姜婷婷，胡 越*

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室； 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地； 兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶，400000）

機體受到外界的刺激（電、光、聲等刺激）后所誘發(fā)的局部電位反應(yīng)，由機體自發(fā)電活動受影響產(chǎn)生的，稱為誘發(fā)電位。無論是來源于聽覺、視覺還是體感，都是通過信號平均從腦電圖中提取出來的。

在1929年Hans Berger發(fā)表描述腦電圖的論文幾年后，Adrian and Matthews于1934年在臨床腦電圖中注意到了對閃光的電信號反應(yīng)，并從枕部頭皮記錄到的背景腦電圖中可以看到VEP波形。后逐漸成為一種臨床實踐，現(xiàn)如今是獲得ISCEV承認的，視覺系統(tǒng)電生理測試方法之一，隨著國際臨床視覺電生理學(xué)會對各種技術(shù)產(chǎn)生的多樣化刺激包容度越來越大，適用范圍越來越廣[1]。其中視覺誘發(fā)電位沒有侵入性，沒有輻射、簡便快捷，故而廣泛運用于臨床。

1 視覺誘發(fā)電位

視覺誘發(fā)電位（VEP，visual evoked potentials）是指受到視覺刺激后記錄的皮層腦電活動，該電生理信號產(chǎn)生于紋狀體及紋外皮層，從腦電圖中提取，通過信號平均技術(shù)獲 得[2]。臨床工作中以VEP各波峰的潛伏期和振幅作為度量。

2 操作關(guān)鍵

用同一位操作醫(yī)師完成，取得配合，同時盡可能排除人為的因素，嚴格遵循即定操作規(guī)范作業(yè)，限制可控因素，保證檢測的可復(fù)制性，有的時候甚至需要操作醫(yī)師的豐富經(jīng)驗除外假陽性結(jié)果。雖然視覺誘發(fā)電位的模式多樣化，其采集電極置位亦不相同，但均根據(jù)國際10/20系統(tǒng)[2-3]。

3 影響因素

視覺誘發(fā)電位的成功采集依賴于視覺通路的功能完整性，任何影響到眼、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、光輻射和枕葉皮質(zhì)異常的情況，均會導(dǎo)致異常視覺誘發(fā)電位的產(chǎn)生?，F(xiàn)已報道的影響因素就包括受檢者一般情況（營養(yǎng)狀況、年齡、圍產(chǎn)期情況）、視覺刺激參數(shù)（頻率[4-8]、視野、亮度、對比度、檢查尺寸、顏色[9-10]）、疾病情況。P100波幅與產(chǎn)重、胎齡、Apgar評分呈顯著正相關(guān)。P100潛伏期與Apgar評分、胎齡呈負相關(guān)[11-12]。McDonald[13]等人對期營養(yǎng)不良嬰兒的FVEP研究分析表明，營養(yǎng)不良會導(dǎo)致神經(jīng)生理功能改變，導(dǎo)致VEP異常，考慮可能在皮層區(qū)域?qū)Ω呒壱曈X處理有反應(yīng)，改善后有好轉(zhuǎn)，可用于動態(tài)隨訪。刺激頻率在一定范圍內(nèi)的變化，相當于增強刺激強度，明顯增加VEP振幅。

4 臨床價值

在早期我們局限于視覺系統(tǒng)的評估，近年來國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)VEP的運用日益擴寬，因為其各波的皮層定位漸漸揭示，各類疾病對VEP的影響得到了濃厚的興趣。

4.1 視力評估

Jeon[14]等人先前報道用圖形視覺誘發(fā)電位的振幅絕對值來量化視力，運用于各種弱視的實踐中，ZhengXiaowei[15]等人用于評價斜視者的優(yōu)勢眼，定量評估斜視缺陷，采用分視VEP了解雙眼不同刺激后，改變單眼的視覺刺激參數(shù)后，對另一只眼的VEP影響[14,16-17]、評價弱視治療效果[18]。即便是在MRI在成像技術(shù)獲得巨大進步的如今，VEP仍然是視神經(jīng)內(nèi)的隱匿性損害的工具之一，除解剖結(jié)構(gòu)以外，功能的評估作用不容忽視。VEP可以區(qū)別有主觀視覺不適，但無客觀證據(jù)的人群，識別沒有主觀視覺癥狀的視覺功能障礙者，故而在司法鑒定中占有一席之地，尤其是眼外傷。檢查同時可以定位病灶解決特定的臨床、科研問題[19]，分析神經(jīng)功能缺陷的致病機制。

