張子斌

（四川省巴中市恩陽區(qū)第一人民院，四川 巴中 636064）

近年來農(nóng)村的老年患者最多，他（她）們常以軀體某部位的疼痛為主要癥狀就診，以疼痛就診的大多數(shù)又屬于中醫(yī)的“痹癥”范疇，由于經(jīng)濟(jì)原因，患者大多數(shù)未經(jīng)過系統(tǒng)的輔助檢查，極少數(shù)患者通過上級(jí)醫(yī)院診斷為：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)退行性病變、痛風(fēng)等病。但也是因?yàn)槲麽t(yī)治療療效不佳，或出現(xiàn)不能耐受的副作用，而求于中醫(yī)治療。現(xiàn)就多年來在臨床工作中治療痹癥的點(diǎn)滴心得，簡(jiǎn)單總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病因病機(jī)

邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)民，由于經(jīng)濟(jì)落后，不注重養(yǎng)生。為了生存，他們要頂風(fēng)冒雨勞作在田間地頭。一年四季生活在風(fēng)、寒、濕、熱之中。本就是年邁體弱，又加之勞累過度，耗傷正氣，機(jī)體防御能力低下，這樣邪氣趁虛而入，侵襲肢體經(jīng)絡(luò)，引起氣血不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯而至關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)疼痛。

1.2 明確診斷

x光檢查、血常規(guī)、“抗0”、尿酸測(cè)定，對(duì)骨質(zhì)疾病、風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)的診斷有重要意義，B超也有利于幫助對(duì)有些疾病的鑒別診斷。如2013年一女性患者，頑固性左肩部疼痛，久治無效，超聲波提示冠心病等。輔助檢查有利于幫助我們明確診斷，防范風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)在臨床治療中選擇最佳的方案。臨床診斷還要注重望診，凡患者所述疼痛部位要認(rèn)真觀看，用手細(xì)心觸摸，又特別是腰背部疼痛更應(yīng)認(rèn)真診查，從皮膚的色澤、溫度的感覺，有無包塊、壓痛等，可為準(zhǔn)確辯證提供重要依據(jù)，防止誤診[1]。特別是年老體弱、消瘦、行動(dòng)不便、軟弱無力的患者，很容易忽視疼痛而誤診。

1.3 認(rèn)真辯證

辯證準(zhǔn)確是治療痹癥取得較好療效的重要一環(huán)，它關(guān)系到選方用藥。通過患者的主述，通過我們的望診、切診、特別要分清的首先是寒熱，其次是虛實(shí)以及病邪的偏盛，一般來說，通過對(duì)患者有無紅腫熱痛及喜惡寒熱可分清寒熱痹癥的不同，但臨床患者能主動(dòng)提供真實(shí)的畏寒或畏熱的患者不多，這就需要我們醫(yī)生根據(jù)體質(zhì)、脈象綜合分析，還有陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)等不同。在農(nóng)村大多數(shù)老年患者均有病程較長，逐漸加重的共性且體質(zhì)多虛。亦有發(fā)病急痛甚劇者，也是因?yàn)椴【檬е危∏榧又囟?。偶有明顯“痛風(fēng)結(jié)節(jié)”痛劇者，看似多為實(shí)癥，痰淤互結(jié)，細(xì)細(xì)分析，也常伴有肝腎虧虛，氣血虧虛的原因。在辯證中還應(yīng)注意病邪的偏重，一般情況下，風(fēng)甚者多有游走不定的特點(diǎn)，這種患者病程一般較短病情較輕。 疼痛甚劇者寒邪為甚，但在臨床中不能用疼痛甚、就寒甚，就有多用熱藥的思路。

