王曉煒，汪月梅，馮 永，蔣 超，萬(wàn)一元

血栓形成是導(dǎo)致惡性腫瘤患者死亡的主要原因之一，研究顯示，惡性腫瘤患者的血液容易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，血栓形成與腫瘤本身有著密切的相關(guān)性，靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的惡性腫瘤患者的病死率非常高［1］。另外，抗腫瘤治療（如化療、放療）也可以使血液的高凝狀態(tài)更加顯著［2］，此外，惡性腫瘤通過(guò)抗凝治療可明顯降低患者的VTE發(fā)生率，同時(shí)經(jīng)過(guò)抗凝治療后可提高腫瘤患者生存時(shí)間。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）能夠?qū)θ痰饺芙獾娜^(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，通過(guò)對(duì)腫瘤患者進(jìn)行TEG檢測(cè)對(duì)凝血狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，從而能了解患者的凝血狀態(tài)。TEG結(jié)合常規(guī)凝血參數(shù)、下肢深靜脈血管超聲多普勒檢查，可以作為對(duì)凝血狀態(tài)、深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，以及是否需要抗凝治療進(jìn)而降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法之一［3］。

在臨床實(shí)踐中，低分子肝素（LMWH）相比于普通肝素有著諸多優(yōu)點(diǎn)，如皮下注射吸收效果好、更好的抗凝效果、較少影響血小板功能、體內(nèi)半衰期較長(zhǎng)、其他不良反應(yīng)少，因此被廣泛應(yīng)用于臨床。該文著重探討應(yīng)用低分子肝素治療TEG提示血凝功能增強(qiáng)腫瘤患者及其治療后血栓彈力圖水平變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年3月—2018年1月筆者所在醫(yī)院腫瘤科住院惡性腫瘤患者36例，男21例，女15例，年齡36～77歲。每例患者同時(shí)行血栓彈力圖檢測(cè)及血常規(guī)檢查（清晨空腹抽血），并且患者目前無(wú)深靜脈血栓栓塞。

1.2方 法

1.2.1 血液標(biāo)本采集以及檢測(cè) 空腹?fàn)顟B(tài)下，根據(jù)檢測(cè)要求抽取患者外周靜脈血留取標(biāo)本，血栓彈力圖儀TEG5000血凝儀器檢測(cè)，采用活化凝血檢測(cè)試劑盒（凝固法），血常規(guī)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，采集后應(yīng)用血栓彈力圖儀將各項(xiàng)參數(shù)數(shù)據(jù)記錄下來(lái)，各參數(shù)取值為：凝血因子反應(yīng)時(shí)間R值：5～10 min；纖維蛋白原反應(yīng)時(shí)間 K 值：1．0～3．0 min；Angle （deg）53．0～72．0 deg；血小板功能 MA 值：50．0～70．0 mm。

1.2.2 治療方法 對(duì)TEG提示血凝功能增強(qiáng)的患者每日行LMWH（皮下注射）1支治療，治療5～10 d復(fù)查TEG及血常規(guī)。并隨訪3個(gè)月了解是否有血栓形成。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，每組數(shù)據(jù)檢測(cè)結(jié)果表示為（±s），各對(duì)應(yīng)組治療前后數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

對(duì)TEG提示血凝功能增強(qiáng)的患者行低分子肝素治療后，復(fù)查血栓彈力圖結(jié)果，顯示Angle（deg）、血小板功能 MA 值顯著下降（P＜0．01）；而凝血因子反應(yīng)時(shí)間R值、纖維蛋白原反應(yīng)時(shí)間K值也隨著治療水平上升（P＜0．01），但并不低于或高于正常參考值；而PLT檢查結(jié)果并不因?yàn)榈头肿痈嗡氐目鼓委?，而出現(xiàn)表達(dá)水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的上升或下降（P＞0．05），同時(shí)患者皮下低分子肝素治療，無(wú)明顯不適反應(yīng)。隨訪3個(gè)月，結(jié)合患者臨床癥狀，無(wú)患者出現(xiàn)VTE。

表1 LMWH治療前后TEG各項(xiàng)指標(biāo)及血小板的變化±s）

表1 LMWH治療前后TEG各項(xiàng)指標(biāo)及血小板的變化±s）

檢測(cè)項(xiàng)目 治療前 治療后 P值凝血因子反應(yīng)時(shí)間 R 值 4．91±0．95 5．35±0．85 0．028纖維蛋白原反應(yīng)時(shí)間 K 值 1．23±0．37 1．49±0．49 0．000 Angle（deg） 72．15±5．25 69．47±5．54 0．002血小板功能 MA 值 64．62±6．72 60．18±6．62 0．000 PLT 199．83±56．05 198．43±32．93 0．854

