（河北醫(yī)科大學法醫(yī)學院，河北 石家莊 050017）

醫(yī)療損害是全世界的問題，且并沒有隨著現代化高科技的發(fā)展而減少。醫(yī)療糾紛的防范和處理是法醫(yī)學重要的研究課題之一。據中華人民共和國最高人民法院工作年度報告[1]，全國法院系統2016年全年共審結醫(yī)療損害賠償糾紛案件20 833件，同比上升2.49%，2017年全年共審結醫(yī)療損害賠償糾紛案件22 563件，同比上升8.3%；2018年全年共審結醫(yī)療損害賠償糾紛案件21 896件，同比下降2.96%。醫(yī)療損害鑒定為醫(yī)療糾紛的調解和訴訟提供鑒定意見，鑒定意見作為醫(yī)療糾紛案件處理的重要證據之一，為案件的處理提供了有力的支持。醫(yī)療損害鑒定的主要內容是就民事侵權行為的構成要件及過錯的原因力大小進行鑒定，因果關系理論是醫(yī)療損害鑒定中的關鍵技術點，是確定原因力大小的基石，因而顯得尤其重要[2-4]。醫(yī)療過程具有經驗性和復雜性，醫(yī)療損害鑒定多為“多因一果”，與相當因果關系的理論相契合。筆者通過分析相當因果關系理論與醫(yī)療損害因果關系的契合特性，闡述相當因果關系理論在醫(yī)療損害鑒定中的運用，為醫(yī)療損害鑒定提供理論和實踐新思路。

1 醫(yī)療損害鑒定中的因果關系理論

因果關系從哲學角度來看是一個事件（即“因”）和第二個事件（即“果”）之間的作用關系，其中后一事件被認為是前一事件的結果。事物間的聯系是復雜多變的，在醫(yī)療損害案件中表現得尤為突出。損害后果是確切的，但是導致損害后果的原因可能是復雜多變的?；颊咭虿。▊┚歪t(yī)，自身疾病或者損傷可能就是損害后果發(fā)生的重要原因之一。很多治療行為本身是有創(chuàng)的，藥物也是有副作用的，正常的治療行為也會導致并發(fā)癥的出現，產生損害后果。除此之外，患者自身體質的差異、自身的身體機能儲備情況等因素都有可能與損害后果有關。因此，在醫(yī)療損害鑒定實踐中，醫(yī)療損害因果關系具有復雜性、多樣性、不完全確定性和不可窮盡性，基本上是多因一果的關系。

機會喪失理論主要適用于醫(yī)療損害案件中由于醫(yī)生的過失行為（誤診、漏診、誤治）延誤了患者的治療或者加速了患者病情的發(fā)展，使患者失去了治愈或者存活的機會。因此，機會喪失理論在醫(yī)療損害鑒定的適用也相對局限。

必然因果關系（直接因果關系）理論強調加害行為與損害后果之間需要存在必然的、內在的、本質的聯系，把原因的范圍限定得過于狹窄，縮小了醫(yī)療侵權主體的責任范圍。實踐證明，即使再科學客觀的醫(yī)療損害鑒定，亦可能無法全面還原所有客觀事實演變，鑒定分析也只能是越來越接近事實。因此，醫(yī)療的復雜多變以及不確定性導致必然因果關系理論適用于醫(yī)療損害鑒定存在一定缺陷。

事實因果關系理論是依照事實本身證明學說進行認定，適合于醫(yī)療行為對患者造成的損害是清晰明了的、原因是單一的，沒有其他因素介入的醫(yī)療損害案件。因此，可以根據事實本身認定二者之間存在因果關系。但是在實踐中，這樣的情況相對較少，大多數情況下，醫(yī)療損害后果由多種不同因素造成，醫(yī)療活動的高度專業(yè)性、復雜性以及不確定性造成了事實因果關系理論適用的局限性。

