王慧敏

（杭州市拱墅區(qū)拱宸橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科 浙江 杭州 310015）

慢性病是臨床上的常見病、多發(fā)病，包括多種疾病類型，比如高血壓、糖尿病以及冠心病等，具有病程長、并發(fā)癥多、遷延不愈的特點，不僅危害患者健康，還降低了患者的生活質(zhì)量[1]。當(dāng)前在治療慢性病時，藥物是首選的一種方法，但是因為大部分患者年齡較大，其缺乏疾病知識，依從性不高，不按照醫(yī)囑要求服藥，無法獲得滿意效果[2]。因此，本文對隨訪工作在社區(qū)重點慢性病管理中的臨床運用價值進(jìn)行了探討，如下報道。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選擇社區(qū)醫(yī)院2016 年10 月—2019 年12 月期間收治的慢性病患者340例為研究對象，年齡55～80歲，平均（66.5±10.7）歲，其中150 例為女性、190 例為男性，疾病類型：105 例為糖尿病、235 例為高血壓。

1.2 方法

1.2.1 分級隨訪 根據(jù)高血壓患者的全年血壓控制情況，對其進(jìn)行分級管理，其中三級管理為每個月進(jìn)行1 次隨訪；二級管理為每2 個月進(jìn)行1 次隨訪；一級管理則為每3 個月進(jìn)行1 次隨訪。對于糖尿病患者，則運用強(qiáng)化管理和常規(guī)管理，其中前者每個月進(jìn)行1 次隨訪，主要針對有并發(fā)癥和血糖控制較差的患者；而后者則每3 個月進(jìn)行1 次隨訪，并且針對無并發(fā)癥、血糖控制達(dá)標(biāo)的患者。

1.2.2 隨訪方式 通常情況下，隨訪方式可以分為四種，分別是電話隨訪、上門家庭隨訪、蹲點隨訪以及門診隨訪，其中電話隨訪主要針對無法前往蹲點參與隨訪或定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)師通過打電話的形式，對患者情況進(jìn)行詢問，并且告知其定期就診；上門家庭隨訪則針對行動不便的患者；蹲點隨訪主要指社區(qū)責(zé)任醫(yī)師每月到社區(qū)居委會指定或提供的固定服務(wù)點、場所給予患者隨訪服務(wù)；而門診隨訪則指的是就診期間，對患者的病情進(jìn)行了解，并且給予健康指導(dǎo)和干預(yù)。

1.2.3 隨訪內(nèi)容 對于不同疾病類型的患者，其隨訪內(nèi)容也存在著一定的區(qū)別，具體如下：①糖尿病患者。包括生活方式的改變、糖化血紅蛋白（HbAlc）、餐后2h 血糖（2hPBG）、空腹血糖（FBG）以及血糖控制率等；②高血壓患者。包括生活方式的改變、管理級別、危險度分層以及血壓控制情況等。

1.2.4 隨訪項目 隨訪的具體項目如下：①對近期患者的血糖、血壓控制情況進(jìn)行監(jiān)測、分析，及時對患者的電子健康檔案信息進(jìn)行更新；②對藥物的使用情況和不良反應(yīng)進(jìn)行了解，對藥物治療效果進(jìn)行評價，及時對治療方案進(jìn)行調(diào)整，使患者的治療依從性提高；③將每位患者的暴露危險因素和生活方式作為基本依據(jù)，給予針對性健康行為指導(dǎo)；④定期對患者的遵醫(yī)情況進(jìn)行了解，對不遵醫(yī)囑的原因進(jìn)行分析，并且及時進(jìn)行調(diào)整。