1.4 選方用藥

中藥治療痹癥有較好的療效（除熱痹或“抗0”增高者外）輔以外治法療效更為確切。

方藥

針對(duì)風(fēng)、寒、濕、熱之邪，乘正氣不足，侵淫軀體導(dǎo)至氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯所至的病機(jī)，治則以驅(qū)邪為主，輔以扶正。臨床上根據(jù)病邪的偏盛及不同部位的疼痛選方用藥。病久不愈，特別是伴有肝腎虧虛者，腰部以下的疼痛者均可選用獨(dú)活寄生湯加減；腰椎骨質(zhì)增生，骨質(zhì)退行性病變及脊柱炎等選用獨(dú)活寄生湯加減治療效果較好，對(duì)于老年人骨質(zhì)增生的頑固性的腰腿疼痛可選六君丸，調(diào)元腎氣丸加減。在臨床中腎陰虛者較多見，還可以在此方上加二至丸，柑杞、山茱萸、何首鳥、桑椹子、補(bǔ)骨脂、兔絲等；女性患者重用二至丸劑量，男性患者重用山茱萸、補(bǔ)骨脂、桑椹子的劑量。腎陽虛的老年患者需加鹿茸、蓯蓉、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽。陰虛者并不乏見，需加青蒿、鱉甲、地骨皮等。游走性疼痛風(fēng)甚患者，加防風(fēng)湯加減；肢體沉重濕重患者加薏苡仁湯加減；痛甚者加用烏頭湯；疼痛有痛風(fēng)結(jié)節(jié)者重用化痰通絡(luò)，活血化瘀之藥，病程長者要注重補(bǔ)益肝腎、脾胃。

2 使用方藥治療痹癥的幾點(diǎn)心得

（1）中西醫(yī)結(jié)合治療效果較好，特別是熱痹或“抗0”偏高最好選用中西結(jié)合治療，不單獨(dú)使用中藥。（2）痹癥疼痛明顯方藥中常用烏頭之類的藥療效確切，但量不宜過大使用時(shí)間不宜過長。且癥狀緩解后應(yīng)停藥，要嚴(yán)格炮制方法，并叮囑患者牢記醫(yī)囑。要根據(jù)患者的體質(zhì)確定劑量，般常用5～9 g即可。（3）老年久病患者要注意扶正、健脾、補(bǔ)益肝腎等，特別是氣虛患者，可加重黃芪劑量可至50 g。（4）對(duì)痛風(fēng)有結(jié)節(jié)者，可在方中加山慈菇20 g；據(jù)報(bào)道山慈菇內(nèi)含有秋水仙堿，但用量不宜過大，時(shí)間不宜過長，因近幾年我在臨床中發(fā)現(xiàn)山慈菇用量過大，時(shí)間過長腸胃道反應(yīng)明顯，表現(xiàn)為惡心、腹瀉。（5）2008年在成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)習(xí)時(shí)，中醫(yī)研究院教授張毅給了一方，系雞鳴散、二妙散加減而來，這個(gè)方在臨床中重用靈仙、澤瀉治療痛風(fēng)，雖不能立即緩解疼痛，但遠(yuǎn)期效果較好。（6）對(duì)于常規(guī)治療療效不佳特別是有骨質(zhì)增生者的可使用蟲類，如全蟲、蜈蚣、白花蛇、山甲等。可收到好的效果，但不主張?jiān)缙谑褂谩?/p>

3 結(jié) 論

三年多來，棄杖散應(yīng)用于臨床外治痹癥還有幾點(diǎn)補(bǔ)充，（1）根據(jù)疼痛的部位不同加上引經(jīng)藥療效更佳，引經(jīng)藥選用方法與湯劑相同。（2）疼痛甚者可重用川烏、草鳥，外用劑量可用50～60 g。（3）可加食鹽0.5公斤與藥混合炒熱加入袋內(nèi)再熱敷患處，對(duì)緩解疼痛最為顯著。（4）可以將棄杖散制成藥酒洗疼痛部位，但必須嚴(yán)格叮囑患者不許口服[2]。

痹癥疼痛緩解后要堅(jiān)持繼續(xù)治療，酌減驅(qū)邪藥，重用扶正藥。注意調(diào)養(yǎng)，避風(fēng)、寒、濕、熱之邪再犯，復(fù)遭邪氣侵淫者，常常有加重病情和導(dǎo)致復(fù)發(fā)的可能。