覃芳紅 陸敏云

腦卒中是腦組織急性缺血或出血所導(dǎo)致的腦功能損害，是人類死亡和殘疾的主要原因,是全球主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]，具有患病率高、再發(fā)率高、致殘率高、致死率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)[2]。健康管理是針對(duì)疾病提出的，以預(yù)防和控制疾病發(fā)生發(fā)展的一種管理模式，為腦卒中、糖尿病等慢性疾病患者提供健康評(píng)估、分析及健康咨詢和指導(dǎo)，并對(duì)相關(guān)致病危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療、干預(yù)，從而降低疾病的再發(fā)率、致殘率及致死率，提高生活質(zhì)量[3]。現(xiàn)將腦卒中流行現(xiàn)狀及我國(guó)腦卒中健康管理模式的研究進(jìn)展綜述如下。

1 腦卒中流行現(xiàn)狀

隨著慢性疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素流行的日益嚴(yán)重，人口老齡化趨勢(shì)的加速，全球腦卒中發(fā)病率也不斷上升。MONICA研究資料顯示，我國(guó)每年有150～200萬(wàn)腦卒中新發(fā)病例，以8.7%的速度增長(zhǎng)，成為中國(guó)國(guó)民死亡首要原因[4]。我國(guó)現(xiàn)有700多萬(wàn)的腦卒中患者，其中約85%為缺血性卒中，大多數(shù)患者活動(dòng)功能部分或完全喪失；首次腦卒中后，25%～30%將于3～5年內(nèi)再發(fā)[5]，再發(fā)率居世界首位，年輕化趨勢(shì)也日益嚴(yán)重[6]。 腦卒中醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)日益加重。英國(guó)的腦卒中患者醫(yī)療費(fèi)年約5.5億英鎊，占總醫(yī)療費(fèi)用的3%；荷蘭腦卒中每年治療費(fèi)占總保健預(yù)算3%以上。在中國(guó),北京的腦卒中患者住院次均費(fèi)用約17789元，藥費(fèi)占49.7%；天津某三甲醫(yī)院腦卒中患者總住院費(fèi)用為231693.95萬(wàn)元，缺血性腦卒中占住院總費(fèi)用77.2%[7,8]。

2 健康管理現(xiàn)狀

2.1 健康管理概念

健康管理[9]是健康監(jiān)管部門對(duì)健康資源有計(jì)劃地組織、協(xié)調(diào)、指揮和監(jiān)控的過(guò)程，也是對(duì)群體或個(gè)人的健康狀況進(jìn)行全面篩查、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，以提供健康咨詢和指導(dǎo),并對(duì)可控危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程，是醫(yī)護(hù)人員將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保健機(jī)構(gòu)以及保險(xiǎn)組織等資源進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，為患者開(kāi)展系統(tǒng)性、連續(xù)性及個(gè)性化的保健服務(wù) ,通過(guò)健康宣教和健康促進(jìn)，樹立人們的健康行為，改善其健康狀況，達(dá)到預(yù)防疾病的發(fā)生，控制發(fā)展，實(shí)現(xiàn)疾病的一、二、三級(jí)預(yù)防，是全民共同參與的戰(zhàn)略行為[10]。

2.2 國(guó)外健康管理現(xiàn)狀

健康管理思路和實(shí)踐由美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)首先提出，美國(guó)藍(lán)盾保險(xiǎn)公司在1929年進(jìn)行了健康管理的率先探索，醫(yī)療部門與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)作，通過(guò)健康評(píng)估篩查，指導(dǎo)人們自我身心保健，結(jié)果顯示疾病的發(fā)生明顯減少，醫(yī)療費(fèi)用大幅度降低，控制了公司風(fēng)險(xiǎn)，也奠定了健康管理發(fā)展基礎(chǔ)。美國(guó)在20世紀(jì)中期，健康消費(fèi)由醫(yī)療型向保健型轉(zhuǎn)變,通過(guò)分層及全方位的健康管理，為患者提供預(yù)防及診療服務(wù)，使疾病的發(fā)病率明顯降低，提高了生活質(zhì)量[11]。隨后，芬蘭、日本等國(guó)家在90年代也建立了多種形式、多種模式的健康管理，芬蘭的管理模式是發(fā)揮基層組織的預(yù)防功能，通過(guò)改變?nèi)藗儾涣忌盍?xí)慣，從源頭上控制疾病影響因素，不僅改善了人們健康狀況，且提高了基層醫(yī)療資源的利用效率，得到了世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可并推廣[12]。日本的模式則是從手冊(cè)開(kāi)始，包括健康體檢篩查、體檢后評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)宣教。政府和民間合作，對(duì)全民進(jìn)行健康管理，不到2億人口有60多萬(wàn)健康管理師為居民提供專業(yè)的健康服務(wù),在疾病預(yù)防控制和健康護(hù)佑促進(jìn)方面取得了顯著的成就[13]。

