戴老板

2003年，是新中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域迄今70多年歷史上最重要的一年。

這一年最大的事情是SARS。這種讓大江南北人人自危的病毒，使政府和民眾都意識(shí)到同一個(gè)問(wèn)題：衛(wèi)生領(lǐng)域自1980到1990年代以來(lái)的長(zhǎng)期欠賬，已經(jīng)成為這個(gè)火箭般上升的經(jīng)濟(jì)體在當(dāng)時(shí)的致命缺點(diǎn)。

于是，在新一屆政府的主導(dǎo)下，醫(yī)改啟程。龐大的中央財(cái)政機(jī)器開始定向傾注資源，政府衛(wèi)生支出驟然提升。

2020年，呼吸道傳染病又一次席卷華夏大地，口罩下的中國(guó)人成為庚子年最突出的剪影。跟17年前一樣，民眾在公共事件的討論里揮灑著感動(dòng)、淚水和憤怒，但支撐這場(chǎng)抗疫的中國(guó)醫(yī)療體系早已滄海桑 田。

這場(chǎng)突如其來(lái)的疫情，也是一次對(duì)中國(guó)醫(yī)改17年的總結(jié)和復(fù)盤。

這場(chǎng)突如其來(lái)的疫情，也是一次對(duì)中國(guó)醫(yī)改17年的總結(jié)和復(fù)盤。公立醫(yī)院們?cè)诘卣稹⒀?zāi)、疫情這種重大公共事件前的“講政治”，反過(guò)來(lái)會(huì)鞏固和增強(qiáng)它們的支持力量。

2003年醫(yī)改啟動(dòng)后，中央政府對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入短時(shí)間內(nèi)急劇飆升，像開閘的水庫(kù)。針對(duì)這些資源應(yīng)該如何分配，朝堂分成了兩派：一派認(rèn)為應(yīng)該重點(diǎn)補(bǔ)貼供給端（醫(yī)院），也稱為“政府主導(dǎo)派”;一派認(rèn)為應(yīng)該直接補(bǔ)貼需求端（患者），也叫作“市場(chǎng)主導(dǎo)派”。

兩派背后都有強(qiáng)大勢(shì)力支持?！罢鲗?dǎo)派”的主力是衛(wèi)生部（后改組為國(guó)家衛(wèi)健委），力主用財(cái)政資金包攬公立醫(yī)院所有支出;“市場(chǎng)主導(dǎo)派”的主力是財(cái)政部和人社部，前者是改革的買單方，對(duì)無(wú)底洞式的投入天然保持警惕，后者掌控醫(yī)保資金，僧多肉少，也希望建立對(duì)公立醫(yī)院的議價(jià)權(quán)。

17年后我們回頭看，“政府主導(dǎo)派”和“市場(chǎng)主導(dǎo)派”都沒(méi)有形成過(guò)壓倒性優(yōu)勢(shì)。但17年的漫長(zhǎng)拉鋸戰(zhàn)中，它們?cè)诟髯缘念I(lǐng)域都取得了一系列成就。

“政府主導(dǎo)派”的主要成績(jī)，是重塑了整個(gè)中國(guó)公立醫(yī)療體系，包括市縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本都被財(cái)政“養(yǎng)”了起來(lái);“市場(chǎng)主導(dǎo)派”的成績(jī)，則是兌現(xiàn)了“全民醫(yī)?！保踞t(yī)療保險(xiǎn)總參保人數(shù)從2003年的2億增長(zhǎng)到目前的13.5億，覆蓋面高達(dá)95%—這是一項(xiàng)史無(wú)前例的政績(jī)。

兩派在廟堂上拉鋸的同時(shí)，中國(guó)的公立醫(yī)院院長(zhǎng)們也在“摸著石頭過(guò)河”—“超級(jí)醫(yī)院”開始野蠻生長(zhǎng)。其基本邏輯是：充分利用大型公立醫(yī)院的現(xiàn)金流和科研優(yōu)勢(shì)，投資升級(jí)醫(yī)療設(shè)施，吸取周邊病人，用龐大的診療量提升治療水平，獲得更多收入后再滾動(dòng)投入，最終成為龐然大物。

率先趟出這條路的，是四川大學(xué)華西醫(yī)院和它當(dāng)時(shí)的院長(zhǎng)石應(yīng)康。石應(yīng)康主導(dǎo)華西20年，把這座一度衰落的醫(yī)院推到收入全國(guó)第一、科研全國(guó)第二的位置，并吸引大批公立醫(yī)院效仿和學(xué)習(xí)，形成了醫(yī)療界著名的“華西模式”。當(dāng)年是“工業(yè)學(xué)大慶”和“農(nóng)業(yè)學(xué)大寨”，后來(lái)則是“醫(yī)院學(xué)華西”。

令人惋惜的是，在卷入西南地區(qū)的一場(chǎng)人事地震后，石應(yīng)康在2016年5月11日上午拉開了成都國(guó)嘉華庭小區(qū)20樓的窗戶，縱身躍下，當(dāng)場(chǎng)身亡。這從某個(gè)角度折射了公立“超級(jí)醫(yī)院”院長(zhǎng)的身份困境：體制既成就了他們，也把他們從單純的醫(yī)療工作者變成了政府官員。

斯人已去，“華西模式”卻在神州大地瘋狂生長(zhǎng)。在石應(yīng)康逝去4個(gè)月后，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的一個(gè)3000張床位的新院區(qū)投入使用，而這只是它的第三個(gè)院區(qū)，其總床位憑借這個(gè)新院區(qū)一舉突破了1萬(wàn)張，是華西醫(yī)院（4300張）的兩倍多，成為“超級(jí)醫(yī)院”的最新代表。

