陳晏 阮加萍 錢正娟 楊磊 王蘭蘭（通訊作者）

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科 江蘇 南京 210028）

在全麻蘇醒期，嗆咳會(huì)產(chǎn)生高濃度飛沫和氣溶膠，存在職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，在疫情期間必須引起高度重視，減少嗆咳反應(yīng)的發(fā)生可以很好的保護(hù)醫(yī)患，避免疫情的擴(kuò)散，嚴(yán)重的嗆咳同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致劇烈的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，對(duì)患者尤其是有心腦血管疾病的患者危害極大[1]。有研究認(rèn)為術(shù)后持續(xù)輸注小劑量瑞芬太尼可以減少蘇醒期嗆咳的發(fā)生[2，3]，但是有效抑制術(shù)后嗆咳反應(yīng)的瑞芬太尼劑量仍不明確，本研究選擇手術(shù)切口小，切口大小約3cm，疼痛刺激小，手術(shù)時(shí)間短的單純甲狀腺腺葉切除術(shù)，全麻期間只用瑞芬太尼一種鎮(zhèn)痛藥，旨在觀察術(shù)后泵注瑞芬太尼對(duì)全麻術(shù)后拔管期嗆咳的影響。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年10 月至今ASA I ～Ⅱ級(jí)全麻下行甲狀腺手術(shù)患者40 例，年齡18 ～60 歲，體重45 ～80kg；術(shù)前均無心血管疾病，心電圖、肝腎功能及電解質(zhì)在正常范圍，近期未服用阿片類藥物及鎮(zhèn)咳藥且無藥物濫用史，無精神、神經(jīng)病史，無慢性咳嗽，哮喘，困難氣道，慢性阻塞性肺疾病。將研究者隨機(jī)分為兩組，分別為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組20 例，兩組患者年齡、身高、體重、男女比例等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放靜脈，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，待患者平穩(wěn)后記錄術(shù)前基礎(chǔ)血壓和心率，兩組病例誘導(dǎo)方法相同，靜脈注射咪唑安定0.2mg/kg，丙泊酚2mg/kg，瑞芬太尼1ug/kg、順式阿曲庫(kù)銨2mg/kg，經(jīng)口明視插管，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，根據(jù)血壓、心率等調(diào)節(jié)劑量，縫皮時(shí)對(duì)照組停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，實(shí)驗(yàn)組停止泵注丙泊酚，瑞芬太尼以0.2ug/kg/min 持續(xù)泵注至拔管，術(shù)畢喚醒患者，兩組拔管后均給予布托啡諾0.2mg/kg 靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管時(shí)患者是否有嗆咳、拔管后是否有呼吸抑制，基礎(chǔ)血壓（T1）、拔管時(shí)（T2）、拔管后1min（T3）、拔管后5min（T4）的平均血壓（MAP）、心率（HR），切口疼痛評(píng)分（視覺模擬評(píng)分法VAS）。嗆咳反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者并未發(fā)生咳嗽情況，則表示為0 級(jí)咳嗽；患者發(fā)生輕度咳嗽，但只1 次不存在肢體不受控制情況，則表示為1 級(jí)咳嗽；患者發(fā)生中度咳嗽，次數(shù)多于1 次，但持續(xù)時(shí)間在5s 之內(nèi)，有肢體不受控制情況存在，但對(duì)拔管不會(huì)產(chǎn)生影響，則表示為2級(jí)咳嗽；患者咳嗽持續(xù)時(shí)間多于5s，并且存在肢體不受運(yùn)動(dòng)、頭部抬起，或者出現(xiàn)下頜僵硬長(zhǎng)時(shí)間屏氣情況，則表示為3 級(jí)咳嗽，以2 級(jí)咳嗽與3 級(jí)咳嗽表示為嗆咳反應(yīng)。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行評(píng)分：無痛評(píng)為0 分，鎮(zhèn)痛良好評(píng)為l～2 分，鎮(zhèn)痛效果基本滿意評(píng)為3 ～4 分，鎮(zhèn)痛差評(píng)為5 分[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 拔管時(shí)嗆咳發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者拔管時(shí)嗆咳率[n（%）]

2.2 切口疼痛發(fā)生率無明顯差異（P＞O.05），見表2。兩組患者術(shù)后均呼之睜眼，完全清醒，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常，且無呼吸抑制。

表2 兩組患者術(shù)后切口疼痛VAS 評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后切口疼痛VAS 評(píng)分比較（±s）