2.3 中國(guó)健康管理狀況

健康管理于90年代引入中國(guó)[14],當(dāng)時(shí)我國(guó)健康管理尚處于初始發(fā)展階段，理論體系、相關(guān)技能與模式尚未完善。十三五后我國(guó)提出“大健康”建設(shè)，將提高全民健康管理水平放在國(guó)家戰(zhàn)略高度,群眾健康管理將轉(zhuǎn)向預(yù)防為主，明確了“關(guān)口前移、重心下沉”的管理策略[15]?！瓣P(guān)口前移”是指將疾病防控工作的重心放到一、 二級(jí)預(yù)防，將疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，以預(yù)防為主；“重心下沉”是指疾病防控工作要下沉到基層，不斷提高民眾的健康管理意識(shí)。《“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃綱要》[16]指出，堅(jiān)持以人民健康為中心，預(yù)防為主，防治結(jié)合，扎實(shí)推進(jìn)疾病的篩查與預(yù)防工作，共建共享，打造“健康中國(guó)”，這些政策的提出和實(shí)施將極大地加速我國(guó)健康管理事業(yè)的發(fā)展。

3 我國(guó)腦卒中健康管理

腦卒中的健康管理是通過(guò)對(duì)腦卒中危險(xiǎn)人群進(jìn)行體檢篩查，并對(duì)腦卒中患者及重點(diǎn)人群進(jìn)行嚴(yán)格管理，從而減少發(fā)病率、再發(fā)率、致殘率及致死率。目前，我國(guó)腦卒中健康管理模式主要有以下幾種，不同模式顯示獨(dú)特的效果。

3.1 社區(qū)健康管理模式

對(duì)病情穩(wěn)定回歸家庭、基層社區(qū)康復(fù)的腦卒中患者，由社區(qū)衛(wèi)生中心為其提供衛(wèi)生醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理、健康指導(dǎo)等服務(wù)，使患者及其家屬積極參與社區(qū)的康復(fù)、治療、護(hù)理中，促進(jìn)社區(qū)與患者及患者家庭的互動(dòng)，從而提高腦卒中患者生存質(zhì)量。劉莎等[17]團(tuán)隊(duì)對(duì)上海市五角場(chǎng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療中心的120例腦卒中進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果顯示,社區(qū)健康管理模式下患者的生活質(zhì)量各維度評(píng)分、神經(jīng)功能評(píng)分、生活能力評(píng)分和健康問(wèn)卷結(jié)果均高于對(duì)照組。孫秋雪等[18]對(duì)腦卒中患者進(jìn)行傳統(tǒng)家庭照顧的同時(shí)，綜合應(yīng)用協(xié)同健康管理模式，對(duì)患者施行管理，包括自我管理、康復(fù)管理、依從性管理及信息管理等，使患者充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，掌握自身健康情況。經(jīng)干預(yù)管理6個(gè)月后，腦卒中后焦慮和抑郁發(fā)生率明顯降低，自身活動(dòng)能力顯著提高。陳越等[19]在上海某社區(qū)創(chuàng)建 “4個(gè)關(guān)愛(ài)家園”，以“4個(gè)管理環(huán)節(jié)”為流程、“8個(gè)管理模塊”為質(zhì)量控制導(dǎo)向的“4CH8”模式，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行綜合管控，有效提高了患者相關(guān)知識(shí)知曉率、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，再發(fā)率明顯降低。

3.2 自我健康管理模式

通過(guò)保持良好文明行為來(lái)增進(jìn)自我身心健康，減少疾病對(duì)自身情感、人際關(guān)系和社會(huì)功能的影響，控制疾病的發(fā)生、發(fā)展，促進(jìn)患者的康復(fù)和改善生存質(zhì)量。段宏為等[20]Meta分析顯示，自我健康管理可有效改善腦卒中患者生活質(zhì)量和負(fù)性情緒，提高其日常生活能力和一般自我效能。段永珠等[21]對(duì)高血壓性腦卒中等慢性病患者實(shí)施自我健康管理的研究，結(jié)果顯示自我管理后，患者的健康行為、社會(huì)效能及身體健康狀況等均得到了改善。