相當因果關系理論由德國富萊堡大學生理學家兼邏輯學家Johnnvon Kries于1888年在其撰寫的《客觀可能性的概念》中首次提出[5-6]。所謂“相當性標準”是指依據已知的科學原理，某種行為的發(fā)生可能會造成某種損害后果的發(fā)生，那么認為損害與結果之間存在因果關系。相當因果關系可通過條件關系與相當性兩個要素進行判斷。若條件關系與相當性相結合，則對相當因果關系判斷的基準是：無此行為，則不產生此種損害；有此行為，通常即足以產生此種損害者，則有因果關系。無此行為，必不產生此種損害；有此行為，通常亦不產生此種損害者，則無因果關系。即如果一個事件增加了另外一個事件發(fā)生的概率，則可認為兩個事件之間存在相當因果關系。在方法學上具體表現為：第一“條件關系”要件，該行為是另一方損害發(fā)生不可或缺的條件。在醫(yī)療損害案件中，其實質為醫(yī)療過錯行為，是醫(yī)療損害后果發(fā)生必不可少的條件。第二“相當關系”要件，此行為增加了發(fā)生損害后果的概率。在醫(yī)療損害案件中，其本質為依據現有的醫(yī)療理論，該醫(yī)療過錯行為增加了患者損害后果產生的概率，即在客觀上增加了醫(yī)療損害發(fā)生的可能性。由此不難看出，相當性判斷的核心就是行為造成損害發(fā)生的可能性判斷。在醫(yī)療損害案件中具體表現為：醫(yī)療過錯行為是醫(yī)療損害后果不可或缺的條件；該醫(yī)療過錯行為增加了醫(yī)療損害后果發(fā)生的可能性[7-9]。同時，相當因果關系學說也符合《侵權責任法》的構成要件，即對侵權行為進行歸責，侵權主體對侵權行為導致的損害后果承擔相應的法律責任。

醫(yī)學是一門兼具經驗性的復雜學科，目前仍有很多疾病的發(fā)生、發(fā)展以及轉歸機制尚不明確。鑒于醫(yī)療損害鑒定中因果關系存在不完全確定性、復雜性和多樣性，在現有的認知條件下，受限于人的認識能力和范圍，鑒定人只能對醫(yī)療過錯行為與醫(yī)療損害后果之間的因果關系進行科學層面上的推定?；谶@種科學層面上的推定，在醫(yī)療損害鑒定中應該提倡相當因果關系理論。在醫(yī)療損害鑒定的司法實踐中，因果關系論述并不強調完全的客觀的對應關系，而是以醫(yī)學的基本理論對醫(yī)療行為與醫(yī)療損害后果進行分析，強調醫(yī)學理論上的可能性。這與相當因果關系理論[10-11]所強調的，系以行為和所造成的客觀存在事實為觀察基礎，依專業(yè)理論和經驗進行科學判斷相契合。因此，有必要將相當因果關系理論引入醫(yī)療損害鑒定，為因果關系的確認和參與度的鑒定提供新的思維模式。

2 應用現狀

相當因果關系理論在中國臺灣實務界已應用數十年，王澤鑒等[11-12]認為，《侵權責任法》上的因果關系可以分為責任成立的因果關系和責任范圍的因果關系2種。責任成立的因果關系相當于事實上的因果關系，其大小用原因力表示；責任范圍的因果關系相當于法律上的因果關系，其大小用參與度表示。

