李廣田，李冬梅，邢延飛，陳 曦

腦動脈瘤是引發(fā)蛛網膜下腔出血的主要原因之一，嚴重威脅患者的身體健康。近年來，經數(shù)字減影血管造影（DSA）顱內動脈瘤介入栓塞術已成為治療顱內動脈瘤的主要方法［1］，目前，腦動脈瘤栓塞術以全身麻醉為主要麻醉方式，但為了更好地避免患者顱內壓驟升而引發(fā)動脈瘤破裂，需要在圍術期保持患者血流動力學的穩(wěn)定，將破裂出血病死率降到最低［2］，同時要求患者早期蘇醒，以利于早期對手術效果進行評估。腦電意識深度監(jiān)測儀Narcotrend已被證實是有效反映麻醉深度的指標之一，能夠更精確地指導麻醉用藥［3］。該研究旨在探討Narcotrend監(jiān)測系統(tǒng)指導下靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼在全麻動脈瘤介入手術中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇80例2017年7月—2019年7月在筆者所在醫(yī)院行腦動脈瘤栓塞術的腦動脈瘤患者。男51例，女29例；年齡30～60歲。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：意識障礙，智力或聽力障礙，精神疾病史，冠心病、嚴重高血壓病史及肝腎功能異常，異常氣道，長期使用鎮(zhèn)靜和阿片類藥物者；術中因手術原因導致患者病情惡化者。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組：Narcotrend監(jiān)測下靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼組39例（A組）；常規(guī)監(jiān)測下靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼組41例 （B組）。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或其家屬均知情同意。

1.2 麻醉方法Narcotrend是由德國漢諾威醫(yī)科大學研究組開發(fā)的新型腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)。其通過普通心電電極在腦部任意位置采集分析即時的腦電信號，將腦電信號分為A（清醒）到F（深程度麻醉）6個級別，每個級別都對應一段從100（清醒）到0（腦電靜止）的無量綱NI值。通過NI值指導個體麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥的用量調節(jié)，讓麻醉/意識深度監(jiān)測更加經濟、簡單、精確、安全。

所有患者均未術前用藥，均采用全憑靜脈麻醉法，所有手術均由同一組醫(yī)師進行麻醉及手術?；颊呷胧液笪?，建立外周靜脈輸液通道，常規(guī)監(jiān)測HR、BP、ECG、SpO2， 橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓，麻醉前靜脈注射咪達唑侖2 mg，鹽酸戊乙奎醚0．3 mg。A組額頭連接3個Narcotrend電極片，讀取檢測值NI（Narcotrend index）。 麻醉誘導：A 組在 Narcotrend導向下用TCI輸注泵輸注丙泊酚，丙泊酚血漿靶初始濃度設定為 2．0 μg/ml， 每隔 1 min調高靶濃度0．5 μg/ml，直至意識消失（呼喊無應答，睫毛反射消失），NI進入 D2（NI＜46）后，靜脈注射順式阿曲庫銨 0．15 mg/kg，舒芬太尼 0．4 μg/kg、待肌松滿意后可視喉鏡下氣管插管；B組患者常規(guī)誘導麻醉，根據(jù)臨床經驗和指征依次TCI輸注泵輸注丙泊酚，靜脈注射舒芬太尼 0．4 μg/kg、順式阿曲庫銨 0．15 mg/kg，待肌松滿意后可視喉鏡下氣管插管。麻醉維持方式：術中兩組患者間斷靜脈注射順阿曲庫銨；兩組患者均給予丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼 0．1～0．3 μg/kg·min全靜脈麻醉維持，術中A組患者依據(jù)Naxcotrend監(jiān)測值調整藥物輸注速度和麻醉深度，將NI維持在D2-E0。B組麻醉醫(yī)師憑借臨床經驗和患者的心率、血壓等臨床體征變化調節(jié)麻醉深度。術中平均動脈壓（MAP）高于基礎值30%時使用烏拉地爾處理，低于基礎值30%時使用麻黃堿進行處理。手術結束前30 min順式阿曲庫銨停止給藥。手術結束前10 min丙泊酚靶濃度逐步降低，A組患者調整使NI值升至D0-C1級。所有患者麻醉維持至拔出動脈鞘管后停藥。