1.2.5 隨訪目標(biāo) 通過對隨訪進(jìn)行規(guī)范化管理，促進(jìn)“三降三升”目標(biāo)的實現(xiàn)，其中三降主要指的是血脂、血糖以及血壓指標(biāo)下降；分級管理級別下降；致殘率、死亡率以及發(fā)病率下降；而三升則指的是提高控制率、治療率以及知曉率；提高患者對醫(yī)囑的依從性；提高健康的生活方式。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察以下指標(biāo)：①生活方式。包括定期遵醫(yī)行為、運動、飲酒以及吸煙等；②血糖指標(biāo)，包括HbAlc、2hPG 以及FBG；③血脂水平。包括高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油以及總膽固醇；④血壓控制情況，其中全年血壓＜140/90mmHg 的時間＜6 個月為不良；全年血壓＜140/90mmHg 的時間為6 ～9個月為尚可；全年血壓＜140/90mmHg 的時間＞9 個月為優(yōu)良[3]；⑤健康行為。包括服藥依從性、低脂飲食、適量運動以及吸煙等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

由SPSS20.0 軟件分析本次研究數(shù)據(jù)，采用t和χ2檢驗計量與計數(shù)資料比較，以P＜0.05 表示有差異。

2.結(jié)果

2.1 糖尿病患者隨訪結(jié)果

2.1.1 隨訪前后生活方式比較 隨訪后的定期遵醫(yī)行為、運動比例高于隨訪前，且飲酒和吸煙比例低于隨訪前（P＜0.05），見表1。

表1 兩組生活方式對比[n（%）]

2.1.2 血糖指標(biāo)變化情況 隨訪后的HbAlc、2hPG 以及FBG水平均低于隨訪前（P＜0.05），見表2。

表2 兩組隨訪前后血糖水平比較（±s）

表2 兩組隨訪前后血糖水平比較（±s）

時間 例數(shù) HbAlc（%） 2hPG（mmol/L） FBG（mmol/L）隨訪前 105 7.26±1.08 8.56±1.02 7.08±1.45隨訪后 105 6.32±0.71 7.13±0.78 5.36±0.88 t 值 9.056 5.873 6.173 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 高血壓患者的隨訪結(jié)果

2.2.1 隨訪前后血脂指標(biāo)變化情況 隨訪后的低密度脂蛋白、三酰甘油以及總膽固醇水平均低于隨訪前，且高密度脂蛋白水平高于隨訪前（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血脂指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

表3 兩組血脂指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

時間 例數(shù) 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 三酰甘油 總膽固醇隨訪前 235 1.71±0.53 2.68±0.77 1.59±0.56 6.23±2.35隨訪后 235 2.11±0.65 2.18±0.54 1.41±0.47 5.12±1.08 t 值 7.497 8.564 9.064 5.865 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2.2 血壓控制情況比較 與隨訪前相比，隨訪后患者的血壓控制優(yōu)良率較高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組隨訪前后血壓控制對比[n（%）]

2.2.3 隨訪前后健康行為改變情況 隨訪后的服藥依從性、適量運動以及低脂飲食均高于隨訪前（P＜0.05），且吸煙所占比例低于隨訪前（P＜0.05），見表5。

表5 兩組健康行為改變情況對比[n（%）]

3.討論

慢性病作為與不良生活方式和行為密切相關(guān)的一種疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓以及心血管疾病等，具有病因復(fù)雜、病程長的特點，不僅會使患者的幸福感和生活質(zhì)量降低，在一定程度上還增加了家庭和社會的負(fù)擔(dān)[4]。有文獻(xiàn)報道，慢性病的發(fā)生與精神因素、缺乏體力活動、膳食不合理、酗酒以及吸煙等因素有關(guān)，而這類疾病當(dāng)前尚無確切預(yù)防措施，只能通過控制危險因素來進(jìn)行預(yù)防[5]。在糖尿病、高血壓患者治療期間，及時采取有效措施控制危險因素，不僅可以控制疾病進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥，還能使患者的生活質(zhì)量提高，使社會和家庭負(fù)擔(dān)減輕[6]。通過對社區(qū)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范性的隨訪管理，并且記錄各項指標(biāo)，在隨訪人員的指導(dǎo)下，可以改善患者的不良習(xí)慣如不合理飲食、吸煙以及飲酒等，使血糖和血脂水平降低，從而確保治療效果[7]。

綜上所述，通過在社區(qū)重點慢性病管理中開展隨訪工作，不僅可以對患者的不良行為方式進(jìn)行糾正，還可以降低患者的血糖和血糖水平，從而改善患者預(yù)后。