3.3 家庭健康管理模式

腦卒中患者多數(shù)可遺留不同程度的語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)障礙等后遺癥，病情穩(wěn)定后一般回歸家庭進(jìn)一步康復(fù)，居家康復(fù)護(hù)理強(qiáng)調(diào)以家庭為單位，構(gòu)建以“家庭醫(yī)生”、“家庭健康管理師”和“家庭保健員”共同管理模式，主動(dòng)對(duì)患者實(shí)施有效的管理[22]。李玲[23]將家庭參與式管理應(yīng)用于腦卒中后遺癥的居家康復(fù)護(hù)理中，患者的神經(jīng)功能明顯改善。左寧寧[24]對(duì)居家腦卒中患者實(shí)施家庭跟進(jìn)式護(hù)理，根據(jù)實(shí)際情況，制定個(gè)體居家護(hù)理方案，并協(xié)助完成患者的居家康復(fù)治療，提高了患者運(yùn)動(dòng)能力。

3.4 多學(xué)科健康管理模式

由神經(jīng)內(nèi)科、心血管科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科等共同組成的多學(xué)科健康管理模式[25], 對(duì)腦卒中進(jìn)行統(tǒng)一管理，患者血壓血糖的自我控制、腦卒中預(yù)防知識(shí)、自我管控能力、日常生活能力、生活質(zhì)量等明顯提高。

3.5 醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同健康管理模式

依托社區(qū)構(gòu)建的醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同健康管理模式[26]，在充分發(fā)揮社區(qū)“慢病管理” 和“健康守門人” 的同時(shí)，也確保了基層社區(qū)腦卒中危險(xiǎn)人群能獲得上級(jí)醫(yī)院專業(yè)的健康指導(dǎo), 提高了社區(qū)腦卒中恢復(fù)期患者康復(fù)技能、防治知識(shí),促進(jìn)患者保持健康生活方式及治療康復(fù)質(zhì)量,達(dá)到較好的腦卒中一、二、三級(jí)預(yù)防效果。王清華等[27]應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)化協(xié)同監(jiān)督方式進(jìn)行“醫(yī)院-社區(qū)網(wǎng)絡(luò)化”宣教，入院時(shí)即根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行早期規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練，出院后仍與家屬、社區(qū)保持院外的互動(dòng)聯(lián)系,不僅能充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，而且還可以調(diào)動(dòng)患者及其家屬和社區(qū)人員共同參與，系統(tǒng)地對(duì)患者進(jìn)行有規(guī)律的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)缺損神經(jīng)功能恢復(fù)，改善生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。

3.6 中西醫(yī)結(jié)合管理模式

在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略背景下，中西結(jié)合是典型的個(gè)性化和連續(xù)性健康管理模式，它充分發(fā)揮了中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，將傳統(tǒng)中醫(yī)理論和技術(shù)與臨床醫(yī)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，形成了適合我國(guó)國(guó)情的腦卒中健康管理模式。方靜芬[28]應(yīng)用五位一體的中醫(yī)健康管理方法，從中醫(yī)康復(fù)、生活指導(dǎo)、飲食管理、情志干預(yù)、健康教育等方面對(duì)患者進(jìn)行了全方位的綜合健康管理，不但有效改善患者病情，促進(jìn)肢體功能恢復(fù),同時(shí)在對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育中，可進(jìn)一步增強(qiáng)其自我管理意識(shí)及實(shí)際管理能力，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量。劉圍[29]運(yùn)用中醫(yī)健康管理平臺(tái)管理腦卒中睡眠障礙患者，將康復(fù)護(hù)理知識(shí)告知患者及家屬，幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣，減少鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用，改善患者的睡眠質(zhì)量，有效促進(jìn)了神經(jīng)功能恢復(fù)。