在鄭大一附院崛起的背后，也有一個(gè)類似石應(yīng)康的靈魂人物，他就是從1984年起就在這家醫(yī)院工作的闞全程。

鄭大一附院的發(fā)展史，幾乎是華西發(fā)展史的復(fù)刻，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是三點(diǎn)：一是給予醫(yī)務(wù)人員高激勵(lì);二是大手筆投資醫(yī)療設(shè)施設(shè)備;三是以充足病源驅(qū)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究。鄭大一附院借鑒“華西模式”，從一個(gè)在省內(nèi)稍遜頭籌的二流醫(yī)院，一躍成為收入過(guò)百億、床位上萬(wàn)張的“全球最大醫(yī)院”。

鄭大一附院這種“超級(jí)醫(yī)院”對(duì)周邊地區(qū)在醫(yī)療資源、患者和醫(yī)療費(fèi)用三方面都形成了強(qiáng)大的虹吸效應(yīng)，讓本來(lái)已經(jīng)很不平衡的醫(yī)療資源分布更加不均勻。2015年河南“兩會(huì)”期間，人大代表闞全程在發(fā)言時(shí)，有省領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)場(chǎng)向他喊話，“拉鄉(xiāng)鎮(zhèn)的兄弟醫(yī)院一把，讓老百姓能在家門口治大病?！?/p>

這種不平衡，成為“市場(chǎng)主導(dǎo)派”進(jìn)攻“政府主導(dǎo)派”的有力論據(jù)，在前者的大力奔走下，2019年6月12號(hào)，十部委發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見(jiàn)》，其中明確提出：各地要嚴(yán)格控制公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，為社會(huì)辦醫(yī)留足發(fā)展空間。文件一出，一石激起千層浪。

不過(guò)，本來(lái)要進(jìn)入快車道的限制“超級(jí)醫(yī)院”和發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，似乎都將終結(jié)于半年多之后這場(chǎng)新冠疫情。

在這場(chǎng)抗擊疫情的戰(zhàn)役中，大型公立三甲醫(yī)院起到了“中流砥柱”的作用。武漢36家公立三甲醫(yī)院除了少數(shù)?？漆t(yī)院外，基本都沖在了抗擊疫情的前線，民營(yíng)醫(yī)院亮相甚少。而值得注意的背景是，武漢市民營(yíng)醫(yī)院占比不低：全市有公立醫(yī)院96家，民營(yíng)醫(yī)院258家，民營(yíng)占比73%。

而在各省市支援湖北眾地級(jí)市的大調(diào)兵中，全國(guó)各地的公立“超級(jí)醫(yī)院”更是“召之即來(lái)，來(lái)之能戰(zhàn)”，響應(yīng)速度堪稱模范，甚至出現(xiàn)了“東齊魯、西華西，北協(xié)和、南湘雅”四大公立醫(yī)院會(huì)師的情景。而支援湖北的1萬(wàn)多名醫(yī)護(hù)人員（截至發(fā)稿日），幾乎全部來(lái)自軍隊(duì)醫(yī)院或公立醫(yī)院。

值得注意的是，鄭大一附院的締造者闞全程于2017年升任河南衛(wèi)計(jì)委（后重組為衛(wèi)健委）主任，而河南在此次抗疫中表現(xiàn)可圈可點(diǎn)。這無(wú)疑是對(duì)發(fā)展公立“超級(jí)醫(yī)院”的又一有力證據(jù)。

當(dāng)然，這場(chǎng)戰(zhàn)疫也暴露了醫(yī)療資源的不平衡：武漢常住人口1100萬(wàn)，擁有36家三甲醫(yī)院，其中5家躋身全國(guó)百?gòu)?qiáng)，而擁有630萬(wàn)常住人口的黃岡和擁有580萬(wàn)常住人口的孝感，三甲醫(yī)院數(shù)量都僅為2家—黃岡和孝感，在此次疫情中是僅次于武漢的重災(zāi)區(qū)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源緊張程度可以想象。

只是，醫(yī)療資源不平衡并不能靠打壓“超級(jí)醫(yī)院”來(lái)解決。醫(yī)療資源的聚集具備馬太效應(yīng)，醫(yī)療實(shí)力是一個(gè)長(zhǎng)期積累的過(guò)程，交通發(fā)展又縮短了遠(yuǎn)距離求醫(yī)的時(shí)間，深圳、青島、大連、廈門、蘇州這些經(jīng)濟(jì)強(qiáng)市在經(jīng)過(guò)多年努力后醫(yī)療資源仍遠(yuǎn)落后于同省的省會(huì)老大哥，就是這種馬太效應(yīng)的結(jié)果。

因此毫無(wú)疑問(wèn)，在SARS過(guò)去17年后的這場(chǎng)“醫(yī)療閱兵”中，“超級(jí)醫(yī)院”們是最耀眼的方陣。

關(guān)于醫(yī)改這種宏觀大命題，1990年代那種由朱镕基一人拍板的局面已經(jīng)很少見(jiàn)了，兩派拉鋸各自找論據(jù)說(shuō)服決策層是常態(tài)。而公立醫(yī)院在地震、雪災(zāi)、疫情這種重大公共事件前的“講政治”，反過(guò)來(lái)會(huì)鞏固和增強(qiáng)它們的支持力量。不難判斷，這次疫情過(guò)后，擺在公立“超級(jí)醫(yī)院”面前的仍然是一條黃金大 道。

重大公共事件一方面是幾代人的國(guó)民記憶，一方面也是影響制度改革的重要素材。所謂的“中國(guó)模式”，其實(shí)就是在一場(chǎng)場(chǎng)壓力測(cè)試中，一點(diǎn)一點(diǎn)地這樣塑造出來(lái)的。