3 討論

血栓形成是惡性腫瘤常見(jiàn)并發(fā)癥之一，晚期癌癥患者靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較正常人增加6倍，惡性腫瘤可通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致血栓形成，同時(shí)血栓形成又促進(jìn)惡性腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，二者互相促進(jìn)，進(jìn)而嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量以及預(yù)后［4］。

研究指出，與應(yīng)用傳統(tǒng)的凝血相關(guān)指標(biāo)觀察惡性腫瘤患者凝血狀態(tài)相比較，應(yīng)用TEG檢測(cè)則更加敏感［5］。TEG是反映血液凝固動(dòng)態(tài)變化的指標(biāo)，在監(jiān)測(cè)凝血功能方面，采用TEG試驗(yàn)具有較高的臨床價(jià)值，已廣泛應(yīng)用于臨床，在監(jiān)測(cè)凝血和纖溶失衡上的臨床價(jià)值最為明顯［6，7］。

TEG試驗(yàn)主要用于出血凝血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，各種治療的療效判斷，包括使用低分子肝素抗栓治療的療效判斷、術(shù)后血栓發(fā)生的評(píng)估、高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者的體檢等。其中反映凝血因子水平和活性的參數(shù)是凝血反應(yīng)時(shí)間（R值）相當(dāng)于凝血活酶生成時(shí)間（內(nèi)源性凝血過(guò)程的第Ⅰ期），當(dāng)血液提示高凝狀態(tài)時(shí)R時(shí)間縮短。其中反映纖維蛋白原水平的參數(shù)是凝血形成時(shí)間（K值）和凝固角（angle角）。K值相當(dāng)于凝血酶生成時(shí)間，表示凝血塊的形成速度。凝固角代表凝血酶形成的速度，α角越大，則纖維蛋白形成越快，其反映凝血速度的快慢較R值和K值更精確、敏感。反映血小板功能的參數(shù)是血栓最大幅度（MA值）與血小板及纖維蛋白原有關(guān)，血小板的影響約占80%。在惡性腫瘤患者存在高凝狀態(tài)，因此TEG的R值及K值明顯減少，而MA值及凝固角值增大。

LMWH具有快速持續(xù)的抗血栓形成作用。腫瘤患者術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用LMWH可預(yù)防深靜脈血栓的形成［8，9］。 該研究結(jié)果顯示（表 1），血栓彈力圖異常的腫瘤患者，經(jīng)過(guò)低分子肝素治療的患者的Angle（deg）、血小板功能 MA值明顯降低，治療前后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．01），其異常增高者治療后下降明顯；患者的凝血因子反應(yīng)時(shí)間R值、纖維蛋白原反應(yīng)時(shí)間K值也隨著治療水平上升，治療前后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．01），其異常下降者治療后恢復(fù)明顯；經(jīng)過(guò)治療后患者血小板相互比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．01）。表明LMWH治療TEG提示血凝功能增強(qiáng)的腫瘤患者，可改善患者血液高凝狀態(tài)，降低異常增高Angle（deg）、血小板功能MA值及異?？s短的凝血因子反應(yīng)時(shí)間R值、纖維蛋白原反應(yīng)時(shí)間K值。使用LMWH避免普通肝素導(dǎo)致的凝血功能異常，避免了治療后出現(xiàn)PLT減低進(jìn)而導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)。

研究顯示，LMWH具有抑制血管生成、抑制凝血酶的釋放、干擾腫瘤細(xì)胞黏附、抑制腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)以及免疫調(diào)節(jié)和誘導(dǎo)凋亡等直接的抗腫瘤作用，因此對(duì)于晚期惡性腫瘤患者，使用LMWH具有可提高生存質(zhì)量及生存時(shí)間［10］。該研究中，經(jīng)過(guò)LMWH治療的血凝異常的腫瘤患者，隨訪3個(gè)月內(nèi)無(wú)腫瘤患者出現(xiàn)VTE。根據(jù)本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，由于腫瘤患者的高凝狀態(tài)的普遍性，臨床上應(yīng)定期檢測(cè)TEG的指標(biāo)，LMWH可常規(guī)使用于預(yù)防治療TEG提示的凝血功能異常的腫瘤患者中，可改善腫瘤患者血液中存在的高凝狀態(tài)以及預(yù)防腫瘤患者易于出現(xiàn)的VTE。