孫 燕，夏祝葉

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

1 CRBSI的定義及常見臨床表現(xiàn)

靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染[2]是指留置于血管內(nèi)的導(dǎo)管經(jīng)半定量法，在瓊脂培養(yǎng)基上生長菌落數(shù)大于15個(gè)，它包函了導(dǎo)管相關(guān)性局部感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。發(fā)生CRBSI的患者常出現(xiàn)呼吸急促、畏寒、高熱、寒戰(zhàn)等膿毒癥表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)感染性休克，累及心血管、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。

2 導(dǎo)致CRBSI的病原菌

在臨床上引起CRBSI的病原菌最常見的病原菌是革蘭染色陽性球菌。引起感染的病原菌革蘭陽性球菌占41.24%、革蘭陰性桿菌占35.28%[3]，但是新近有文獻(xiàn)報(bào)道腸球菌、肺炎克雷伯菌等由于廣譜抗生素的使用而在細(xì)菌譜里的比例不斷增高, 此外由于真菌引起的CRBSI也日益增多，在有的文獻(xiàn)報(bào)告的CRBSI高達(dá)7.66%%[4]。

3 影響CRBSI的危險(xiǎn)因素

3.1 使用導(dǎo)管的種類

中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的CRBSI占到靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的90%，其中有無隧道、深靜脈導(dǎo)管腔數(shù)量和穿刺植入導(dǎo)管部位是兩個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。導(dǎo)管材料的特性是另外一個(gè)影響CRBSI發(fā)生的重要因素，研究發(fā)現(xiàn)多聚四氟乙烯導(dǎo)管以及覆蓋四環(huán)素和利福平的硅膠導(dǎo)管可以減少CRBSI發(fā)生幾率[5]。

3.2 進(jìn)行導(dǎo)管安置的技術(shù)與部位

研究[6]揭示醫(yī)師進(jìn)行和導(dǎo)管安置的技術(shù)是CRBSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，熟練程度直接影響感染發(fā)生的幾率。臨床上常規(guī)選取頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈這3種置管途徑。臨床回顧性研究顯示，鎖骨下靜脈放置導(dǎo)管的感染發(fā)生率和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較股靜脈或頸內(nèi)靜脈路徑放置的導(dǎo)管感染的發(fā)生率明顯低[7]。選取頸靜脈作為置管部位時(shí)，由于頸靜脈區(qū)域靠近發(fā)際，穿刺部位暴露，可能較易被危重病人嘔吐出的胃內(nèi)容物、口鼻腔分泌出的液體等污染；而選取股靜脈區(qū)域時(shí)，該區(qū)域臨近會(huì)陰部污染的幾率更大，鎖骨下區(qū)域相對于其他二個(gè)區(qū)域而言，皮脂分泌較低、皮膚褶皺較少，發(fā)生污染幾率較低，而且容易做好安全固定和及時(shí)換敷料。

3.3 導(dǎo)管留置的時(shí)間

臨床研究發(fā)現(xiàn)[8]，導(dǎo)管放置的時(shí)間越長，CRBSI發(fā)生率也隨之增加，研究結(jié)果證實(shí)了導(dǎo)管相關(guān)性感染與留置時(shí)間的長短呈正相關(guān)。由于放置管道的時(shí)間越長，通過導(dǎo)管輸注的營養(yǎng)、血液制品后，細(xì)菌在其中繁殖的幾率大大增加，所以這就要求我們在平時(shí)的工作中，要有無菌觀念，注意無菌技術(shù)的操作。

3.4 導(dǎo)管部位的敷料

穿刺部位的滲出可以增加細(xì)菌感染幾率。研究[9]發(fā)現(xiàn)在置管部位使用了透明敷料比綿質(zhì)敷料更易增加CRBSI的發(fā)生。一項(xiàng)meta分析[10]提示如果深靜脈置管術(shù)后1-2天進(jìn)行換藥，可以減少CRBSI發(fā)生。

3.5 其他

其他的相關(guān)因素可以影響CRBSI的發(fā)生。接受治療患者的年齡、性別上的差異、是否存在心血管、糖尿病等基礎(chǔ)疾病、自身免疫功能、營養(yǎng)不良也是 CRBSI的易感因素，除此之外，長期經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行腸外營養(yǎng)、治療過程中的污染和局部皮膚消毒藥液的使用等也是重要原因[11]。