醫(yī)療損害鑒定是鑒定人根據國家法律、法規(guī)從醫(yī)學的角度分析醫(yī)療行為是否存在過錯，其過錯行為與醫(yī)療損害后果之間的因果關系以及原因力大小。其鑒定意見系從事實層面上對醫(yī)療過錯行為與損害后果之間因果關系及原因力大小進行判斷。因此，在事實層面因果關系成立的基礎上，法官還要結合法律規(guī)定、政策、公平等價值因素從法律層面上綜合判斷醫(yī)療責任主體所應承擔的責任大小。然而實踐中，醫(yī)療損害鑒定人和法官都很容易混淆事實層面與法律層面的因果關系：鑒定人缺乏相應的法律素養(yǎng)，無法嚴格區(qū)分事實層面的因果關系和法律層面的因果關系，將法律層面的因果關系當成了事實層面的因果關系，出現越俎代庖的行為；由于絕大多數法官缺乏專業(yè)的醫(yī)學背景，在審判中往往過分依賴醫(yī)療損害鑒定意見，容易將法律層面責任范圍的相當性標準與責任成立階段事實層面的可能性相混淆，把醫(yī)療損害鑒定意見書中事實層面判斷的因果關系直接作為法律層面的因果關系使用[13-14]。相當因果關系理論的“兩分法”，為法官和鑒定人提供了一個有效的、可行的分析框架。由鑒定人和法官應用各自的專業(yè)知識分別從事實和法律2個層面逐步分析醫(yī)療過錯行為與損害之間的因果關系及責任程度。鑒定人和法官在整個醫(yī)療損害案件中各司其職，這種操作模式思路清晰、科學性強、責權明確，實踐應用也簡單方便。

3 相當因果關系的實踐應用及操作細則

2005年上海市高級人民法院在《醫(yī)療過失賠償糾紛案件辦案指南》[15]第十三條中規(guī)定：“因果關系的判斷，通過直接因果關系、相當因果關系、復雜因果關系分析分別加以認定，并確定醫(yī)療過失原因力的大小”。但是，在醫(yī)療損害鑒定實踐中目前尚缺乏統一的鑒定理論和技術方法，更缺乏規(guī)范性指導。因此，造成鑒定意見缺乏穩(wěn)定性和統一性[16-18]。筆者在闡述相當因果關系理論的基礎上，嘗試細化對相當因果關系的操作規(guī)范，制定評定參考體系，這是規(guī)范醫(yī)療損害技術鑒定的重要舉措，也是維護醫(yī)療損害鑒定科學性和可重復性的重要依據。

根據《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十二條對原因力的分級[19]，依據相當因果關系理論結合醫(yī)療損害鑒定實踐進行細化操作規(guī)范，制定出相應的參考要素，并結合案例進行分析。

3.1 完全原因（原因力91%～100%）

3.1.1 評定參考要素

患者因病就醫(yī)，經診治后出現不良后果，不良后果完全是由醫(yī)療過錯行為引起，與患者自身所患疾病之間無因果關系。具體評定參考要素：

（1）醫(yī)療過錯明確，是損害后果發(fā)生的直接原因或者根本原因；

（2）目前損害后果不屬于疾病或損傷的自然轉歸，與患者原有疾病或損傷的嚴重程度無關；

（3）醫(yī)療過錯可以完全獨立解釋損害后果的發(fā)生機理；

（4）如果沒有醫(yī)療過錯行為，此后果不可能發(fā)生。

3.1.2 案例及分析

孫某，男，30歲，因“不慎摔傷雙上肢2 h”入院。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺功能未見明顯異常，雙手及雙上肢前臂多處挫裂創(chuàng)，部分深達骨質，創(chuàng)腔中可見肌肉、肌腱挫碎。在左側頸深叢神經阻滯麻醉下行左側清創(chuàng)縫合術后，繼續(xù)行右側頸深叢神經阻滯時，孫某突然出現呼吸暫停，經搶救后逐漸恢復呼吸，但遺留缺血缺氧性腦病。傷者目前為植物狀態(tài)。

本案中，醫(yī)方違反不能同時進行雙側頸深叢神經阻滯的規(guī)定，相繼對孫某進行左、右側頸深叢神經阻滯，造成雙側膈神經和喉返神經等支配呼吸肌的神經被阻滯。傷者自身的雙上肢損傷以及身體狀況等均不支持其出現大腦缺血缺氧性腦病的發(fā)生。本案中，該醫(yī)療過錯行為通過麻痹呼吸肌造成大腦缺血缺氧性腦病，極大可能造成傷者出現植物狀態(tài)。因此，雙側頸深叢神經相繼被阻滯的過錯行為是傷者目前植物狀態(tài)的完全原因，其原因力為91%～100%。

