高錦財(cái)

（青海省大通縣人民醫(yī)院 青海 西寧 810100）

當(dāng)急診重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者發(fā)生呼吸衰竭或呼吸停止時(shí)，機(jī)械通氣是一種必要的搶救手段[1]。然而，據(jù)相關(guān)研究表明[2]，長時(shí)間的機(jī)械通氣使患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率明顯提高。VAP 是指對(duì)于進(jìn)行過氣管切開（插管）術(shù)的患者，肺部感染發(fā)生于在機(jī)械通氣48h 后或拔管撤機(jī)48h 內(nèi)。VAP 屬于較為嚴(yán)重的醫(yī)院獲得性肺炎，其發(fā)病率較高，臨床診斷困難，使患者的住院時(shí)間延長，導(dǎo)致患者的死亡率增加，給其家庭造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，分析VAP 的相關(guān)危險(xiǎn)因素和致病菌情況對(duì)于有效治療VAP 意義重大。本研究探討急診ICU 老年患者發(fā)生VAP的logistic 分析以及細(xì)菌耐藥情況，現(xiàn)將結(jié)果作如下報(bào)告。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2020 年5 月收治的機(jī)械通氣超過48 小時(shí)的ICU 患者85 例，按其是否發(fā)生VAP，將其分為VAP 組（n=38）和非VAP 組（n=47），其中VAP 組男17 例，女21 例，平均年齡為（73.35±5.21）歲，包括冠心病11 例、慢性阻塞性肺疾病6 例、腦梗死9 例、嚴(yán)重感染8 例、糖尿病2 例、肺癌2 例；非VAP 組男28 例，女19 例，平均年齡為（76.28±5.09）歲，包括冠心病12 例、慢性阻塞性肺疾病7 例、腦梗死6 例、嚴(yán)重感染9 例、糖尿病5 例、肺癌8 例。以上兩組ICU 患者的性別、疾病類型以及年齡等臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 VAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)

胸部CT 或X 線平片可見邊界不清的斑片狀模糊影，且具備以下至少2 個(gè)條件可診斷VAP：（1）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0×109/L或＞4.0×109/L；（2）體溫超過38℃或小于36℃；（3）支氣管中出現(xiàn)膿性分泌物，且從其中可培養(yǎng)出病原菌；（4）排除急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺栓塞、肺水腫以及肺結(jié)核等疾病[3]。

1.3 研究方法

收集所有受試者的病例資料，包括患者的年齡、基礎(chǔ)疾病類型、性別、機(jī)械通氣時(shí)間、是否出現(xiàn)誤吸、是否有意識(shí)障礙、營養(yǎng)狀況、是否進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物治療、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以及細(xì)菌對(duì)藥物敏感性的實(shí)驗(yàn)結(jié)果等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以上所有急診ICU 患者數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，對(duì)計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 VAP 患者的病原菌分布情況

38 例VAP 患者的痰液經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)后共檢測出52 株病原菌，其中革蘭氏陰性菌36 株，占比為69.23%，包括肺炎克雷伯菌(10株)、鮑曼不動(dòng)桿菌（15 株）、銅綠假單胞菌（6 株）、洋蔥霍爾德菌（2 株）、產(chǎn)酸克雷伯菌（2 株）、大腸埃希菌（1 株）；革蘭氏陽性菌14 株，占比為26.92%，包括溶血葡萄球菌（9 株）、金黃色葡萄球菌（3 株）和腸球菌屬（2 株）；真菌2 株，占比為3.85%，包括白假絲酵母菌（1 株）和熱帶假絲酵母菌（1株）。

2.2 主要病原菌的耐藥性分析

對(duì)VAP 的主要病原菌（即鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌以及銅綠假單胞菌）進(jìn)行耐藥性、敏感性分析。結(jié)果表明銅綠假單胞菌的耐藥性最高，其中對(duì)氨芐西林以及頭孢唑啉鈉可產(chǎn)生完全耐藥，然而銅綠假單胞菌對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥性較差；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南以及美羅培南的耐藥性較差；肺炎克雷伯桿菌對(duì)胺培南和美羅培南無耐藥性。

2.3 VAP 危險(xiǎn)因素的logistic 分析

將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的單因素變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 分析，得出機(jī)械通氣時(shí)間、意識(shí)障礙、誤吸以及抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用是VAP 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以上各項(xiàng)數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 VAP 危險(xiǎn)因素的logistic 分析

3.討論

由于急診ICU 的患者病情普遍較重，因此機(jī)械通氣應(yīng)用較多，進(jìn)而導(dǎo)致VAP 的發(fā)病率不斷提高[4-5]。特別是在老年患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，VAP 是其常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，既往文獻(xiàn)曾報(bào)道[6]，VAP 的發(fā)病率為18%～60%，死亡率為20%～43%。在進(jìn)行氣管插管或氣管切開術(shù)后，患者上呼吸道的空氣凈化濾過功能消失，同時(shí)伴有呼吸道屏障功能下降，二者共同導(dǎo)致致病菌易于侵及下呼吸道，進(jìn)而使患者VAP 的發(fā)病率提高。急診ICU 中老年患者較多，由于患者本身器官功能減退、免疫系統(tǒng)功能下降、淋巴細(xì)胞數(shù)量減少以及營養(yǎng)狀況不佳等原因，因此易于發(fā)生VAP[7]。

本研究結(jié)果表明，革蘭氏陰性菌為VAP 的主要病原菌，包括鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌以及銅綠假單胞菌，其中銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林以及頭孢唑啉鈉可產(chǎn)生完全耐藥，肺炎克雷伯桿菌對(duì)胺培南和美羅培南無耐藥性，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢唑啉鈉可產(chǎn)生完全耐藥；機(jī)械通氣時(shí)間、意識(shí)障礙、誤吸以及抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用既是VAP 發(fā)生的危險(xiǎn)因素又是VAP 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；機(jī)械通氣時(shí)間越長，越容易使患者發(fā)生VAP，既往研究表明[8]，機(jī)械通氣時(shí)間每增加24h，發(fā)生VAP的概率提高1.2%～3.1%；抗菌藥物有助于抵抗感染，但多種抗菌聯(lián)合應(yīng)用常導(dǎo)致細(xì)菌變遷、形成耐藥菌株，進(jìn)而出現(xiàn)耐藥性；由于意識(shí)障礙的患者氣道自凈能力喪失，使呼吸道內(nèi)的分泌物不能及時(shí)排除，導(dǎo)致口咽部的病原菌被誤吸，使 VAP 發(fā)生率提高。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員必須進(jìn)行針對(duì)性用藥，盡量避免多種藥物聯(lián)合使用，加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理，防止患者因誤吸或通氣時(shí)間過長導(dǎo)致VAP 的發(fā)生率提高，從而使VAP 的發(fā)生率降低。