制度依從性審核，而制度與受制度約束的人密不可分，當(dāng)發(fā)現(xiàn)“不依從”現(xiàn)象時(shí)應(yīng)綜合考慮“人”和“制度”兩方面的問題，將內(nèi)部審核與制度修訂協(xié)同開展，以問題為導(dǎo)向，在保證工作成效的前提下創(chuàng)造更具適用性的制度。

在“中醫(yī)藥研究倫理審查體系（CAP）認(rèn)證”的指導(dǎo)下，我院倫理審查體系建設(shè)快步推進(jìn)，審查能力顯著提升，而建設(shè)和運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題也恰恰證明了“持續(xù)改進(jìn)”的必要性。經(jīng)過不斷的改進(jìn)和積累，我院臨床研究工作必將獲益更多。