侯娟娟 劉 娟 賈小妮 范穎芳 鄭紅軍 趙海燕 劉 霞 姚志瑞 陳培松

(慶陽市人民醫(yī)院檢驗科，慶陽 745000)

新生兒黃疸(neonatal jaundice)是新生兒早期常見癥狀，如果黃疸嚴重，未結(jié)合膽紅素升高會導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，引起核黃疸，重者可危及患兒生命[1]。引起新生兒黃疸的原因很多，病毒感染是導(dǎo)致病理性黃疸的主要原因，特別是人巨細胞病毒(HCMV)感染[2]，如能及時明確病因，早期干預(yù)，對新生兒黃疸的治療有積極作用。HCMV 感染的實驗室診斷方法有多種，包括PCR方法檢測病毒DNA、血清抗體檢測、病毒分離培養(yǎng)、病毒抗原檢測、細胞學(xué)檢查等[3]。本文通過檢測我院300例新生兒黃疸患兒不同類型標(biāo)本HCMV DNA、血清HCMV-IgM和IgG，對新生兒黃疸中HCMV的感染情況及臨床特征進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年2月至2019年2月在慶陽市人民醫(yī)院新生兒科以“全身皮膚黏膜黃染”為主訴入院的患兒400例，均符合新生兒病理性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，入院當(dāng)日經(jīng)皮測得膽紅素值高于同胎齡同日齡膽紅素值則診斷明確(足月兒24 h內(nèi)<6 mg/dl，48 h 內(nèi)<9 mg/dl，72 h內(nèi)<12.9 mg/dl；早產(chǎn)兒24 h 內(nèi)<8 mg/dl，48 h 內(nèi)<12 mg/dl，72 h 內(nèi)<15 mg/dl)。排除病理分娩、宮內(nèi)窘迫、窒息、頭顱血腫、紅細胞增多癥、靜點催產(chǎn)素史、母嬰ABO血型不合溶血癥、G6PD 缺陷及紅細胞增多癥等。最終入選300例，其中男178例，女122例，男、女比例1.46∶1；日齡3～21 d，平均(15.00±8.00)d。

選取同期在我院出生的正常新生兒150例作為正常對照組，其中男81例，女69例，男、女比例1.17∶1；日齡3～6 d，平均(4.50±1.00)d。本研究征得患兒家長知情同意，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1HCMV感染的診斷 病理性黃疸新生兒的血漿、PBMC、尿液HCMV-DNA及血清HCMV-IgM，任一項陽性則判定為HCMV感染(單獨乳汁HCMV-DNA陽性的未列入)，符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會感染學(xué)組制定的《兒童巨細胞病毒性疾病診斷和防治的建議》[4]。

1.2.2治療與分組 動態(tài)監(jiān)測膽紅素水平，并常規(guī)予以間歇性藍光照射，同時HCMV陽性的黃疸患兒作為治療組給予熊去氧膽酸片[武漢浦原藥業(yè)有限公司，10 mg/(kg·d)]，相同例數(shù)的HCMV陰性的黃疸患兒作為對照組。

1.2.3實驗室檢測

1.2.3.1血液學(xué)指標(biāo)的采集與檢測 抽取靜脈血，用日本AU2700全自動生化分析儀測定總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶(γ-GGT)、腺苷脫氨酶(ADA)、總膽汁酸(TBA)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBD)。

1.2.3.2HCMV-IgM、IgG抗體檢測 試劑為英諾特(唐山)生物技術(shù)有限公司提供，ELISA方法，儀器為安圖 PHOMO酶標(biāo)儀。

1.2.3.3HCMV-DNA檢測 試劑為湖南圣湘生物科技有限公司提供，實時熒光定量PCR方法，儀器為美國 ABI 7500熒光PCR擴增儀。

1.2.3.4結(jié)果判斷 HCMV-DNA以增長曲線呈典型的S曲線且實驗定量結(jié)果>500 copies/ml為陽性，否則為陰性。HCMV-IgM≥18 U/ml為陽性，<18 U/ml 為陰性。