3.2 主要原因（原因力61%～90%）

3.2.1 評定參考要素

患者因病就醫(yī)，經診治后出現不良后果主要是由醫(yī)療過錯行為所引起，而與患者自身所患疾病之間亦存在著一定的因果關系。具體評定參考要素：

（1）醫(yī)療過錯比較明確，是損害后果發(fā)生的基本條件，或與損害后果的發(fā)生高度相關；

（2）患者自身疾病或者損傷等因素在損害后果的發(fā)生中起次要作用或輕微作用；

（3）如果沒有醫(yī)療過錯行為，此后果不可能發(fā)生；

（4）患者自身疾病或者損傷等因素不可能獨立導致目前的損害后果。

3.2.2 案例及分析

梁某，女，41歲，因“停經39+2周，規(guī)律腹痛1h”入住某三級甲等醫(yī)院。3年前順產一男嬰。入院查體：血壓 16.0/10.7 kPa（120/80 mmHg），宮高 38 cm，腹圍110 cm，未捫及宮縮，頭先露，胎方位為左枕前，半入盆，胎心146次/min，胎心位于臍左下方，胎兒估計質量4 000 g。入院后完善相關檢查，無明顯異常，予以前列腺素E2促進宮頸成熟，產程進展順利。次日19：28，胎心148次/min，胎兒的各項指標均基本正常。在前列腺素E2沒有取出的情況下，19：30又予以縮宮素2.5u，19：39停用縮宮素，19：40娩出。娩出新生兒評分0分，無哭聲，無肌張力，無心率，給予搶救后血氧飽和度一直處于50%左右的低水平狀態(tài)，考慮為缺血缺氧性腦病。胎兒經搶救無效死亡。在會陰傷口縫合過程中，產婦突然神志喪失，呼之不應，心率56次/min，血壓測不出，立即給予搶救。經搶救無效死亡。死亡原因：梁某為子宮破裂致失血性休克死亡，嬰兒為宮內窘迫窒息死亡。

本案中，醫(yī)院沒有嚴格遵照前列腺素E2的使用方法及縮宮素的使用規(guī)范，存在明顯醫(yī)療過錯行為。其可引起持續(xù)性宮縮，使胎兒宮內窒息，還可能在子宮收縮擠壓胎兒的過程中，因受力不均而出現子宮破裂。另外分娩過程中，由于人體體質的差異性、對藥物反應的敏感性差異以及病情的復雜性，往往會出現一些難以預料的情況。這些自身因素也可能在子宮過強收縮中發(fā)揮一定的作用。醫(yī)院不規(guī)范使用前列腺素E2和縮宮素的過錯行為系產婦子宮破裂、胎兒宮內窒息死亡的條件要件，過錯行為通過增強子宮收縮極大地增加了損害后果發(fā)生的概率，存在高度相關性。因此，該過錯行為是產婦子宮破裂和胎兒宮內窒息的主要原因，其原因力為61%～90%。

3.3 同等原因（原因力41%～60%）

3.3.1 評定參考要素

患者因病就醫(yī)，經診治后出現不良后果，不良后果的出現系患者自身所患疾病與醫(yī)療過錯行為共同造成，兩者兼而有之，獨立存在則一般不會造成該后果。具體評定參考要素：