4 CRBSI的預(yù)防與護(hù)理

4.1 導(dǎo)管及穿刺部位的選擇

選擇發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)度低的導(dǎo)管非常重要，硅膠類導(dǎo)管光滑，抵擋各種病原菌的黏附能力強(qiáng)，組織相容性好，對血管的刺激性小，不容易形成血栓。由于導(dǎo)管穿刺的部位容易損傷和使用頻率的增加，多腔導(dǎo)管比單腔導(dǎo)管更容易發(fā)生感染，周翠云等[12]提出，對于中心靜脈導(dǎo)管，多一個(gè)管腔即可增加感染的機(jī)會(huì)。此外，目前醫(yī)院臨床最常用的有抗感染導(dǎo)管和非抗感染導(dǎo)管兩類。由于置管位置的選擇與CRBSI的發(fā)生密切相關(guān)，如果條件允許，最好選擇鎖骨下深靜脈置管和頸內(nèi)深靜脈置管。

4.2 穿刺部位皮膚的護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)檢查穿刺部位周圍的皮膚情況，觀察局部皮膚有無硬結(jié)、紅腫、滲出等，徐靜[13]指出，對局部皮膚的早期觀察和護(hù)理干預(yù)可明顯減少感染的發(fā)生。對于留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，應(yīng)每日定時(shí)記錄其體溫變化，對于不明原因的發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)查看穿刺部位皮膚情況，懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)應(yīng)予以拔出導(dǎo)管，并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和血培養(yǎng)檢查。穿刺部位皮膚應(yīng)每日嚴(yán)格消毒，目前臨床多選用75%酒精或2%氯已定（洗必泰），消毒范圍應(yīng)大于敷料。

4.3 減少導(dǎo)管接頭的暴露

導(dǎo)管接頭頻繁使用或直接暴露于空氣中，以及監(jiān)測中心靜脈壓時(shí)測壓管開放時(shí)間過長均可增加CRBSI的發(fā)生，對于密閉式的輸液應(yīng)盡量減少取下中心靜脈導(dǎo)管及輸液管連接處接頭，以減少病源微生物的感染。對于輸注血制品、人血白蛋白、高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液等液體后應(yīng)用生理鹽水沖管，防止細(xì)菌在導(dǎo)管接頭處殘余液體內(nèi)寄生[14]。

4.4 縮短導(dǎo)管留置的時(shí)間

研究[15]發(fā)現(xiàn)，置管超過30天感染率為30%，30天內(nèi)感染率僅為5.7%。由于導(dǎo)管留置的時(shí)間延長可增加CRBSI的發(fā)生，故對于臨床不需要的導(dǎo)管應(yīng)盡早拔出，中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間超過3周其感染的風(fēng)險(xiǎn)將增加，而對于留置2周以內(nèi)的導(dǎo)管是相對安全的，總之，一旦確定臨床已不需要中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)馬上拔出導(dǎo)管。

4.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)

臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平及操作的熟練程度直接影響到置管后CRBSI的發(fā)生率。美國疾病預(yù)防控制中心指出[16]，對于預(yù)防CRBSI時(shí)，所有醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)接受正規(guī)培訓(xùn)和考核。嚴(yán)格的無菌操作措施、由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作、置管后由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理導(dǎo)管，可明顯降低CRBSI的發(fā)生。

4.7 建立持續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)

設(shè)立院感監(jiān)控員，制訂中心靜脈導(dǎo)管每日的統(tǒng)計(jì)表格及動(dòng)態(tài)的護(hù)理記錄單、建立CRBSI病例專項(xiàng)調(diào)查表，每月持續(xù)監(jiān)測導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率，并及時(shí)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析[17]。與醫(yī)院感染管理辦公室加強(qiáng)合作，建立本地區(qū)關(guān)于CRBSI的系統(tǒng)數(shù)據(jù)，為預(yù)防CRBSI提供理論依據(jù)。

5 小 結(jié)

現(xiàn)在隨著臨床越來越多地使用中心靜脈導(dǎo)管，CRBSI的發(fā)生概率也相應(yīng)的增高，為了能有效預(yù)防及控制CRBSI的發(fā)生，促使我們?nèi)チ私獠⑻剿鰿RBSI的病原學(xué)和危險(xiǎn)因素是很重要的。正確選擇導(dǎo)管留置部位，加強(qiáng)置管后導(dǎo)管接頭及穿刺部位皮膚的護(hù)理，盡量縮短導(dǎo)管留置的時(shí)間，持續(xù)監(jiān)測CRBSI可減少感染的發(fā)生。