朱婷

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 江蘇 南京 210011）

EMT 是指有活性的子宮內(nèi)膜組織種植在子宮內(nèi)膜以外的位置，臨床發(fā)病率約10%～15%且呈明顯上升趨勢(shì)，好發(fā)于育齡期婦女[1]。盡管EMT 是一種良性婦科疾病，但其病理表現(xiàn)和進(jìn)展有惡性生物學(xué)特征，給患者卵巢功能和正常生育帶來(lái)較大影響，有報(bào)道[2]指出臨床中約有30%～50%的EMT 患者合并不孕癥，多由盆腔腫塊、粘連、輸卵管堵塞卵泡發(fā)育等因素引起。目前臨床治療主要以傳統(tǒng)開腹術(shù)和腹腔鏡手術(shù)為主，本研究旨在探討腹腔鏡手術(shù)對(duì)EMT 伴不孕癥患者的臨床價(jià)值，并結(jié)合隨訪探討術(shù)后妊娠的影響因素。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年2 月—2016 年8 月我院收治的180 例EMT 伴不孕癥患者，均符合EMT 伴不孕診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且有強(qiáng)烈受孕生育需求。隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組各90 例。對(duì)照組平均年齡（30.2±4.3）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（21.3±2.4）kg/m2；痛經(jīng)71 例，性交痛32 例，經(jīng)期肛門墜痛16 例；原發(fā)不孕38 例，繼發(fā)不孕52 例；按照1996 年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)第三次修訂的EMT 分期標(biāo)準(zhǔn)（r-AFS）：I 期23 例，Ⅱ期47 例，Ⅲ期12 例，IV 期8 例；病理類型：?jiǎn)渭兟殉残?6 例，腹膜型23例、深部結(jié)節(jié)型11 例。觀察組平均年齡（29.8±4.3）歲；平均BMI（21.4±2.7）kg/m2；痛經(jīng)69 例，性交痛34 例，經(jīng)期肛門墜痛14 例；原發(fā)不孕35 例，繼發(fā)不孕55 例；r-AFS 分期：I期24 例，Ⅱ期44 例，Ⅲ期13 例，IV 期9 例；單純卵巢型53 例，腹膜型24 例、深部結(jié)節(jié)型13 例。兩組基礎(chǔ)資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均在月經(jīng)干凈3 ～7d 行手術(shù)。對(duì)照組采用硬膜外麻醉按傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，下腹部正中行縱切口后仔細(xì)探查腹部，在直視下對(duì)異位子宮內(nèi)膜進(jìn)行電灼，根據(jù)病灶具體情況選擇術(shù)式。觀察組氣管插管全身麻醉，采用標(biāo)準(zhǔn)的三孔操作法行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中全面探查腹腔和盆腔的粘連情況，并根據(jù)r-AFS 分期選擇相應(yīng)的手術(shù)方法。行盆腔粘連分解恢復(fù)盆腔正常解剖，輸卵管粘連及閉鎖者行輸卵管整形術(shù)，卵巢子宮內(nèi)膜囊腫行剝除術(shù)，子宮內(nèi)膜異位灶電灼術(shù)等。兩組術(shù)后均給予大量0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔，并用美蘭進(jìn)行腹腔鏡下子宮輸卵管通液，術(shù)后用幾丁糖預(yù)防盆腔粘連和常規(guī)抗生素預(yù)防感染處理等。根據(jù)患者r-AFS 分期情況指導(dǎo)輔助受孕治療，I ～Ⅱ期可選擇自然受孕，對(duì)Ⅲ～I(xiàn)V 期患者術(shù)后即給予促性線激素釋放激素激動(dòng)劑達(dá)菲林（GnRHA）3.75mg 皮下注射，每28 天1 次，共3 次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查評(píng)估療效。顯效：臨床癥狀消失，B 超檢查提示盆腔包塊消失且未復(fù)發(fā)，輸卵管造影通暢；有效：臨床癥狀有顯著減輕，超聲檢查提示包塊有明顯縮小，輸卵管造影一側(cè)通暢；無(wú)效：未達(dá)到顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重。根據(jù)插管后推注液體阻力情況評(píng)估輸卵管通暢度，治療總有效=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）術(shù)后定期復(fù)查、電話隨訪18 ～24 月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率、術(shù)后1 年、2 年妊娠率。復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀復(fù)發(fā)，B 超檢查提示出現(xiàn)新的異位病灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0 處理分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組均成功完成手術(shù)，腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開腹者。兩組總有效率比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)臨床效果比較[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)、妊娠率比較

剔除失訪病例，觀察組術(shù)后1 年妊娠率高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后復(fù)發(fā)率和術(shù)后2年妊娠率比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組隨訪EMT 復(fù)發(fā)、妊娠情況比較[n(%)]

3.討論

腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)均是臨床治療EMT的主要術(shù)式，能有效清除盆腹腔粘連和異位病灶，盡管目前較多研究指出腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、療效肯定、安全性好等優(yōu)點(diǎn)。但臨床對(duì)EMT 伴不孕癥的治療不僅僅局限于緩解臨床癥狀，更在于幫助有生育需求的患者提高術(shù)后妊娠可能。指出腹腔鏡手術(shù)通過(guò)術(shù)中分離粘連、電凝和切除異位病灶，剝除卵巢巧克力囊腫和輸卵管整形恢復(fù)通暢等，能有效恢復(fù)幫助患者術(shù)后受孕，但臨床實(shí)際中仍有部分患者術(shù)后妊娠成功率并不令人滿意，甚至盆腔內(nèi)生態(tài)環(huán)境再度惡化，妊娠幾率不斷降低，提示腹腔鏡術(shù)后妊娠結(jié)果的影響因素有待進(jìn)一步深究[3-4]。

本研究顯示，兩組手術(shù)療效和復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異（P＞0.05），但截至隨訪2 年期末，觀察組術(shù)后1 年妊娠率38.75%顯著高于對(duì)照組23.68%，說(shuō)明腹腔鏡術(shù)對(duì)提高EMT 伴不孕癥術(shù)后1 年妊娠率效果較好，和文獻(xiàn)[5]相吻合。EMT 術(shù)后6 ～12 個(gè)月是妊娠成功率最高的黃金時(shí)間，患者盆腔內(nèi)環(huán)境術(shù)后得到改善且卵巢功能逐步恢復(fù)，往后隨著時(shí)間推遲，自然妊娠成功率逐步下降[6]。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)作為EMT 伴不孕癥的有效治療術(shù)式，療效肯定，能提高術(shù)后1 年妊娠率。臨床實(shí)際中還應(yīng)根據(jù)患者年齡、不孕癥情況、r—AFS 分期等情況綜合評(píng)估術(shù)后妊娠可能，并給予積極治療措施提高妊娠幾率。