1.3 觀察指標記錄兩組的麻醉時間、丙泊酚總用量、蘇醒時間（麻醉藥停用至呼之睜眼的時間）、拔除氣管導管時間（麻醉藥停用至拔除氣管導管的時間）、術中高于或低于基礎平均動脈血壓（MAP）30%病例數(shù)、麻醉恢復期多語躁動，低氧血癥等發(fā)生情況，所有患者分別于術后24 h進行回訪，記錄術中知曉、惡心、嘔吐等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 19．0進行分析，計量資料以±s）表示。計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，組間比較采用單因素方差分析，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況兩組患者年齡、性別、身高、體重、ASA分級及麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0．05）。 見表 1。

2.2 術中丙泊酚用量，MAP情況，復蘇及拔管時間情況兩組患者丙泊酚用量比較，A組丙泊酚用量明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；與 B 組比較，A組蘇醒時間及拔除氣管導管時間均顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；術中 A 組低血壓發(fā)生率低于 B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。 見表2。

2.3 復蘇期低氧血癥、躁動情況，術后術中知曉和惡心嘔吐情況復蘇期A組患者低氧血癥發(fā)生率低于 B 組（P＜0．05），麻醉恢復期多語、躁動的發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0．05）；24 h術后回訪患者惡心嘔吐、術中知曉的發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。 見表 3。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組術中丙泊酚用量，復蘇、拔管時間和MAP情況比較

表3 兩組復蘇期低氧血癥、躁動情況，術后術中知曉和惡心嘔吐情況比較（例）

3 討論

以往手術中麻醉醫(yī)師主要通過患者血流動力學變化和臨床經驗來判斷麻醉深度，但僅憑血壓、心率來判斷麻醉深度，特異性不強，影響因素多，難以準確評估患者麻醉的狀態(tài)，容易導致麻醉藥用量的不精確。研究表明NI值與丙泊酚的血漿效應室濃度有良好的相關性，與BIS比較，Narcotrend具有監(jiān)測數(shù)據(jù)抗干擾能力、快而準和費用較低等優(yōu)勢［4，5］,已經廣泛應用于外科手術，但少有Narcotrend監(jiān)測應用于腦動脈栓塞介入術的報道。

腦動脈瘤栓塞術具有創(chuàng)傷小、手術時間短、并發(fā)癥少、恢復快等特點，近幾年已經成為腦動脈瘤患者治療的主要手段，在我國約有80%以上腦動脈瘤患者接受腦動脈瘤栓塞術［6］。為了手術的順利進行和患者的安全，一般選擇插管全身麻醉。麻醉誘導必須保持平穩(wěn)，術中保持充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、絕對制動以及穩(wěn)定的血流動力學，以避免動脈瘤破裂、腦血管痙攣和顱內壓增高，同時要求術后蘇醒迅速，盡早恢復各種反射，以利于觀察手術效果［7-9］。由此可見，腦動脈瘤栓塞術中對麻醉深度的把控和血流動力學的穩(wěn)定要求更高。該研究目的在于評價Narcotrend監(jiān)測系統(tǒng)用于全身麻醉下腦血管動脈瘤介入術的價值，研究結果顯示：與傳統(tǒng)監(jiān)測組比較，Narcotrend監(jiān)測組丙泊酚總用量明顯減少；低氧血癥和低血壓發(fā)生率降低；停藥后蘇醒時間及拔管時間均顯著縮短。

綜上所述，Narcotrend監(jiān)測系統(tǒng)應用于腦動脈瘤介入手術能提高麻醉安全性，能精確評估麻醉深度指導合理用藥，對提高麻醉質量有很好的指導意義。