屈 慧，李 婭，黃瑤楠，原曉慶，皇 海

（1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院全軍臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究所，西安 710032；2.西安市第四醫(yī)院檢驗(yàn)科，西安 710004）

心力衰竭（heart failure，HF）是指由心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，HF并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。目前，診斷HF公認(rèn)的客觀指標(biāo)為患者血漿中B型腦鈉肽（BNP）和N末端B型腦鈉肽前體（NT-pro-BNP）的濃度增高，可反映心輸出量不足所導(dǎo)致的心室擴(kuò)張，在臨床上廣泛應(yīng)用于HF患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[1]。近年來(lái)，紅細(xì)胞體積分布寬度（RDW）作為反映紅細(xì)胞體積離散程度的參數(shù)，在HF嚴(yán)重程度和預(yù)后中的作用正逐步被認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究顯示RDW與心、腦血管事件死亡率相關(guān)[2-6]。為明確RDW與NT-pro-BNP聯(lián)合檢測(cè)在HF診斷中的應(yīng)用，本文通過測(cè)定HF患者血中RDW與NT-pro-BNP的水平，研究分析其與心功能分級(jí)的相關(guān)性，為HF的診斷及預(yù)后提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月1日～2019年4月1日空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科監(jiān)護(hù)室確診為HF的患者80例。其中男性48例，女性32例，平均年齡49.15±16.44歲，并排除急性心肌梗死、冠心病、肝腎功能不全、惡性腫瘤等可能引起RDW和NT-pro-BNP水平升高的疾病為觀察組，選擇標(biāo)準(zhǔn)按照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心衰程度NYHA分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ級(jí)根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》2018版[7]選??；選取同期健康體檢者100例為對(duì)照組，其中男性60例，女性40例，平均年齡49.67±11.88歲。

1.2 儀器與試劑 RDW采用Sysmex血細(xì)胞分析儀XN3000檢測(cè)，NT-pro-BNP采用羅氏Cobas e602電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)。RDW,NT-pro-BNP正常值參考范圍分別為37～54 fl和＜125 pg/ml。

1.3 方法

1.3.1 RDW 檢測(cè)：采集EDTA-K2抗凝劑的靜脈血2ml，取全血直接在Sysmex全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行RDW檢測(cè)分析。其原理為紅細(xì)胞通過血細(xì)胞儀檢測(cè)出紅細(xì)胞直方圖，是反映外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，它所表達(dá)的內(nèi)容是紅細(xì)胞體積大小的均勻程度，如果紅細(xì)胞體積大小均勻一致，則該參數(shù)降低；如果紅細(xì)胞體積大小不一致，差異較大，則該參數(shù)升高。

1.3.2 血清NT-pro-BNP檢測(cè)：早晨空腹常規(guī)采集靜脈血2ml，3 000r/min離心10min，取血清采用電化學(xué)發(fā)光法（嚴(yán)格按說明書操作和ISO15189實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量規(guī)程進(jìn)行），在羅氏Cobas e602電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀上進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分析和處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組RDW，NT-pro-BNP的水平比較 觀察組RDW，NT-pro-BNP的水平分別為50.69±10.38fl，6 404.29±9 129.163pg/ml；對(duì)照組RDW，NT-pro-BNP的水平分別為44.03±3.19fl，55.87±26.21pg/ml。觀察組RDW和NT-pro-BNP的水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不同NYHA分級(jí)HF患者RDW，NT-pro-BNP水平比較 NYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)觀察組RDW水平 為42.51±4.22fl，NT-pro-BNP水 平 為942.94±789.02pg/ml；NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)觀察組RDW水平為50.1±10.93fl,NT-pro-BNP水平為3 153.00±4111.32pg/ml，NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)觀察組RDW的水平為56.52±8.99fl,NT-pro-BNP水平為12 968.81±11 343.15pg/ml；NYHA分 級(jí)Ⅳ級(jí)HF患 者RDW,NTpro-BNP水平顯著高于NYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)HF患者RDW,NT-pro-BNP水平顯著高于NYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 RDW與NT-pro-BNP的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示RDW與NT-pro-BNP水平呈正相關(guān)（r=0.554，P=0.01）。

3 討論

HF是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，危害性大。近年來(lái)，隨著人們生活條件的提高，人口老齡化的增加，慢性疾病的增多，中國(guó)HF發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[8]。HF由于不是獨(dú)立的疾病，由多種疾病誘發(fā)造成，如冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心肌炎以及擴(kuò)張性心肌病等都可以導(dǎo)致HF，且沒有顯著可見的臨床表現(xiàn)，因此在臨床診斷中存在很大的困難，無(wú)癥狀HF只有靠血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)來(lái)診斷，常會(huì)被臨床誤診。

