劉晶晶 周秀芬

(聊城市人民醫(yī)院感染科，聊城 252000)

手足口病自2008年在我國各地爆發(fā)至今已近10年的時間，是近幾年來嚴(yán)重危害我國兒童健康的傳染病之一。引起手足口病的病原主要是小核糖核酸病毒科腸道病毒屬的多種腸道病毒，包括柯薩奇病毒(Coxsackievirus，CV)A 組、B 組的部分型別，如柯薩奇病毒A組16型(coxsackievirus A16,CA16)以及埃可病毒和其他新型腸道病毒，如腸道病毒A71型(enterovirus A71,EV71)等[1]。既往引起手足口病的病原體主要EV71和 CA16，隨著針對EV71疫苗的研制、接種，近幾年來EV71型手足口病的感染率有所下降，柯薩奇病毒A組6型(Coxsackievirus A6,CA6)感染率呈現(xiàn)上升趨勢，且重癥病例頻發(fā)。CA6已快速上升為手足口病的主要致病原，該病毒導(dǎo)致的手足口病在歐洲、北美和亞洲多個國家暴發(fā)流行[1]。有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，在我國多個地區(qū)，CA6型所致手足口病的流行率越來越高[2-5]。2018年最新頒布的手足口病診療指南中也提及病原學(xué)的變化[6]。既往針對EV71型手足口病的免疫學(xué)方面研究已有相關(guān)的報道，然而針對CA6感染導(dǎo)致手足口病的細(xì)胞免疫功能、細(xì)胞因子等方面的研究尚未見相關(guān)報道。因此本研究以CA6型手足口病腦炎患兒為研究對象，觀察腦炎期血清L-6及HLA-DR mRNA的水平，分析其在CA6型手足口病腦炎中的作用。

1 對象與方法

1.1研究對象與分組 采用隨機(jī)抽樣的方法選取2018年4月至2018年8月在山東省聊城市人民醫(yī)院感染科住院治療的CA6型手足口病腦炎患兒30例，為手足口病腦炎組，男性16例，女性14例，平均年齡(18.853±5.700)月。納入同期門診的CA6型無并發(fā)癥的手足口病患兒30例，為手足口病組，男性17例，女性13例，平均年齡(19.167±5.391)月。所有患兒的診斷均符合2010年版《手足口病診療指南》[7]。入院后均采集肛拭子提取總核酸，采用反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測證實(shí)為CA6核酸陽性。手足口病腦炎組研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒有不同程度的惡心嘔吐、有嗜睡、昏睡、昏迷等意識狀態(tài)的改變；②腦膜刺激征陽性；③腦脊液細(xì)胞計數(shù)>8×106L-1；④腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。以上所有患兒均無先天性疾病、重要臟器慢性疾病病史?；純杭覍倬炇鹧荡┐讨橥鈺揖鶡o腰椎穿刺禁忌癥。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。以上各組在性別和年齡構(gòu)成上無顯著性差異(χ2=0.067和0.034，P均>0.05)。

1.2研究方法 兩組入組患兒于入院當(dāng)天或就診當(dāng)天抽取靜脈血5 ml,手足口病腦炎組入組患兒入院后1或2 d行腰椎穿刺術(shù)，收集腦脊液2 ml，分裝至離心管中，送我院中心實(shí)驗(yàn)室檢測。應(yīng)用ELISA法檢測IL-6在各組血清及手足口病腦炎組腦脊液中的水平，試劑盒購自美國RB公司，檢測儀器為日本伯樂680型酶標(biāo)儀。應(yīng)用RT-PCR檢測各組血清HLA-DR mRNA的水平，RT-PCR試劑盒購自大連TaKaRa公司，檢測儀器為美國PE-9600 PCR儀。

2 結(jié)果

2.1血清IL-6及HLA-DR mRNA結(jié)果分析 如表1所示：手足口病腦炎組與手足口病組患兒血清IL-6、HLA-DR mRNA比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 手足口病腦炎組與手足口病組血清IL-6、HLA-DR mRNA水平的比較Tab.1 Comparison of serum IL-6 and HLA-DR levels between HFMD encephalitis group and HFMD group

2.2手足口病腦炎組血清IL-6分別與腦脊液IL-6、腦脊液白細(xì)胞計數(shù)的相關(guān)性分析及手足口病腦炎組血清HLA-DR mRNA與腦脊液白細(xì)胞計數(shù)的相關(guān)性分析 見圖1。手足口病腦炎組血清IL-6與腦脊液IL-6、白細(xì)胞計數(shù)均呈正相關(guān)(r分別為0.867、0.770，均P<0.05)，分別如圖1A、B所示。手足口病腦炎組血清HLA-DR mRNA與腦脊液白細(xì)胞計數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r為-0.700，P<0.05)，如圖1C所示。

圖1 相關(guān)性分析Fig.1 Correlation analysisNote:A.The correlation analysis between serum IL-6 and cerebrospinal fluid IL-6；B.Serum IL-6 and cerebrospinal fluid leukocyte count in HFMD encephalitis group；C.The correlation analysis between HLA-DR gene and cerebrospinal fluid leukocyte count in HFMD encephalitis group.