4.2 視覺通路病變

既往研究表明用于評估視神經(jīng)炎癥、多發(fā)性硬化、相關(guān)腫瘤、屈光介質(zhì)渾濁、視網(wǎng)膜脫落、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、缺血性腦卒中等。對于視覺系統(tǒng)外疾病（慢性腎病、糖尿病、高血壓[20]等）而言，病程中并發(fā)癥的出現(xiàn)，可能較原發(fā)疾病與生活質(zhì)量的下降更為密切相關(guān)，其中神經(jīng)病變的癥狀一般較重，VEP的出現(xiàn)使視神經(jīng)視神經(jīng)病變的早期發(fā)現(xiàn)成為可能，對提高慢性疾病的后期生活質(zhì)量有積極作用。無論是在2型糖尿病還是短期的妊娠期糖尿病中，均可檢測到異常VEP[21]，Hanna[22]等研究用于術(shù)后隨訪腦腫瘤的復(fù)發(fā)、壓迫、浸潤情況。

4.3 繼發(fā)性眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓增高

在既往些研究中報道，在青光眼檢測方面，圖形翻轉(zhuǎn)VEP顯示出不錯的特異性和敏感性[23]，青光眼患者的視覺皮層反應(yīng)受損、視野缺損可通過VEP評估[24]，VEPs與腦電圖相比，其特性之一是VEP對麻醉和鎮(zhèn)靜藥物的耐藥性[25]。在手術(shù)室或重癥監(jiān)護期間，當病人情況危急或有危險時，監(jiān)測大腦功能[26]，擬進入臨床的顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測[27-29]。

4.4 情感科學(xué)的研究工具

人類重視社會信息的傳遞和處理，視覺系統(tǒng)會優(yōu)先處理這些社會情感線索，以優(yōu)化行為，VEP將感知和神經(jīng)活動聯(lián)系起來[30]，隨著穩(wěn)態(tài)視覺誘發(fā)電位（ssVEP）的運用，自然中場景得到很好的模擬研究，甚至提出社會情感感知的理論模型[31]。Adeleh[32]等學(xué)者研究表明VEP的應(yīng)用，可在正常兒童中鑒別出雙相情感障礙和注意力缺陷多動障礙的患兒。

4.5 新生兒視覺系統(tǒng)發(fā)育

視覺誘發(fā)電位的戲劇性的變化出現(xiàn)在生后的頭幾年(Fulton等人，2005年)是公認的，VEP受孕期及圍產(chǎn)期狀態(tài)顯著，既往研究表明用于新生兒的技術(shù)是成熟的，結(jié)合新生兒及嬰兒的特殊性，視覺障礙或視覺系統(tǒng)發(fā)育遲緩難以被臨床觀察到，出現(xiàn)異常時危害顯著，早期干預(yù)可顯著影響預(yù)后，故而VEP用于評估視路的成熟受到廣泛認可[12,33-34]。但同時也強調(diào)評估健康小兒視覺過程中偏離標準值并不意味著一定存在病理變化，波形的消失更為重要。

5 小 結(jié)

視覺誘發(fā)電位在臨床應(yīng)用過程中，容易受檢測環(huán)境、檢測儀器、設(shè)置參數(shù)、受檢者情況等繁雜的因素影響，VEP的結(jié)果分析，往往需要操作醫(yī)師充分結(jié)合臨床、檢測時情況及受檢者既往VEP結(jié)果，且強調(diào)自我對照、前后對照、雙側(cè)對照和評估的連續(xù)性。僅針對臨床而言，單用VEP異常判讀疾患顯然是不嚴謹?shù)?，但并不代表如今?yīng)就此終止對于VEP的研究。我們建議：①VEP與其他檢測方法相結(jié)合提高電生理檢查的準確率，作為補充檢查，不作病因解釋。②嘗試不同參數(shù)下的VEP變化，尋找最適宜該相關(guān)病理狀態(tài)的參數(shù)，深厲淺揭。③探尋不同疾病狀態(tài)下VEP的最顯著變化，盡早發(fā)現(xiàn)病變，有效提高VEP的臨床應(yīng)用價值。對于與臨床明顯不符的VEP結(jié)果，應(yīng)重復(fù)檢查以保障結(jié)果的穩(wěn)定性，當然同時也不能忽略技術(shù)性原因。

VEP記錄可以通過多種方法獲取，目前運用廣泛，影響檢查的作用因素繁多，其結(jié)果分析應(yīng)因地制宜，結(jié)合臨床其他數(shù)據(jù)。選擇適宜患者自身情況允許范圍內(nèi)的最佳刺激。VEP在未來不同模式下的診斷價值仍有待發(fā)掘，在進入臨床實踐前，各電生理實驗室的驗證和完善是必不可少?？紤]其特異性不足，VEP在疾病確診的道路上進展受阻，但因其敏感性較佳，VEP在今后的運用可能更傾向于對于亞臨床損傷的檢測。