孟立祥，戚士芹，卞 劍，未德成，楊 涌

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，安徽省兒童醫(yī)院普通外科，安徽 合肥，230051)

隨著人們生活水平的不斷提高，小兒膽囊結(jié)石發(fā)病率呈增多趨勢，發(fā)病原因與成人明顯不同[1]。以往腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的常規(guī)方法，但伴隨切膽后的并發(fā)癥及對膽囊功能重要性的認(rèn)知，不加選擇地切除膽囊對兒童弊大于利。因為兒童正處在生長發(fā)育的黃金期，選擇合適的治療方案尤其重要，隨著近年腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，保膽取石已逐漸被越來越多的小兒外科醫(yī)師接受與推崇，開展了腹腔鏡及內(nèi)鏡保膽取石術(shù)[2-4]，進(jìn)展迅速。本研究應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療15例膽囊結(jié)石患兒，效果滿意，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2019年12月我院收治的15例膽囊結(jié)石患兒，4例伴遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，其中男11例，女4例；2～13歲，平均(7.9±3.5)歲；體重10～60 kg，平均(33.17±13.38)kg；體重指數(shù)12.85～28.12 kg/m2，平均(18.27±4.54)kg/m2；膽囊結(jié)石單發(fā)2例，2枚4例，多枚及泥沙樣結(jié)石9例，膽囊排空指數(shù)為54%～88%，平均(62.6±15.9)%。保膽標(biāo)準(zhǔn)：有臨床癥狀且經(jīng)超聲、磁共振胰膽管造影檢查確診為膽囊結(jié)石，不合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石，無膽道發(fā)育異常，經(jīng)保守治療服用熊去氧膽酸3個月后，膽囊結(jié)石未減少或縮??；術(shù)前超聲檢查評估膽囊收縮功能良好，患兒監(jiān)護(hù)人保膽意愿強(qiáng)烈。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并征得患兒及監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 術(shù)前肝膽B(tài)超檢查，測定膽囊收縮功能。方法：患兒測定前1 d晚餐后禁食，清晨空腹行膽囊B超檢查，測量膽囊最大橫截面的長度、寬度及高度，據(jù)國際慣用Dodds法[5]計算膽囊體積=0.52×長×寬×高，先測量空腹膽囊容積，脂餐(食用2枚煎雞蛋)后半小時，再次測量膽囊長、寬、高，膽囊殘余容積，膽囊排空指數(shù)=(1-空腹膽囊容積/膽囊殘余容積)×100%，膽囊排空指數(shù)大于50%表示膽囊功能正常，收縮良好。

1.2.2 手術(shù)方法 采用氣管插管靜吸復(fù)合全麻，經(jīng)臍環(huán)切開穿刺5 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在8～11 mmHg，置入5 mm腹腔鏡，常規(guī)探查肝臟大小、質(zhì)地、膽囊位置，探查膽囊壁是否光滑、有無明顯水腫及增厚，膽囊有無嚴(yán)重粘連及明顯變異，確定符合保膽的基本條件。于膽囊體表投影處穿刺10 mm Trocar，置入無損傷抓鉗，鉗夾膽囊底部，關(guān)閉氣腹，拔除10 mm Trocar，同時經(jīng)10 mm Trocar孔提出膽囊底部，于膽囊底無血管區(qū)切開約1.0 cm，吸盡膽汁后置入膽道鏡，探查膽囊結(jié)石位置、數(shù)量、大小。用取石網(wǎng)籃在膽道鏡觀察下逐一取出結(jié)石，如有多枚結(jié)石，先取出較大結(jié)石。細(xì)碎或泥沙樣結(jié)石用生理鹽水反復(fù)沖洗、吸引，直至取盡。最后檢查膽囊黏膜有無活動性出血，確定膽囊管開口膽汁流出通暢，5-0 PDS線縫合膽囊底，還納膽囊入腹腔。再次氣腹腹腔鏡下觀察有無出血、膽漏、肝床及膽囊管損傷等。合并遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者同時行腹腔鏡脾切除術(shù)。最后探查腹腔，確認(rèn)無出血、膽漏后縫合右上腹壁及臍部切口。

1.3 隨訪 術(shù)后囑患兒低脂飲食，繼續(xù)口服熊去氧膽酸3個月。術(shù)后隨訪3～28個月，術(shù)后1個月返院復(fù)診，隨后半年隨訪1次，每次行肝膽B(tài)超檢查，監(jiān)測有無膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

15例患兒均成功施行腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)，成功率100%，無中轉(zhuǎn)開腹或膽囊切除術(shù)，出血量0～30 mL，中位出血量5(0，20) mL，無術(shù)中輸血。術(shù)后證實膽囊結(jié)石單發(fā)2例，2枚4例，多枚5例，泥沙樣4例。手術(shù)時間50～310 min，平均(122.7±78.4)min。術(shù)后患兒均病情平穩(wěn)、恢復(fù)良好，流質(zhì)飲食后無明顯不適，無出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，住院7～21 d，平均(10.8±3.2)d，均于術(shù)后3～8 d出院，切口愈合滿意，出院前復(fù)查肝膽彩超，確認(rèn)無結(jié)石殘留。術(shù)后隨訪3～28個月，無腹部不適癥狀、膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，肝功能正常，腹部切口愈合良好，創(chuàng)傷小，效果滿意。