長(zhǎng)期以來(lái)，HF的臨床診斷主要依據(jù)心電圖、超聲心動(dòng)圖和臨床體征，這些臨床指標(biāo)對(duì)于早期HF，特別是無(wú)明顯臨床癥狀者，50%的HF患者不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)確診，一直缺乏有效評(píng)價(jià)心臟功能的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。腦鈉肽（BNP）的應(yīng)用為HF的診斷提供了新的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，但BNP不是特異性的診斷工具，因?yàn)樯叩难獫{BNP濃度并不一定由HF引起，某些心肺疾病、腎衰、肝硬化等也可使血漿BNP濃度升高，所以應(yīng)結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，以提高其診斷率。

BNP屬于利鈉鈦家族中的一員，60%由心室心肌細(xì)胞分泌。生理狀態(tài)下，心房和心室合成并分泌少量的腦鈉鈦，因此在健康人群中只能檢測(cè)到很少的腦鈉鈦。NT-pro-BNP是腦鈉肽前體之一，其分子鏈比較長(zhǎng)，濃度比較高，由于其具有很強(qiáng)的特異性和敏感性，檢測(cè)血漿中的NT-pro-BNP更穩(wěn)定更容易，所以在臨床上應(yīng)用較廣[9]。有相關(guān)研究表明，血漿中NT-pro-BNP的水平比BNP更能反映心功能受損傷的情況，在臨床上常用于判斷HF患者病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況[10]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究多提示NT-pro-BNP指標(biāo)在HF患者中的臨床指導(dǎo)意義，少有評(píng)估RDW對(duì)于HF的臨床意義及其鮮有評(píng)估RDW和NT-pro-BNP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HF患者的意義。2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的《急慢性心力衰竭診斷和治療指南》和2017年ACC/AHA/HFSA指南均推薦用BNP或NT-pro-BNP來(lái)評(píng)估急性或慢性心力衰竭患者的預(yù)后。

RDW是用來(lái)測(cè)量紅細(xì)胞變量寬度的參數(shù)，其來(lái)自近萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞的檢測(cè)數(shù)據(jù)，觀察值較為直觀恒定，不受時(shí)間、溫度、濕度、抗凝劑以及年齡的影響[11]，檢測(cè)方便、快速，易于普及應(yīng)用。RDW是反映紅細(xì)胞體積大小的均勻程度，當(dāng)HF時(shí)，機(jī)體所處的炎癥狀態(tài)，炎癥因子通過抑制紅細(xì)胞生成素的活性、影響鐵的代謝、抑制骨髓造血、抑制紅細(xì)胞的發(fā)育導(dǎo)致RDW值升高，因而RDW升高在某種意義上反映了HF患者中炎癥反應(yīng)的程度。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)監(jiān)測(cè)血細(xì)胞分析中RDW水平，對(duì)HF患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估有很大價(jià)值[12]。學(xué)者們提出各種各樣的學(xué)說來(lái)解釋HF與RDW的相關(guān)性，包括神經(jīng)內(nèi)分泌激活、炎癥、紅細(xì)胞無(wú)效生成、營(yíng)養(yǎng)不良等，但目前機(jī)制尚不明確[13]。

本研究結(jié)果顯示，在HF患者的RDW，NTpro-BNP水平均明顯高于正常人群；心衰患者隨著NYHA分級(jí)越高RDW,NT-pro-BNP水平逐漸升高；心衰患者的RDW與NT-pro-BNP水平呈正相關(guān)，各組差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們的研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道一致。NT-pro-BNP更傾向于反映HF時(shí)心室壁張力的增加，RDW更傾向于反映HF時(shí)機(jī)體所處的炎癥狀態(tài)，由此可以看出RDW和NT-pro-BNP的檢測(cè)可以從不同方面將兩者結(jié)合起來(lái)評(píng)估HF患者的預(yù)后。

總之，RDW作為血細(xì)胞分析的常規(guī)分析參數(shù)，檢測(cè)方便且廉價(jià)，可以考慮作為HF的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)[16]。RDW和NT-pro-BNP水平能反映心功能的變化，兩者聯(lián)合檢測(cè)可作為HF診斷及其評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)，對(duì)于進(jìn)一步提高HF的診斷率具有重要的臨床意義。