3.7 網(wǎng)絡(luò)健康管理模式

信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)能突破時(shí)間和空間的限制，具有廣泛、便捷高效、互動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，越來(lái)越受到人們青睞。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行在線健康管理對(duì)腦卒中患者不僅是最經(jīng)濟(jì)的健康策略，而且在落實(shí)健康監(jiān)督監(jiān)管及居家康復(fù)護(hù)理等方面也取得很好效果。劉智慧等[30]Meta分析顯示，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行在線游戲配合康復(fù)治療，可促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高生活能力。丁嵐等[31]將120例患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用健康管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)施行管理，出院后6個(gè)月患者生活活動(dòng)能力、飲食控制能力、自我效能均優(yōu)于對(duì)照組。劉繼榮等[32]的網(wǎng)絡(luò)直播互動(dòng)模式可以提高腦卒中后遺癥患者自我管控能力，增強(qiáng)居家康復(fù)信念，促進(jìn)主動(dòng)參與康復(fù)治療。管君花等[33]成立腦卒中健康管理團(tuán)隊(duì)，應(yīng)用Anycheck管理策略對(duì)腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)管控，將社區(qū)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、信息平臺(tái)對(duì)接，建立醫(yī)院、社區(qū)、家庭為一體的慢病管理體系，實(shí)施信息采集、檔案建立、風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估、危險(xiǎn)因素干預(yù)及院外隨訪等服務(wù)，提高腦卒中患者院外治療的依從性，養(yǎng)成健康的生活方式，規(guī)范服藥、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、積極地應(yīng)對(duì)疾病，從而提高院外治療效果，改善生活質(zhì)量。高修明等[34]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)在線視頻給患者進(jìn)行遠(yuǎn)程居家康復(fù)指導(dǎo),實(shí)施3個(gè)月后，患者的 Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)顯著提高，形成了一種全新的家庭康復(fù)治療模式。

3.8 健康管理師管理模式

健康管理師是指對(duì)人群或個(gè)人健康和疾病的監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估及健康維護(hù)和健康促進(jìn)的專業(yè)人員[35]。預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)最有效的健康策略，健康管理師已從以疾病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變，其對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，不僅能夠明顯改善其危險(xiǎn)因素控制情況，降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還能提高人們對(duì)健康管理師工作的滿意度，對(duì)腦卒中高危人群達(dá)到一級(jí)預(yù)防的目的[36]。

4 中國(guó)腦卒中全新健康管理策略展望

隨著健康中國(guó)戰(zhàn)略的提出和實(shí)施，經(jīng)過(guò)多年努力，我國(guó)腦卒中健康管理發(fā)展迅速，在醫(yī)療保健、生命科學(xué)研究等方面均取得了重大成就。但在以下幾個(gè)方面仍需提高和加強(qiáng):(1)以基層鄉(xiāng)村為重點(diǎn)，全面開(kāi)展腦卒中危險(xiǎn)人群的篩查，提高腦卒中重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約覆蓋率，實(shí)現(xiàn)全民腦卒中健康管理。(2)建立健全腦卒中健康教育體系，針對(duì)可控可干預(yù)的腦卒中危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康教育和治療。提升全民健康素質(zhì)，樹立大健康、大衛(wèi)生的理念，建立健康文明的生活方式，積極參與自已的醫(yī)療保健行為，擔(dān)負(fù)起自身健康的責(zé)任。(3)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推動(dòng)腦卒中健康管理工作重心下移，醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，助力健康扶貧，實(shí)現(xiàn)腦卒中一、二、三級(jí)預(yù)防。 (4)目前，從事健康管理的工作人員絕大部分未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，其業(yè)務(wù)能力、專業(yè)技能、綜合素質(zhì)等還未達(dá)到健康管理需求。隨著健康管理事業(yè)的發(fā)展，相關(guān)政府部門應(yīng)大力加強(qiáng)專業(yè)人員的培訓(xùn)，并制定相關(guān)優(yōu)惠政策吸引相關(guān)健康管理人才到基層社區(qū)工作，改善基層社區(qū)健康管理人才匱乏的現(xiàn)狀。(5)當(dāng)前，鄉(xiāng)村基層醫(yī)療資源尚短缺，應(yīng)加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)建沒(méi)，用遠(yuǎn)程會(huì)診來(lái)均衡醫(yī)療資源，使預(yù)約掛號(hào)、網(wǎng)上復(fù)診成為常態(tài)，讓老百姓在家門口能享受到優(yōu)質(zhì)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等服務(wù)。(6)中西醫(yī)結(jié)合，中西藥并用，充分發(fā)揮我國(guó)中醫(yī)藥防病、治病、理療、康復(fù)等的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和作用。