2.3血清IL-6、HLA-DR mRNA在手足口病腦炎診斷中的價值 如圖2所示：利用血清IL-6、血清HLA-DR mRNA診斷CA6手足口病腦炎時ROC曲線下面積(AUC)分別為0.896(95%可信區(qū)間為0.794～0.999)、0.980(95%可信區(qū)間為0.954～1.006)。

圖2 血清IL-6與HLA-DR mRNA診斷CA6手足口病腦炎的ROC曲線圖Fig.2 ROC curve of serum IL-6 and HLA-DR in diagnosis of CA6 hand-foot-mouth disease encephalitis

3 討論

手足口病易并發(fā)腦炎，危重者可并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫甚至死亡等嚴(yán)重的后果。隨著近幾年引起手足口病病原學(xué)的變化，CA6型手足口病臨床越來越多見，且易并發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。因此如能早期診斷、及時治療，非常重要。手足口病腦炎的診斷目前根據(jù)臨床癥狀及體征，主要靠腦脊液的檢測，然而對于腰椎穿刺該有創(chuàng)操作，臨床工作中很多患兒家屬不接受，且年齡較小患兒均不配合，對患兒造成的恐懼心理很大，有個別患兒存在腰椎穿刺的禁忌癥，因此找尋血清檢測指標(biāo)用于協(xié)助臨床診斷尤為重要。本研究對手足口病腦炎實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，CA6型手足口病腦炎組血清IL-6顯著高于手足口病組，HLA-DR mRNA顯著低于手足口病組，血清IL-6、HLA-DR mRNA對手足口病腦炎的診斷具有重要意義。

IL-6具有多種生物學(xué)功能，能夠調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞增殖分化、造血干細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞的分化，同時具有調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)防御機(jī)制的功能[8]。本研究中CA6所致手足口病腦炎患兒腦炎期血清IL-6明顯高于手足口病組，且與腦脊液IL-6、白細(xì)胞計數(shù)成正相關(guān)，說明CA6病毒突破患兒黏膜屏障后，通過病原體相關(guān)分子模式(pathogen associated molecular pattern,PAMPs)與巨噬細(xì)胞膜上的Toll樣受體(Toll-like receptor,TLR)結(jié)合，從而大量分泌IL-6，廣泛參與了炎癥反應(yīng)的過程，引起級聯(lián)放大效應(yīng)引起多臟器功能障礙[9]。IL-6水平的異常高表達(dá)，預(yù)示著疾病由輕到重的發(fā)展趨勢。

本研究中發(fā)現(xiàn)CA6型手足口病腦炎患兒血清HLA-DR mRNA明顯低于手足口病組，且與腦脊液白細(xì)胞計數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)。單核細(xì)胞是人體重要的免疫細(xì)胞，HLA-DR mRNA抗原分子是其中關(guān)鍵的效應(yīng)分子，是其重要的活化標(biāo)志，與單核細(xì)胞呈遞抗原的能力直接相關(guān)。既往已有一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，單核細(xì)胞HLA-DR mRNA的表達(dá)水平測定，能定量診斷免疫抑制的檢查。既往有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在某些疾病中，HLA-DR mRNA的水平是判斷疾病是否合并免疫抑制的重要指標(biāo)，且與預(yù)后密切相關(guān)[10-12]。然而，國內(nèi)外關(guān)于單核細(xì)胞HLA-DR mRNA在手足口病表達(dá)水平的報道很少。付丹等[13]學(xué)者對EV-71感染重癥手足口病患兒的研究中發(fā)現(xiàn)，HLA-DR mRNA隨病情的加重呈現(xiàn)逐步下降趨勢。在本研究中也證實(shí)CA6型手足口病腦炎患兒血清HLA-DR的水平明顯低于手足口病組。本研究中，CA6型腦炎患兒血清、腦脊液IL-6水平均明顯升高，血清HLA-DR mRNA表達(dá)水平降低，說明在CA6型手足口病腦炎患兒體內(nèi)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和免疫功能的抑制。

本研究對入院的CA6型手足口病腦炎組患兒腦脊液IL-6、血清IL-6、HLA-DR mRNA及手足口病組患兒血清IL-6、HLA-DR mRNA進(jìn)行檢測分析，結(jié)果顯示，手足口病腦炎組血清IL-6明顯高于手足口病組，HLA-DR mRNA明顯低于手足口病組。CA6型手足口病腦炎患兒血清IL-6與腦脊液 IL-6、白細(xì)胞均呈正相關(guān)，血清HLA-DR mRNA與腦脊液白細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)。此外，手足口病腦炎組血清IL-6、HLA-DR mRNA，兩者的AUC均>0.5，說明用于篩查CA6型手足口病腦炎診斷準(zhǔn)確性較高，從繪制出的ROC曲線可以看出，IL-6、HLA-DR mRNA的兩條曲線均位于對角線的上方，說明兩個指標(biāo)對CA6型手足口病腦炎具有診斷價值。故血清IL-6及HLA-DR mRNA對CA6型手足口病腦炎的早期診斷具有重要作用，便于臨床早診斷、早治療以減少不良后果的發(fā)生。