傅建學(xué) 田發(fā)蓮 劉志成

（青海省心腦血管病?？漆t(yī)院麻醉科 青海 西寧 810012）

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，外科手術(shù)取得了極大的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)已逐步應(yīng)用至各類疾病的臨床治療，并受到了廣大醫(yī)師和患者的認(rèn)可[1]。目前，胸腔鏡手術(shù)已處于逐步完善的狀態(tài)，尤其在胸科疾病、心臟疾病等方面發(fā)揮著重要作用[2]。大量文獻(xiàn)資料已證實(shí)，在實(shí)施胸腔鏡手術(shù)的過程中通過傳統(tǒng)麻醉方式可引起諸多不良反應(yīng)，如心律失常、惡心、嘔吐、肺部感染、氣道損傷等，且患者術(shù)后恢復(fù)速度較慢，不僅延長了患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，又增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因此，選擇適宜的麻醉技術(shù)對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)起著重要作用。報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2020 年4 月本院收治的88 例VATS患者，隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組，各組44 例。對(duì)照組有27例男性、17 例女性；年齡18 ～56 歲，平均（32.12±2.13）歲；按病種分為20 例肺大皰(22.73%)、21 例肺結(jié)節(jié)(23.86%)、3 例自發(fā)性氣胸(3.41%)。觀察組有28 例男性、16 例女性；年齡18 ～56 歲，平均（32.27±2.24）歲；按病種分為22例肺大皰(25.00%)、20 例肺結(jié)節(jié)(22.73%)、2 例自發(fā)性氣胸(2.27%)。兩組患者已排除過度肥胖者、心肺功能ASA Ⅲ級(jí)以上者、凝血功能障礙者、有麻醉禁忌證的患者。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此次經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及患者家屬均已知情同意。

1.2 方法

麻醉前30min 為患者肌內(nèi)注射0.1mg/kg 鹽酸戊乙奎醚?；颊呷胧壹仁褂肞HILIPS MP50 監(jiān)測(cè)HR、SPO2，手術(shù)對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：對(duì)照組丙泊酚2mg/kg，順式阿曲庫銨0.15mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，2%利多卡因1.5 ～2mg/kg；行氣管內(nèi)插管，采用PCV-VG 呼吸模式輔助呼吸，VT7ml/kg，f：10 次/分，PetCO230 ～40mmHg。麻醉維持：丙泊酚4 ～6mg/kg/h，瑞芬太尼0.3μg/kg/min 泵入，間斷順式阿曲庫銨靜注維持肌松。觀察組丙泊酚1.5 ～2mg/kg，舒芬太尼10 ～20μg，2%利多卡因1.5 ～2mg/kg，待下頜松弛置入喉罩，保留自主呼吸。麻醉維持：丙泊酚4 ～6mg/kg/h，瑞芬太尼0.1μg/kg/min 泵入；術(shù)中使用間歇指令呼吸模式輔助呼吸，使SPO2維持90%以上，PaCO2≤60mmHg。術(shù)中維持控制BIS 為40 ～60。手術(shù)進(jìn)口選擇第4 肋間單孔，行皮下及肋間神經(jīng)利多卡因局部麻醉，進(jìn)胸后患者的肺部呈自然塌陷的狀態(tài)，利多卡因噴灑胸膜，并于肺門位置行迷走神經(jīng)阻滯。

若術(shù)中SPO2、PaCO2無法維持，或劇烈咳嗽、縱膈活動(dòng)幅度大致使無法手術(shù)，則轉(zhuǎn)換為氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者術(shù)中HR、SpO2、MAP；術(shù)后恢復(fù)速度（蘇醒時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間）及麻醉不良反應(yīng)（躁動(dòng)、咳嗽、咽痛、嘶啞）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均納入SPSS21.0 軟件分析，HR、SpO2、MAP 指標(biāo)及相關(guān)恢復(fù)時(shí)間均用（±s）表示，t檢驗(yàn)；麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率用率（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)畢均清醒拔除氣管插管、喉罩；觀察組無病例轉(zhuǎn)換為氣管插管。

2.2 兩組HR、SpO2、MAP 指標(biāo)水平無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果對(duì)比（±s）

表1 兩組麻醉效果對(duì)比（±s）

組別 n HR(次/min) SpO2(%) MAP(mmHg)觀察組 44 82.34±10.32 93.21±8.32 70.33±10.21對(duì)照組 44 85.21±11.42 95.12±5.43 69.11±11.43 t-1.236 1.275 0.528 P-0.219 0.205 0.598

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)速度對(duì)比

觀察組患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間對(duì)比（±s）

住院時(shí)間（d)觀察組 44 5.42±1.36 29.43±4.32 24.52±7.02 9.34±3.27 10.66±2.41對(duì)照組 44 8.23±2.02 45.61±4.47 35.73±8.11 15.16±4.47 16.23±3.27 t - 7.654 17.265 6.932 6.970 9.095 P - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n 蘇醒時(shí)間(min)下床活動(dòng)時(shí)間(h)排氣時(shí)間（h）進(jìn)食時(shí)間(h)

2.4 兩組的麻醉不良反應(yīng)對(duì)比

觀察組患者的麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率（6.82%）顯著低于對(duì)照組（29.55%）（P＜0.05），見表3。

表3 兩組的麻醉不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]

3.討論

電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）的誕生使胸外科微創(chuàng)手術(shù)得以進(jìn)一步發(fā)展，在肺、食管及其他胸外科疾病的臨床治療中發(fā)揮著極大的作用。VATS 具有手術(shù)切口小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)速度快、對(duì)心肺功能的影響小等諸多優(yōu)點(diǎn)，可顯著減輕手術(shù)患者的心理負(fù)擔(dān)和身體疼痛。實(shí)施電視胸腔鏡手術(shù)治療，主要采取氣管插管和非氣管插管兩種麻醉方式，前者雖然可為手術(shù)提高良好的手術(shù)視野、防止健側(cè)肺組織感染等可靠條件，但容易引起躁動(dòng)、咳嗽、咽痛、嘶啞等不適反應(yīng)；后者與前者相比，在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行區(qū)域麻醉，維持了患者的自主通氣狀態(tài)，大大減少了患者的麻醉不良反應(yīng)[4-5]。

本文中，對(duì)照組行傳統(tǒng)VATS 氣管插管麻醉，觀察組行VATS 非氣管插管麻醉，結(jié)果顯示兩組的麻醉效果無顯著差異，但觀察組的術(shù)后恢復(fù)情況與不良反應(yīng)發(fā)生情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術(shù)中更具應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，即①可明顯減少患者的躁動(dòng)、咽痛、嘶啞、咳嗽等不良反應(yīng)；②可明顯縮短術(shù)后蘇醒、下床活動(dòng)、排氣、進(jìn)食的及住院的時(shí)間；③可增加老年患者手術(shù)的舒適度[6]。VATS 非氣管插管麻醉技術(shù)較好地避免了傳統(tǒng)氣管插管麻醉技術(shù)的應(yīng)用缺陷，通過區(qū)域麻醉維持患者的自主呼吸狀態(tài)，同時(shí)輔助鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物幫助胸腔鏡手術(shù)順利完成，這是一種安全性較高、不良反應(yīng)少的有效麻醉技術(shù)[7]。

綜上所述，VATS 非氣管插管麻醉技術(shù)在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用效果確切，值得應(yīng)用。