（1）醫(yī)療過錯與患者自身疾病、損傷和（或）其他因素，二者在損害后果的發(fā)生中存在競爭關系；

（2）二者在損害后果的發(fā)生中相互作用、難分主次；

（3）二者在損害后果發(fā)生中作用基本相當；

（4）如果二者缺一，患者損害后果一般不會發(fā)生。

3.3.2 案例及分析

李某，男，1歲，因“陣發(fā)性哭鬧伴嘔吐3h”于08：30入住某三級甲等醫(yī)院。患兒3h前無明顯誘因出現陣發(fā)性哭鬧，較劇烈，伴嘔吐1次，為胃內容物，呈非噴射性，量不多，無膽汁及血液，無發(fā)熱、腹脹、血便、腹瀉，哭鬧漸加重。查體：體溫36.5℃，脈搏120次/min，呼吸28次/min，神志清楚，時有哭鬧。腹略脹，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾未及，叩呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音8次/min。B超檢查示部分腸管腸壁略增厚，部分腸蠕動欠佳，腹腔積液。初步診斷為“哭鬧待查，不全性腸梗阻？急性腸胃炎？”血常規(guī)檢查示白細胞22.1×109/L（正常參考值11×109/L～12×109/L），血紅蛋白99g/L（正常參考值110～120g/L）。11：00，X線檢查示腹部部分腸管積氣、擴張，隱約可見花瓣狀脹氣腸袢。00：23護理記錄示：患兒入睡，面色、口唇蒼白，無發(fā)紺，繼續(xù)鼻導管吸氧?；純阂归g一般情況可，嘔吐2次，量少，體溫波動在37℃～38℃，有陣發(fā)性哭鬧，心電監(jiān)護儀顯示生命體征尚平穩(wěn)。次日07：10，患兒突然出現心率、血氧下降，雙眼凝視，口唇發(fā)紺，無呼吸，心搏驟停，經搶救無效于09：30死亡。尸體檢驗見：腦水腫；片狀肺出血；小腸嵌頓、扭轉、出血、壞死，長127 cm；多器官貧血。綜合分析認為，李某系小腸嵌頓、扭轉、梗阻及出血壞死導致死亡。

本案經臨床查體和輔助檢查證實患兒存在絞窄性腸梗阻。絞窄性腸梗阻應及時手術治療解除梗阻，去除病因。但醫(yī)院沒有盡到高度注意義務，違反絞窄性腸梗阻的治療原則，沒有及時給予手術治療，去除病因。醫(yī)院的延誤治療，導致小腸廣泛壞死造成患兒死亡。所以醫(yī)生的過錯行為與患兒的死亡存在因果關系。絞窄性腸梗阻造成腸道缺血壞死，引發(fā)全身性的功能紊亂，也可導致死亡，但及時治療預后良好。本案中，延誤診治和患兒自身的絞窄性腸梗阻同為患兒死亡的條件要件，兩者均參與其死亡過程，相輔相成，難分主次，在增加其死亡概率上存在同等相當關系。因此，醫(yī)生違反絞窄性腸梗阻治療原則的過錯行為與患兒的死亡存在因果關系，其原因力為41%～60%。

3.4 次要原因（原因力21%～40%）

3.4.1 評定參考要素

患者因病或因傷就醫(yī)，經診治后出現不良后果，不良后果的出現主要是由于患者自身原有因素所致，醫(yī)療過錯行為則是在其自身原有因素的基礎上，致使其癥狀顯現并加重，即自身因素是出現不良后果的主要原因，醫(yī)療過錯行為是不良后果出現的次要原因。具體評定參考要素：

（1）患者自身疾病是引起損害后果主要的或者基本條件；

（2）醫(yī)療過錯因素對損害后果的發(fā)生起次要作用；

（3）如果沒有醫(yī)療過錯因素，損害后果發(fā)生的可能性會顯著降低或損害程度會明顯減輕；

（4）醫(yī)療過錯在一定程度上也可以導致目前的損害后果，可能性低一些。

3.4.2 案例及分析

孫某，男，56歲，因“高燒38.9℃”于某年11月21日到縣醫(yī)院就診。給予“林可霉素+地塞米松+利巴韋林”每日肌肉注射治療，病情無明顯好轉，高燒以夜間明顯，體溫最高達40℃，連續(xù)用藥至11月24日。11月25日患者高燒不退，并出現胸悶氣短、咯血現象。門診給予“頭孢噻肟納+二羥丙茶堿+利巴韋林等”輸液治療。11月27日下午患者輸完液后感覺胸悶氣短、咯血現象加重，遂轉入省級醫(yī)院。胸部CT檢查示肺部嚴重感染。結合其他臨床輔助檢查診斷為：重癥肺炎；重癥流感（新型甲型H1N1型流感病毒），Ⅱ型呼吸衰竭；心力衰竭，心肌缺血。給予抗菌、抗病毒、解痙平喘、化痰等治療。治療無效，于11月29日死亡。經尸體解剖，孫某的死亡原因為：重癥肺炎（新型甲型H1N1型感染病毒合并細菌感染）致呼吸循環(huán)衰竭死亡。