3 討 論

小兒膽囊結(jié)石發(fā)病率較低，年齡越小，越難被發(fā)現(xiàn)與診斷，由于小兒膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)自身缺乏特異性，加之小兒無法提供較詳細(xì)的病史，查體不配合，家長難以重視與發(fā)現(xiàn)，常被誤診或漏診。隨著人們飲食習(xí)慣的改變及家長認(rèn)知水平、現(xiàn)代診斷技術(shù)水平的提高，小兒膽囊結(jié)石確診病例逐年增加。而小兒膽囊結(jié)石的發(fā)病原因與成人顯著不同，可能與感染、肥胖、回結(jié)腸疾病、膽汁淤積、溶血性疾病、高脂蛋白飲食、靜脈高營養(yǎng)、利尿劑、抗生素的應(yīng)用等多種因素有關(guān)[6-7]，與膽囊自身無明顯關(guān)系。遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患兒較正常兒童膽囊結(jié)石發(fā)病率明顯增加[8]，本研究中4例患兒行聯(lián)合手術(shù)，占26.7%。

隨著近年對膽囊功能的深入研究，我們發(fā)現(xiàn)膽囊不僅是人體重要的消化器官，可儲存、濃縮膽汁，調(diào)節(jié)膽道壓力[9]，同時還是復(fù)雜的免疫器官[10]，因此膽囊功能良好就不應(yīng)輕率切除。而目前國內(nèi)外診治小兒膽囊結(jié)石通常行膽囊切除術(shù)。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)幾乎是公認(rèn)的治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，而切除膽囊后可能引起一系列不良后果，如膽總管結(jié)石發(fā)病率增高、醫(yī)源性膽道損傷、膽汁反流性胃炎、消化不良、肝腸循環(huán)受阻等[11-12]。這條金標(biāo)準(zhǔn)日漸受到質(zhì)疑，而保膽取石的呼聲越來越高。腔鏡保膽取石術(shù)已在國內(nèi)逐漸開展，療效滿意，認(rèn)同度越來越高，主動要求保膽取石治療的患兒家長也越來越多。相較膽囊切除術(shù)，保膽取石的優(yōu)勢在于保留了正常功能的膽囊，從而避免了膽管損傷引起的不良結(jié)果甚至災(zāi)難性結(jié)果。

本組15例患兒采用雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)，均順利取出結(jié)石，手術(shù)難度小，手術(shù)時間50～310 min，平均(122.7±78.4)min，術(shù)后隨訪3～28個月，無結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)，治療效果滿意。其中4例患兒行保膽取石術(shù)的同時行腹腔鏡脾切除術(shù)，因此延長了手術(shù)時間與住院時間。在今后的工作中，我們會進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)量，增加手術(shù)熟練度，縮短住院時間及手術(shù)時間，延長隨訪時間，追蹤膽囊遠(yuǎn)期功能及膽囊結(jié)石的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)避免了單純腔鏡下取石的復(fù)雜操作，容易掌握。因為小兒腹壁較薄且彈性好，游離膽囊基本無粘連，無需解剖膽囊三角，術(shù)者可直視下切開膽囊，操作簡單，出血少，最大程度地避免了損傷肝外膽道及膽囊血管。雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)后腹壁切口極小，創(chuàng)傷小、康復(fù)快、疼痛輕、出院快，切口美觀，患兒及家長滿意度高。

小兒膽囊結(jié)石保膽取石術(shù)的治療目標(biāo)是保留有功能的膽囊，取凈結(jié)石，降低膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥[13]。兒童保膽取石在嚴(yán)格掌控適應(yīng)證的同時也應(yīng)嚴(yán)格把控禁忌證：(1)膽道畸形、膽道發(fā)育異常；(2)急性膽囊炎急性發(fā)作期；(3)膽囊萎縮，膽囊收縮功能小于50%；(4)合并其他嚴(yán)重內(nèi)科病。我們的經(jīng)驗是:(1)術(shù)前膽囊B超證實膽囊壁光滑、厚度均勻，膽囊收縮功能正常，這是施行保膽取石術(shù)的前提[14]。(2)膽囊內(nèi)取石時應(yīng)精細(xì)操作，避免損傷膽囊黏膜，應(yīng)用取石網(wǎng)籃取石，盡可能不用取石鉗，避免夾碎結(jié)石。如有多枚結(jié)石，先取出較大結(jié)石。(3)膽囊內(nèi)灌注生理鹽水時流速不可過快，同時取石時勿擠壓膽囊，避免結(jié)石進(jìn)入膽囊管及膽總管，造成取石困難。(4)用可吸收線縫合膽囊底切口，可不穿越黏膜，保證黏膜光滑完整，避免異物刺激[15]。(5)取石后需再次膽道鏡觀察，確保無膽囊結(jié)石殘留，必要時可行術(shù)中膽道造影。(6)術(shù)后調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，減少攝入高膽固醇飲食，繼續(xù)口服熊去氧膽酸，改變膽汁成分，預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)[16]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療小兒膽囊結(jié)石，既保留了有功能的膽囊，又清除了結(jié)石，也從根本上阻止了切除膽囊后所致的并發(fā)癥，可減輕手術(shù)對患兒造成的身體與心理的創(chuàng)傷，更利于小兒的生長發(fā)育。本術(shù)式創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、住院時間短、切口美觀、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，操作簡單，容易掌握，安全有效，是治療小兒膽囊結(jié)石較好的術(shù)式。