血液學(xué)指標(biāo)的參考值：TBil 0～27 μmol/L，DBil 0～8.55 μmol/L，ADA 4～24 U/L，TBA 0.5～10 μmol/L，ALP 45～125 U/L，ALT 9～50 U/L，AST 15～40 U/L，γ-GGT 10～60 U/L，LDH 120～250 U/L，CK 50～310 U/L，CK-MB 0～24 U/L，α-HBD 72～182 U/L。

2 結(jié)果

2.1黃疸患兒的肝功能和心肌酶譜異常特征 300例病理性黃疸患兒中，ALT 5.00～209.36 U/L，其中4例>2×正常值上限(ULN)；ALP 73.81～657.25 U/L，其中10例>3×ULN；γ-GGT 23.84～417.61 U/L，其中210例>2×ULN；TBA 1.74～116.70 μmol/L，其中95例>2×ULN，68例>4×ULN；ADA僅2例>3×ULN。

LDH 287.00～3 772.34 U/L，均>ULN；CK超出>2×ULN有68例；CK-MB >2×ULN有188例；AST >3×ULN有77例；α-HBD 195.34～2 152.17 U/L，均>ULN。

每個患兒的TBil和DBil都升高明顯，分別為86.79～575.24 μmol/L和7.88～115.47 μmol/L。每日藍光照射，經(jīng)皮測膽紅素變化(圖1)。

圖1 第1～7天上午和下午新生兒經(jīng)皮膽紅素值變化趨勢圖Fig.1 Change trend of neonatal transcutaneous bilirubin in AM and PM from day 1 to day 7

2.2黃疸患兒HCMV感染的陽性率 300例病理性黃疸患兒中，HCMV感染的總陽性率為13.33%(40例)，其中血漿HCMV-DNA陽性為12例(4.00%)，PBMC HCMV-DNA陽性20例(6.67%)，血漿HCMV-DNA陽性的PBMC均為陽性；尿液HCMV-DNA陽性為30例(10.00%)，乳汁HCMV-DNA陽性為138例(46.00%)。血清HCMV-IgM陽性13例中(4.33%)，其乳汁HCMV-DNA全部陽性，8例為尿液HCMV-DNA和PBMC同時陽性，4例為尿液HCMV-DNA陽性。HCMV-IgG陽性率為228例(80.85%)，HCMV-IgM、IgG均陽性為9例(3%，表1)。

表1 血漿、PBMC、尿液、乳汁HCMV-DNA及血清HCMV-IgM的陽性率[n(%)]Tab.1 Positive rate of plasma,PBMC,urine,breast milk HCMV-DNA and serum HCMV-IgM[n(%)]

2.3不同類型標(biāo)本中HCMV-DNA陽性率的比較 新生兒黃疸組血漿、PBMC、尿液、乳汁HCMV-DNA及血清HCMV-IgM的陽性率顯著高于正常對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。300例病理性黃疸患兒中，母乳HCMV-DNA的陽性率最高(46.00%)，顯著高于尿液(10.00%)、PBMC(6.67%)、血漿(4.00%)，也顯著高于血清HCMV-IgM的陽性率(4.33%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；尿液HCMV-DNA的陽性率明顯高于血漿HCMV-DNA和血清HCMV-IgM的陽性率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；尿液HCMV-DNA的陽性率高于PBMC，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而PBMC、血漿HCMV-DNA和血清HCMV-IgM的陽性率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.4治療組和對照組患兒治療前后各項生化指標(biāo)比較 治療組和對照組患兒，兩組治療前TBil、DBil、TBA、γ-GGT、AST、CK、CK-MB比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后各項指標(biāo)均有不同程度的降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 治療組和對照組患兒治療前后各項生化指標(biāo)比較Tab.2 Compare biochemical indicators before and after treatment in therapeutic group and control