注：兩組比較，P ＞0.05。

組別 例數(shù) VAS 評(píng)分實(shí)驗(yàn)組 20 1.55±0.14對(duì)照組 20 1.70±1.47

2.3 MAP 及心率：與術(shù)前基礎(chǔ)血壓及心率相比，對(duì)照組拔管時(shí)（T2），拔管后1min（T3）、拔管后5min（T4）明顯增高，與拔管前（T1）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與術(shù)前基礎(chǔ)血壓及心率（T1）相比，實(shí)驗(yàn)組拔管時(shí)（T2）、拔管后1min（T3）、拔管后5min（T4）與拔管前（T1）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3，表4。

表3 兩組圍拔管期MAP 比較（±s）

表3 兩組圍拔管期MAP 比較（±s）

組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4實(shí)驗(yàn)組 20 92.2±2.0 96.5±1.7 94.9±1.5 93.1±1.3對(duì)照組 20 88.6±1.9 111.7±1.3* 105.3±1.0 95.2±1.4

注：實(shí)驗(yàn)組T2、T3、T4 與T1 比較，P＞0.05；對(duì)照組T2、T3、T4 與T1 比較，P＜0.05。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組T1、T2、T3、T4 時(shí)間段比較，P＜0.05。

表4 兩組圍拔管期HR 比較（±s）

表4 兩組圍拔管期HR 比較（±s）

組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4實(shí)驗(yàn)組 20 71.4±2.2 77.6±2.5 75.9±2.0 74.9±1.8對(duì)照組 20 69.5±2.3 90.7±1.5 84.3±1.3 78.1±1.1

注：實(shí)驗(yàn)組T2、T3、T4 與T1 比較，P＞0.05；對(duì)照組T2、T3、T4 與T1 比較，P＜0.05。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組T1、T2、T3、T4 時(shí)間段比較，P＜0.05。。

3.討論

在全麻蘇醒期，嚴(yán)重的嗆咳反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致一系列不良并發(fā)癥，比如高血壓等心腦血管事件，在新型冠狀病毒疫情期間，嗆咳產(chǎn)生大量的氣溶膠會(huì)使醫(yī)務(wù)人員感染。研究表明[6]，腦干中的μ 和κ 受體參與嗆咳反射的調(diào)控，阿片類藥物能通過μ 和κ受體起到中樞性鎮(zhèn)咳作用，阿片類藥物預(yù)防嗆咳的機(jī)制可能為作用于腦干的阿片受體。與其他的阿片類藥物相比較，瑞芬太尼作為一種超短效阿片類藥物，具有其獨(dú)特的藥理學(xué)特性，半衰期短，不經(jīng)肝腎代謝，無蓄積，代謝產(chǎn)物無生物活性，能有效改善患者對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性，預(yù)防嚴(yán)重的嗆咳反應(yīng)，并且維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。Mahoori[7]等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后給予瑞芬太尼0.2ug/kg 單次注射，可以維持較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，但沒有降低嗆咳發(fā)生率，可能因?yàn)槿鸱姨嶙饔脮r(shí)間較短，不能維持調(diào)控嗆咳反射作用所需的血藥濃度。故本實(shí)驗(yàn)選擇術(shù)后給予瑞芬太尼0.2ug/kg/min 恒速泵注，不僅能維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，而且能有效預(yù)防術(shù)后拔管的嗆咳反應(yīng)。以往的研究[8]發(fā)現(xiàn)術(shù)后持續(xù)泵注瑞芬太尼會(huì)出現(xiàn)嗜睡，呼吸抑制，脈氧下降，這可能是同時(shí)使用了其他阿片類的藥物，產(chǎn)生了協(xié)同作用，本實(shí)驗(yàn)選擇時(shí)間短，切口小，創(chuàng)傷小的手術(shù)，術(shù)中只使用瑞芬太尼一種鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后持續(xù)泵注至拔管，患者能完全清醒，配合拔管，且拔管后無嗜睡，無呼吸抑制。綜上所述，在全麻蘇醒期持續(xù)泵注瑞芬太尼是一種比較安全的方法，可對(duì)嗆咳反應(yīng)有效抑制，使患者在麻醉蘇醒期更加安全。但是在其他大手術(shù)，單純運(yùn)用瑞芬太尼不能有效的抑制術(shù)后的疼痛，需加用其他鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后持續(xù)泵注瑞芬太尼的劑量有待進(jìn)一步探索。