本案中，重癥肺炎（新型甲型H1N1型病毒合并細菌感染）發(fā)病急，進展快，在有基礎疾病和合并癥的情況下，該病的死亡率較高。孫某為老年男性，既往存在高血壓病、重度脂肪肝等基礎疾病，患病后并發(fā)多器官功能衰竭。所以孫某自身疾病為其死亡的主要原因。孫某在縣醫(yī)院治療一共8 d，縣醫(yī)院在孫某治療后疾病沒有減輕反而加重的情況下，仍然不履行收入院或轉院治療的義務，也沒有及時完善相關檢查，進一步明確診斷以調整治療方案，因此存在一定的醫(yī)療過錯。本案中，孫某自身疾病是其死亡的主要原因。縣醫(yī)院存在對孫某查體不仔細、不全面，在診斷與治療上存在嚴重延誤，沒有及時、有效地遏制疾病進展的錯誤行為是孫某死亡的條件要件之一，其過錯行為在一定程度上增加了孫某死亡的可能性，存在一定的相當關系，其原因力為21%～40%。

3.5 輕微原因（原因力1%～20%）

3.5.1 評定參考要素

患者因病就醫(yī)，經診治后出現不良后果。不良后果的出現主要是由于患者自身所患疾病所致。醫(yī)療過錯行為是在原有疾病的基礎上致使其癥狀加重。疾病是內因，是出現不良后果的直接原因，醫(yī)療過錯行為是外因，為不良后果出現的促進因素。具體評定參考要素：

（1）患者病情及其程度比較明確且嚴重，與目前后果的發(fā)生具有高度關聯性；

（2）醫(yī)療過錯因素對目前后果的發(fā)生起誘發(fā)作用；

（3）醫(yī)療過錯因素對患者原有疾病的病情有一定促進加重作用；

（4）即使沒有醫(yī)療過錯因素，患者目前后果仍很有可能發(fā)生。

3.5.2 案例及分析

程某，男，26歲，因“車禍外傷致右股骨骨折”于某日15：30入住某三級甲等醫(yī)院。查體：脈搏95次/min，呼吸22次/min，血壓11.5/7.6 kPa（86/57 mmHg），神清語利，心肺未見明顯異常；右大腿軟組織青紫腫脹明顯，伴畸形。X線檢查示：右股骨粉碎性骨折伴錯位，軟組織腫脹明顯。診斷為創(chuàng)傷性休克，擠壓綜合征，右股骨粉碎性骨折，左大腿軟組織挫傷。給予右股骨結節(jié)牽引、補液等對癥治療。入院后神志清楚，精神差，16：00嘔吐1次，并訴呼吸稍困難。17：30，脈搏100次/min，呼吸28次/min，血壓12.0/7.3 kPa（90/55 mmHg）。18：00，患者神志不清，呼吸淺慢，面色蒼白，脈搏120次/min，呼吸12次/min，血壓11.1/7.2kPa（83/54mmHg）。經搶救無效死亡。尸體檢驗其死亡原因為：程某系交通事故外傷致右股骨粉碎性骨折、創(chuàng)傷性休克并發(fā)肺脂肪栓塞，心肺功能障礙死亡。