3 討論

新生兒病理性黃疸最常見的病因是HCMV感染，此病毒在母體中感染普遍，可以通過血液、胎盤、產(chǎn)道感染、乳汁、密切接觸等方式感染胎兒及新生兒[5,6]。目前已發(fā)現(xiàn)HCMV感染與新生兒膽汁淤積有關(guān)，成為嬰兒肝炎綜合征的重要病原體[7]。本研究中新生兒黃疸患兒入院生化指標(biāo)中肝功能損害多見，其中TBil、DBil、γ-GGT、TBA等常用來反映肝臟對內(nèi)源性物質(zhì)代謝功能的指標(biāo)升高明顯；心肌損傷表現(xiàn)在心肌酶升高方面，并與黃疸的程度有關(guān)，與國內(nèi)報道相符[8-10]。300例病理性黃疸患兒中，HCMV感染的總陽性率為13.33%，說明HCMV在新生兒黃疸的病因中占據(jù)很大部分，同時也提醒臨床應(yīng)注意對黃疸的新生兒常規(guī)檢查HCMV。張效本等[11]研究指出嬰兒血液、尿液及其母乳聯(lián)合檢測可能對嬰兒相關(guān)疾病溯源和HCMV感染起到互補診斷，具有重要的臨床意義。本研究對患兒血漿、PBMC、尿液HCMV-DNA，血清HCMV-IgM、IgG抗體，及其母親母乳HCMV-DNA進行了比較，母乳HCMV-DNA陽性率最高，其次為尿液，提示對于尿液或血液陰性，臨床又疑似患兒為HCMV感染，檢測母乳HCMV-DNA很有價值，即使對HCMV感染的診斷不能提供直接證據(jù)，也對感染相關(guān)疾病后的溯源和臨床治療具有指導(dǎo)作用。同時，由于新生兒采血不方便，并會對嬰兒帶來較大痛苦，而新生兒的尿液及對應(yīng)母乳標(biāo)本則相對容易采集，所以對病理性黃疸新生兒HCMV感染的初步篩查，可以先檢測新生兒尿液及對應(yīng)母乳的HCMV-DNA。此外，由于HCMV間歇性排毒性質(zhì)，使得不排毒狀態(tài)時檢測的標(biāo)本會出現(xiàn)不符合臨床診斷的情況，因此需多次連續(xù)檢測HCMV-DNA，以提高陽性率[12]。

新生兒黃疸患兒黃疸恢復(fù)期的平均時間為治療后2～3 d，考慮到更昔洛韋等抗病毒藥物可發(fā)生粒細胞減少癥、貧血、血小板減少癥等[13]，本文中患兒未給予抗病毒藥物治療，常規(guī)予以間歇性藍光照射。熊去氧膽酸片主要成分為熊去氧膽酸，口服使用后在肝臟與甘氨酸或?；撬嵫杆俳Y(jié)合，從膽汁排入小腸，參加肝循環(huán)，從多個方面保護肝臟細胞，降低膽紅素水平[14,15]，是目前臨床上應(yīng)用較廣泛的藥物。本研究用熊去氧膽酸片聯(lián)合藍光照射，治療HCMV感染的黃疸患兒，與單用藍光照射相比，療效顯著，患兒各項生化指標(biāo)尤其膽紅素明顯降低，可在一定程度上彌補光療治療的不足[16]。

由于本研究納入樣本數(shù)量較少，在時間選擇上比較短，并且入選的患兒均來自本地常住人口，系經(jīng)濟和衛(wèi)生條件相對落后的地區(qū)，這些均有可能對研究結(jié)果造成一定的影響。在接下來的研究中，我們會進一步對病理性黃疸患兒合并HCMV感染的實驗室診斷、病毒檢測頻率、喂養(yǎng)方式選擇、抗病毒治療的時機及方案選擇等進行大樣本的分析研究。