本案中，患者遭遇車禍致右股骨粉碎性骨折、創(chuàng)傷性休克，左大腿軟組織挫傷伴擠壓綜合征。入院后給予右股骨結節(jié)牽引、補液等治療。入院后患者一直處于低血壓狀態(tài)，給予補液后未見好轉，但是醫(yī)院沒有給予足夠的重視，沒有分析低血壓產生的原因，并及時調整治療方案，因此存在一定的醫(yī)療過錯。脂肪栓塞綜合征是嚴重創(chuàng)傷骨折患者的一種較為常見的并發(fā)癥。臨床表現為成人呼吸窘迫綜合征及消耗性凝血功能障礙，具有發(fā)病急、進展快、死亡率高的特點。本案中，患者車禍外傷致創(chuàng)傷性休克、右股骨粉碎性骨折并發(fā)的肺脂肪栓塞是其死亡的根本原因。醫(yī)院沒有盡到高度注意義務的醫(yī)療過錯行為是其死亡的條件要件之一，其過錯行為對其傷情的進展有一定促進加重作用，為輕微的相當關系，其原因力為1%～20%。

3.6 沒有因果關系（原因力0）

3.6.1 評定參考要素

患者因病就醫(yī)，經診治后出現不良后果。不良后果的出現完全是由于患者自身所患疾病所致，有的是疾病治療過程中出現的難以避免的、不可避免的并發(fā)癥；有的是因個體差異而出現的，還有的為時間上的偶合現象。不良后果的出現與醫(yī)療行為之間無因果關系。具體評定參考要素：

（1）患者目前后果與其自身疾病有直接因果關系；

（2）無醫(yī)學證據證明醫(yī)療過錯行為與患者目前后果之間存在因果關系；

（3）即使沒有醫(yī)療過錯行為，患者目前后果仍會發(fā)生。

3.6.2 案例及分析

某剖宮產新生兒，男，體質量3 kg，外觀無畸形，哭聲響亮，呼吸音清，心音有力，四肢活動自如。2 d后15：00肌注卡介苗，17：00家屬發(fā)現新生兒面色蒼白無反應，急轉新生兒科搶救。查體：患兒全身皮膚蒼白青紫，呈斑片狀，皮膚溫度低，刺激無反應，無呼吸、心臟搏動，頸動脈搏動消失，血壓測不到，雙側瞳孔散大到邊緣，對光反射消失。予以紅外線搶救臺保暖，吸氧、吸痰，吸出少量黏液及泡沫，予以胸外心臟按壓、氣管插管復蘇囊輔助呼吸等搶救措施。家屬訴2h前患兒有疫苗接種史，接種一段時間后出現嗜睡、拒乳癥狀，家長未重視，后出現反應差，不哭少動，繼而刺激患兒無任何反應。予以搶救2 h無效臨床死亡。尸體檢驗及組織病理學檢查見左肩卡介苗注射部位皮膚皮下出血，未見炎癥反應。結合生前疫苗接種記錄，上述皮膚病理改變分析為疫苗注射后局部自身反應。未檢見過敏的病理表現，不支持過敏性休克死亡。組織病理學檢驗及特殊染色見心肌細胞、肝細胞、近曲小管上皮細胞脂肪沉積，以肝細胞明顯；局部肺泡內見羊水成分，肺泡壁毛細血管內白細胞增多，肺淤血，肺水腫；腦水腫。該新生兒符合脂肪代謝障礙類疾病引發(fā)猝死。

本案中，醫(yī)方根據國家規(guī)定對新生兒進行卡介苗接種符合診療常規(guī)，沒有過錯。通過病理學檢查發(fā)現該患兒存在脂肪代謝障礙并造成心肌細胞、肝細胞、近曲小管上皮細胞脂肪沉積，以肝細胞明顯，嚴重影響相應器官的功能狀態(tài)，并可以導致猝死。因此，該新生兒的死亡系自身脂肪代謝障礙導致多器官病變所致，醫(yī)生接種卡介苗的行為與該新生兒的死亡后果之間沒有因果關系，其原因力為0。

筆者嘗試將相當因果關系理論應用于醫(yī)療損害鑒定，并細化操作規(guī)則，以期為規(guī)范醫(yī)療損害鑒定提供可行的方案。同時，希望學者們繼續(xù)深入研究相當因果關系在醫(yī)療損害鑒定中的應用，豐富其研究成果，提高實踐應用水平。